Лечение. ДТЗ относят к числу хорошо (хотя и не идеально) излечиваемых заболеваний

ДТЗ относят к числу хорошо (хотя и не идеально) излечиваемых заболеваний. Вне зависимости от выбранного одного из трёх основных методов, в исходе лечения будет ликвидирован тиреотоксикоз, но могут оставаться аномалии в иммунном статусе; дополнительного лечения потребуют ассоциированные иммунопатии. Варианты лечения ДТЗ отражены в таблице 12–4.Диетотерапия не имеет существенного значения в лечении ДТЗ, хотя в качестве вспомогательного фактора рассмотрена в главе 1.

Ы Вёрстка Таблица 12–4.

Таблица 12–4. Варианты лечения ДТЗ.

Лечение антитиреоидными препаратами. Препараты выбора — тионамиды — мерказолил (метимазол) и пропилтиоурацил. Терапия этими препаратами приводит к стойкой ремиссии у 60% больных при правильном определении показаний к терапии и рациональном её проведении. Эти препараты блокируют образование тиреоидных гормонов, а также в результате длительного применения приводят к исчезновению тиреостимулирующих иммуноглобулинов. Если в процессе лечения возникает гипотиреоз и происходит растормаживание выделения ТТГ гипофизом, то может возникнуть гиперплазия щитовидной железы (зобогенный эффект мерказолила). С целью профилактики гипотиреоза по достижении эутиреоза к лечению добавляют тироксин (схема «блокируй и замещай»). Эти препараты могут вызвать дерматит, агранулоцитоз (менее вероятен при применении мерказолила в дозе менее 40 мг/сут) или оказать гепатотоксическое действие. Сравнительная фармакологическая характеристика препаратов приведена в таблице 12–5. Следует предупредить пациента о необходимости немедленного прекращения приёма препарата и исследования уровня лейкоцитов крови при возникновении лихорадки, болей в горле или язв в полости рта. Лечение тиреостатиками не может быть возобновлено в том случае, если возник агранулоцитоз даже после нормализации количества лейкоцитов крови.

Ы Вёрстка. Таблица 12-5

Таблица 12–5. Фармакологические характеристики тионамидов.

• Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния). Дозы постепенно уменьшают до минимальных поддерживающих.

‰ Метимазол (мерказолил) — взрослым по 20–40 мг/сут (обычно 30 мг/сут) в 1–2 приёма, детям 10–15 мг/сут в 3 приёма (детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут);

‰ Пропилтиоурацил (пропицил) — взрослым 200–400 мг/сут внутрь в 3 приёма (беременным не более 300 мг/сут); предпочтителен у пожилых, при заболеваниях сердца, тиреотоксических кризах, у беременных и кормящих женщин; детям: старше 10 лет 50–100 мг/сут в 3 приёма или 5–7 мг/кг/сут; от 6 до 10 лет 50–150 мг/сут в 3 приёма или 5–7 мг/кг/сут;

‰ При использовании тионамидов при их сочетании с L -тироксином рекомендуют контролировать уровень свободного Т₄ (или Т₃ при трийодтирониновом тиреотоксикозе) во избежание медикаментозного гипотиреоза.

• Поддерживающее лечение проводят в течение не менее 1,5 и не более 2 лет.

‰ Мерказолил — взрослым по 5–10 мг/сут, детям по 0,2 мг/кг/сут;

‰ Пропилтиоурацил — взрослым 50–100 мг/сут в 2 приёма, детям 50 мг 2 р/сут (или 1/2–1/3 начальной дозы).

• Лекарственное взаимодействие

‰ Препараты йода (например, калия йодид) ослабляют действие антитиреоидных препаратов;

‰ Мерказолил и пропилтиоурацил могут изменить эффективность пероральных антикоагулянтов;

‰ По мере развития эффекта антитиреоидных препаратов возможно повышение концентрации дигитоксина и дигоксина в плазме крови.

Лечение йодидами. Антитиреоидное действие прекращается через несколько дней или недель лечения. Тиреотоксикоз при этом возобновляется. Кратковременное лечение йодидами назначают для подготовки больных к операции, обычно в сочетании с тионамидами. Йодиды также назначают для лечения тяжёлого тиреотоксикоза (например, при тиреотоксическом кризе, см. ниже). При применении препаратов йода возможно развитие конъюнктивита, кожных сыпей, а также синдрома йод-базедов.

• Раствор Люголя обычно назначают по 3–5 капель 3 р/сут;

• Насыщенный раствор калия йодида назначают по 1 капле 3 р/сут.

Перхлорат калия обычно назначают в дозе 0,5–1,5 г/сут в зависимости от степени тяжести, в сочетании с тионамидами (особенно успешно при лечении амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза). Раздражение слизистой оболочки желудка и токсические реакции (например, апластическая анемия) привели к тому, что препарат не используют в лечении ДТЗ.

Глюкокортикоиды в больших дозах используют для подавления конверсии Т₄ в Т₃, в лечении аутоиммунной офтальмопатии. Преднизолон в дозе 10–15 мг/сут используют для компенсации относительной надпочечниковой недостаточности.

Лечение †-адреноблокаторами. Пропранолол (анаприлин) по 40–240 мг/сут внутрь ежедневно до снижения концентрации тиреоидных гормонов (для ослабления симптомов — снижения тахикардии и АД). Противопоказания — выраженная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, хронический бронхит, беременность, гипогликемия.

Радиоактивный йод (131I) — метод выбора для большинства больных старше 40 лет (в Европе, США его используют у лиц старше 24 лет).

• Лечение радиоактивным йодом может приводить к инволюционным изменениям в щитовидной железе — часто развивается гипотиреоз.

• Эффект радиоактивного йода относительно отсрочен; для компенсации гипертиреоза может потребоваться несколько месяцев. Поэтому для профилактики проблем, связанных с персистированием гипертиреоза, до и/или после лечения радиоактивным йодом назначают антитиреоидные препараты.

• Противопоказания — беременность, кормление грудью, детский возраст, большая степень увеличения щитовидной железы, заболевания крови, почек и язвенная болезнь.

Лечение аутоиммунной офтальмопатии остаётся одной из сложных задач. Во избежание её прогрессирования требуется избегать как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза в процессе лечения ДТЗ. Реальным непременным условием лечения офтальмопатии является отказ от курения. Дополнительное лечение (глюкокортикоиды, октреотид, иммуноглобулин человека, оперативное лечение) проводят, начиная с 2-ой стадии по классификации Баранова или класса 3 по NOSPECS.

• Пульс-терапия преднизолоном. Внутривенные капельные вливания преднизолона по 240–300 мг (или дексаметазона по 32–40 мг) ежедневно — 3 дня подряд с последующим назначением преднизолона per os по 15–20 мг/сут с постепенной последующей отменой. Повторные циклы — через каждые 5–7 дней до получения стойкого клинического эффекта. В равной степени возможны и другие схемы применения преднизолона. Например, стартовая доза преднизолона 50 (100) мг per os (в зависимости от тяжести офтальмопатии) в течение 2-х недель, затем — 25 (50) мг с последующим плавным снижением дозы, так, чтобы курс продолжался 3–6 мес.

• Рентгенотерапия на область орбит. Преимущественное облучение с височных полей, реже — с передних полей. Облучение — через день. Доза облучения составляет на каждый глаз 3,5–4 Гр. Общая доза — 6–8 Гр.

• Пролонгированные препараты соматостатина или препараты человеческого иммуноглобулина менее эффективны, но и реже вызывают побочные явления.

• После стабилизации процесса возможны различные операции на орбите (декомпрессия, косметические операции).

Хирургическое лечение. Метод выбора —двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы после приведения больных в эутиреоидное состояние (см. выше). В отличие от США, в России хирургическое лечение гипертиреоза применяют достаточно широко. Более широкий спектр показаний к оперативному лечению обусловлен ограниченным применением радиоактивного йода. Показания к оперативному лечению перечислены ниже.

• Значительное увеличение щитовидной железы;

• Отсутствие стойкой ремиссии при адекватно проводимой консервативной терапии или рецидив тиреотоксикоза после её завершения;

• Наличие тяжёлого (осложнённого) тиреотоксикоза;

•Аллергическая реакция на антитиреоидные препараты;

• Загрудинный зоб;

• Агранулоцитоз;

• Сочетание ДТЗ с узлом в щитовидной железе.