Клинические особенности

Гликогеноз Ia типа наблюдают значительно чаще других гликогенозов. Он сопровождается избыточным накоплением гликогена нормальной химической структуры в печени и почках и клинически проявляется выраженной гипогликемией натощак в сочетании с артериальной гипертензией, гепатомегалией, увеличением живота, аденомами печени, печёночноклеточной карциномой или гепатобластомой, хроническим панкреатитом, эрозивными ксантомами (вследствие гиперлипидемии), поражением почек с исходом в ХПН (в моче обнаруживают протеинурию и гематурию), паукообразными гемангиомами, подагрическими тофусами, мочекислыми камнями в почках и подагрическим артритом (вследствие гиперурикемии), а также геморрагическим диатезом и признаками лёгочной гипертЌнзии. Дополнительный диагностический признак — лактоацидоз, который в запущенных случаях может приводить к дыханию Куссмауля. Если не проводить лечение (не корригировать гипогликемию), то происходит изменение внешности ребёнка. Появляются кушингоидные признаки (атрофия мышц, избыточное отложение жира в подкожно-жировой клетчатке, задержка роста и полового созревания).

Гликогеноз Ib типа в целом клинически сходен с типами Ia и Ic, однако на первое место в клинической картине выступают признаки нарушения кроветворения. В крови снижается содержание нейтрофилов (нейтропения), тромбоцитов (тромбоцитопения) и эритроцитов (гипохромная анемия), в наиболее тяжёлых случаях может развиться агранулоцитоз. Нейтропения сопровождается повышенным риском стафилококковых инфекций и кандидоза. У некоторых больных отмечают признаки болезни КрЏна,хронические остеомиелиты, перианальные абсцессы. Тромбоцитопения сопровождается повторными носовыми кровотечениями.

Лечебные мероприятия сводятся к частому кормлению ребёнка (с целью коррекции гипогликемии) либо введению растворов глюкозы. Общее количество принимаемой пищи определяется, главным образом, аппетитом ребёнка. Рацион должен включать все необходимые для полноценного физического развития нутриенты, с сохранением их сбалансированного соотношения (жиры должны составлять не более 20% общей калорийности пищи, углеводы — 60–65%, при этом на долю сырого кукурузного крахмала — 30–45% общей калорийности пищи). Сырой кукурузный крахмал позволяет создавать запас глюкозы в ЖКТ, откуда она медленно всасывается в кровь, что позволяет обойтись без частого кормления и энтерального питания. Содержание холестерина в рационе не должно превышать 300 мг/сут, при невозможности устранения гиперлипидемии назначают гиполипидемические препараты (см. раздел «Лечение атеросклероза и гиперлипопротеинемий» в главе 4). При выраженной гиперурикемии назначают аллопуринол на фоне соблюдения гипоурикемической диеты (см. раздел «Лечение подагры» в главе 5).

Гликогеноз II типа развивается вследствие недостаточности лизосомной Ѓ-1,4-глюкозидазы, приводящий к избыточному накоплению гликогена нормальной химической структуры в сердце, скелетных мышцах, печени, мозге. Смерть наступает уже на первом году жизни. Эта форма проявляется поражением ССС (гипертрофическая кардиомиопатия, АВ-блокада, артериальная гипотензия), мышц (миотонии, повышенная мышечная слабость), умственной отсталостью. Дополнительные признаки — макроглоссия, дыхательная недостаточность, аневризмы мозговых артерий.

Гликогеноз III типа развивается вследствие недостаточности амило-1,6-глюкозидазы, что приводит к накоплению аномального гликогена с короткими внешними цепями в печени и мышцах. В результате продукция глюкозы резко снижается, в печени и других органах накапливается остаточный декстрин. Тем не менее, у новорождённых и детей младшего возраста происходит частичная выработка глюкозы под действием фосфорилазы из боковых цепей гликогена и в результате глюконеогенеза, что определяет специфику клинической картины. Гипогликемия у детей с этим типом гликогеноза протекает менее тяжело, лактоацидоза и гиперурикемии не возникает (в отличие, например, от гликогеноза типа I). Однако отмечают кетоацидоз, нерезко выраженную гиперлипидемию, гепатоспленомегалию, задержку роста и физического развития. У большей половины больных отмечают признаки поражения мышечной системы (миопатии с мышечной слабостью), в том числе и миокарда (с развитием гипертрофической кардиомиопатии). Отмечают склонность к кровотечениям (в том числе к носовым) вследствие тромбоцитопении и характерное ангельское лицо. Лечение, как и при других типах гликогенозов, сводится к коррекции гипогликемии диетой и растворами глюкозы.

Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена, амилопектиноз) развивается вследствие недостаточности гликоген-ветвящего фермента, что приводит к накоплению гликогена ненормальной структуры с длинными цепями в печени, почках, мышцах и других тканях. Гипогликемия при этом типе гликогенозов не так опасна (кетоацидоза и лактоацидоза не возникает), однако сочетается с признаками поражения печени (цирроз с развитием портальной гипертензии и печёночной недостаточности), миокарда и скелетной мускулатуры, что без лечения приводит к смерти до 4-летнего возраста.

Гликогеноз V типа (МакАрдла – ШмЋда – ПЋрсона болезнь, миофосфорилазная недостаточность, МакАрдла болезнь) — дефект гликоген фосфорилазы в мышцах, вызывающий накопление гликогена нормальной химической структуры в мышцах. Проявляется слабостью и атрофией скелетных мышц, мышечными болями при нагрузке и миоглобинурией, повышением активности альдолазы. Ограничение анаэробной нагрузки уменьшает мышечные симптомы.

Гликогеноз VI типа (ГЋрса болезнь) развивается при недостаточности лейкоцитарной гликоген фосфорилазы, приводящей к накоплению гликогена нормальной структуры в гепатоцитах и лейкоцитах. Выраженная гипогликемия сочетается с увеличением печени, кетозом и задержкой роста.

Гликогеноз VII типа (ТЏмсона болезнь) проявляется миопатиями и увеличением печени, обусловленных недостаточностью фосфоглюкомутазы. В клинической картине доминируют поражения мышечной системы (слабость мышц, судороги) и кроветворной системы (гемолитическая желтуха, лёгкая полицитемия и ретикулоцитоз), печени (гепатомегалия и признаки желчно-каменной болезни), а лабораторно отмечают миоглобинурию в сочетании с гиперурикемией. Ограничение анаэробной нагрузки (также, как и при гликогенозе V типа) уменьшает мышечные симптомы.

Гликогеноз VIII типа (Тарђи болезнь) развивается при недостаточности фосфофруктокиназы в мышцах. Клинические и биохимические расстройства исчезают с возрастом, у большинства взрослых пациентов заболевание протекает бессимптомно. Клинически болезнь Таруи проявляется гепатомегалией, задержкой роста и физического развития, а также почечным канальцевым ацидозом. Лабораторно отмечают повышенное содержание глютамат-пируват и глютамат оксало-ацетат трансаминаз, гиперлипидемию и кетонемию на фоне голодания. Гиперлактацидемия или гиперурикемия отсутствуют. При этом типе гликогеноза с лечебной целью рекомендуют ограничение физической нагрузки и обильное питьё.