Кетамин

Действие. Кратковременное. Вызывает амнезию и «разобщённую анестезию» (больной в сознании, но не чувствует боли). Обезболивающий эффект сопоставим с аналогичным объемом фентанила (2 мл кетамина = 2 мл фентанила).

Применение. Кратковременные операции у детей и подростков, военно-полевая хирургия.

Побочное действие. Ригидность мышц, дезориентация, галлюцинации, нарушения восприятия. Стимуляция симпатической системы (↑ АД, сердечного выброса, мозгового кровообращения). Для профилактики комбинируют с бензодиазепинами.

Комбинированная анестезия. Потеря сознания, вызываемых болью рефлексов, расслабление скелетных мышц достигается при комбинации: 1) анестетика (жидкого, газообразного или внутривенного) + 2) опиоидного анальгетика (меперидин, морфин, фентанил, суфентанил) + 3) миорелаксанта (тубокурарин). Основное требование к лекарственным средствам – контролируемость и прогнозируемость эффекта, что достигается за счет их короткого действия. Чем меньше продолжительность действия, тем лучше.

Нейролептанальгезия. Это анестезия, вызываемая комбинацией нейролептика дроперидола + опиоидного анальгетика фентанила (ранее использовалась официнальная смесь этих лекарственных средств под названием таламонал). Дроперидол ↓ нейровегетативную реакцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, устраняя операционный стресс. Фентанил устраняет боль на уровне коры головного мозга.

Премедикация

Цель применения и лекарственные средства

1. ↓ Чрезмерного выделения слюны и бронхиального се-крета, профилактика вагусной остановки сердца. Антагонисты мускарина (атропин, гиосцин). [Примечание. Меньше послеоперационных пневмоний].

2. Снятие тревоги, вызванной предстоящей операцией. Бензодиазепины (диазепам) или нейролептики (прометазин, триметазидин, хлорпромазин) вечером накануне операции.

3. ↓ Боли. Опиоидные анальгетики (морфин, промедол).

4. Профилактика послеоперационного травматического асептического отёка тканей в области разреза, аллергии. Н₁-блокаторы. [Примечание. Отёк вызывает гистамин, выделяющийся из травмированных тучных клеток].

5. Профилактика тошноты, рвоты. Нейролептики (прометазин, триметазидин, хлорпромазин).

Обязательный компонент – атропин. Остальные вводятся в зависимости от клинической ситуации. Классическая премедикация подразумевает внутримышечное введение за 30-60 минут до операции.

Сон

Определение. Это внутреннее торможение коры головного мозга, распространяющееся на подкорку.

Структура сна: 1) медленный, 2) быстрый.

Медленный сон (75-80%). Это медленное движение глаз. Обусловлен серотонином.

Быстрый сон (20-25%). Это быстрое движение глаз. Обусловлен катехоламинами.

Виды расстройств сна: 1) «юношеская», 2) «старческая», 3) «смешанная» малосонница.

«Юношеская» малосонница. Долго не могут заснуть. Длительность нормальная. Сон глубокий. Бодрость утром.

«Старческая» малосонница. Рано, быстро засыпают. Мало, не глубоко спят. Разбитость утром.

«Смешанная» малосонница. Долго не могут заснуть. Часто просыпаются. Сон поверхностный, беспокойный. Чаще у больных.

Снотворные

Определение. Это лекарственные средства, способствующие засыпанию или нормализующие глубину и длительность сна.

Классификация (рис. 10.3)

Рисунок 10.3. Снотворные

Механизмы действия

Бензодиазепины, барбитураты. См. «Противосудорожные лекарственные средства».

Хлоралгидрат. Ослабляет процессы возбуждения в ЦНС.

Дифенгидрамин. Блокада Н₁ и мускариновых рецепторов в ЦНС.

Натрия оксибутират. Это γ-оксимасляная кислота. Агонист ГАМК. Далее см. «Противосудорожные лекарственные средства».

Мелатонин. Секретируется эпифизом ночью. Регулятор циркадных ритмов (бодрствование – сон).

Золпидем, зопиклон. Возбуждают собственные рецепторы, расположенные на хлорных каналах нейронов ЦНС. Далее см. бензодиазепины.

Применение снотворных (табл. 10.1)

Таблица 10.1. Лечение малосонницы

Проблемы, связанные с применением снотворных: 1) толерантность, 2) наркомания, 3) абстиненция, 4) злоупотребление, 5) нарушение структуры сна, 6) лекарственное похмелье, 7) отравление.

1. Толерантность: 1) фармакокинетическая, 2) фармакодинамическая.

Фармакокинетическая. ↑ Биотрансформации снотворных в результате индукции ферментов лекарственного метаболизма в печени. Характерна для барбитуратов.

Фармакодинамическая. ↓ Чувствительности ЦНС к снотворным как следствие down-регуляции их рецепторов. Характерна для всех снотворных.

2. Наркомания – это психическая и физическая зависимость.

Психическая зависимость. Невротическое поведение, напоминающее поведение курильщика или закоренелого кофеиниста.

Физическая зависимость. Тревога, малосонница, возбуждение ЦНС, судороги.

3. Абстиненция. Внезапная отмена барбитуратов может вызвать дрожь, слабость, тревогу, беспокойство, тошноту и рвоту, судороги и бред. Отмена может привести к смерти.

4. Злоупотребление. Полезные свойства бензодиазепинов (↓ тревоги, эйфория, расторможенность, сон) привели к их чрезмерному применению.

5. Нарушения структуры сна. Барбитураты вызывают сон, отличающийся от естественного. Облегчается засыпание, но меняется структура сна – соотношение фаз быстрого и медленного сна. Сон прерывистый, со сновидениями, кошмарами.

6. Лекарственное похмелье. Длительнодействующие снотворные (например, фенобарбитал) вызывают утреннюю сонливость, разбитость, нарушение координации движений, ни-стагм. ↑ Дозы могут вызвать: ↓ дыхания, диуреза, температуры, АД.

7. Отравления

Барбитуратами. Приводили к смерти людей, желающих покончить жизнь самоубийством.

Клиника. ↓ Дыхания, сердечно-сосудистой системы центрального генеза и, как следствие, шокоподобное состояние с поверхностным, редким дыханием.

Меры помощи. Искусственная вентиляция легких, промывание желудка, гемодиализ, натрия гидрокарбонат в вену для ↑ элиминации барбитуратов с мочой.

Отравление бензодиазепинами

Меры помощи. Флумазенил. Механизм. Конкурентный антагонист. Вытесняет бензодиазепины из рецепторов. Устраняет интоксикацию.

Спирт этиловый

Влияние на ЦНС и периферическую нервную систему. Основные мишени действия – клеточные мембраны и ферменты мозга. Спирт этиловый – малая молекула. Растворяется в липидном бислое мембран нейронов. ↓ Их вязкость, ↑ текучесть. ↑ Плотность ГАМК-рецепторов. Ингибирует возбуждающие глутаматные рецепторы в ЦНС. В клетках Пуркинье мозжечка, дофаминовых нейронах черной субстанции и стриатума, спирт этиловый в малых концентрациях – ↑, а в больших – ↓ частоту разрядов. Ингибирует нейроны латерального коленчатого тела, голубого пятна, ядра шва среднего мозга гиппокампа.

Хроническое потребление спирта этилового вызывает толерантность и физическую зависимость. При ↓ дозы или отказе от алкоголя развивается синдром отмены (возбудимость, судороги, психоз – «белая горячка»). У алкоголиков ослаблена краткосрочная память, нарушаются интеллектуальные и моторные функции. Развиваются эмоциональная лабильность, амнезия, парестезии дистальных отделов конечностей; искажается восприятие.

Синдром Вернике-Корсакова. Это паралич наружных мышц глаз, атаксия, изменение мышления с амнезией и нарушением памяти. Бывает у алкоголиков с недостаточностью тиамина. Редко бывает при ↓ тиамина неалкогольной этиологии. Лечение: тиамин+ полноценное питание.

Дегенерация зрительного нерва. Это ↓ остроты зрения, появление скотом. Спирт этиловый – средство заместительной терапии при отравлении метанолом, который вызывает гораздо более серьезные нарушения зрения.

Влияние на другие органы и системы

Гладкая мускулатура. Спирт этиловый – вазодилататор за счет: 1) угнетения сосудодвигательного центра, 2) прямого расслабления сосудов ацетальдегидом (метаболит спирта этилового). При ↑ дозе спирта этилового и низкой температуре окружающей среды может развиться гипотермия, обусловленная вазодилатацией. Расслабляет матку. Раньше использовали при преждевременных родах.

Печень. В ↑ дозах повреждает печень и ЖКТ. ↑ Соотношение НАДН/НАД. Это приводит к торможению глюконеогенеза, гипогликемии, кетоацидозу, жировому гепатозу. Тяжесть поражения печени обуславливают: 1) наследственность, 2) сопутствующие заболевания, 3) количество и продолжительность потребления спирта этилового. Основное неблагоприятное действие на печень оказывает ацетальгид. Его действие связано: 1) с токсическим действием, 2) с ↑ НАДН, образованного при его окислении.

Факторы питания и гепатотоксичность спирта этилового. При плохом питании у алкоголиков возникает недостаток восстановленного глутатиона, т.е. дефицит «уборщиков» токсических свободных радикалов, повреждающих печень.

Гормональный статус и гепатотоксичность спирта этилового. У женщин риск поражения печени ↑, чем у мужчин. Вначале развивается жировой гепатоз, затем гепатит и цирроз.

У алкоголиков с хроническими заболеваниями печени часто нарушен водно-электролитный баланс. Развиваются отеки. Это связано с угнетением синтеза белков и портальной гипертензией. ↓ К⁺ из-за рвоты и поноса + вторичный гиперальдостеронизм (приводят к миастении). Последняя усугубляется мочегонными. Бесплодие (следствие дефицита Zn²⁺). Кетоз (избыток липолитических факторов, особенно кортизола и гормона роста). ↓ Серотонин и ангиотензин.

Желудок. Спирт этиловый ↑ секрецию, изменяет слизистый барьер. Развиваются гастриты, ЖКТ-кровотечение. Ос-трое действие на желудок обусловлено: 1) токсическим влиянием на мембраны клеток слизистой, 2) ↑ секреции HCl.

Поджелудочная железа. ↑ Секрецию. Развивается острый панкреатит.

Тонкий кишечник. Понос, потеря массы тела, дефицит витаминов (нарушение всасывания). У больных алкоголизмом развивается недостаточность тиамина. Она проявляется синдромом Вернике-Корсакова, периферической нейропатией, поражением сердца по типу болезни бери-бери.

Кровь. Потеря белков плазмы. Фолиево-, железодефицитная и сидеробластическая анемия. Железодефицитная – следствие кишечных кровотечений. Гемолитические состояния, связанные с гиперлипидемией и поражением печени. Спирт этиловый повреждает костный мозг. Нарушения свертываемости крови и инфекции – следствие аномалий тромбоцитов и лейкоцитов.

Сердечно-сосудистая система. Повреждение миокарда при злоупотреблении алкоголем связано с накоплением ацетальдегида, дефицитом тиамина или наличием примесей, содержащихся в алкогольных напитках. ↓ Сократимость миокарда. Аритмии возникают при алкогольной абстиненции. Связаны с дефицитом Mg²⁺ и К⁺. Опасны возникновением обмороков. Могут вызвать смерть. ↑ АД связано с количеством спирта этилового, независимо от ожирения, потребления Na⁺, кофе, курения. Заболеваемость коронарной болезнью сердца у лиц, умеренно потребляющих спирт этиловый, по сравнению с непьющими, ↓. Это связано с увеличением в крови липопротеинов высокой плотности.

Эндокринная система. Гинекомастия и атрофия семенников у алкоголиков с циррозом печени.

Алкогольный синдром плода. Это: 1) задержка роста,
2) микроцефалия (↓ размера головы по отношению к размерам туловища), 3) нарушения координации, 4) недоразвитие средней части лицевого черепа (уплощение лица), 5) нарушения развития суставов, 6) врожденные пороки сердца, 7) задержка умственного развития. В 1-й триместр беременности спирт этиловый опасен для нормального развития плода, поскольку идет закладка внутренних органов. В конце беременности оказывает влияние на питание плода и, следовательно, его массу.

Иммунная система. ↓ Хемотаксис гранулоцитов и уровень Т-лимфоцитов; изменяются реакции лимфоцитов на митогены, ↓ активность естественных киллеров и уровень фактора некроза опухоли. Это приводит к ↑ риска заболевания раком (слизистой рта, гортани, глотки, пищевода; печени). Спирт этиловый – не единственная причина рака. Алкогольные напитки часто содержат потенциальные канцерогены, образующиеся в процессе брожения. Могут изменять функцию печени таким образом, что активность потенциальных канцерогенов ↑.

Взаимодействия: 1) фармакокинетические, 2) фармакоди-намические.

Фармакокинетические взаимодействия. При длительном потреблении спирта этилового индуцируются цитохромы P450. При отсутствии поражения печени это сопровождается ↑ метаболизма других лекарственных средств. Напротив, одно-кратное применение спирта этилового может ↓ метаболизм других лекарственных средств за счет прямого вмешательства в данный процесс или изменения печеночного кровотока. Комбинация спирта этилового с фенотиазиновыми нейролеп-тиками, трициклическими антидепрессантами, седативными и снотворными приводит к ↓ биотрансформации последних, ↓ психомоторных реакций, что опасно при вождении автомобиля.

Фармакодинамические взаимодействия. Спирт этиловый ↑ действие седативных, снотворных, вазодилататоров, оральных гипогликемических лекарственных средств, а также антитромбоцитарное действие кислоты ацетилсалициловой.

Взаимодействие с дисульфирам ом. См. ниже.

Применение в медицине. Антисептическое и раздражающее лекарственное средство для обтираний и компрессов. Для изготовления настоек, экстрактов, средств для наружного применения.

Медико-биологические проблемы хронического алкоголизма. Толерантность, физическая зависимость, синдром отмены, ослабление памяти, синдром Вернике-Корсакова, нарушения зрения, гепатотоксичность, поражения ЖКТ, панкреатиты, анемии, ↓ свертываемости крови, аритмии, бесплодие, алкогольный синдром плода; иммунодефицит и, как следствие, риск возникновения рака.

Социальные проблемы хронического алкоголизма. Убийства, самоубийства, несчастные случаи, расходы общества на лечение алкоголиков, распад семьи, амотивационный синдром.

Направления лечения хронического алкоголизма: 1) медикаментозное, 2) немедикаментозное.

Принципы медикаментозной терапии хронического алкоголизма

Классификациялекарственных средств (рис. 10.4)

Рисунок 10.4. Лекарственные средства, применяемые
при алкоголизме

Рвотные (апоморфин, эметин, баранца отвар), вызывающие отрицательные сердечно-сосудистые реакции (ксантинола никотинат, кислота никотиновая), ингибиторы альдегиддегидрогеназы (дисульфирам, метронидазол, фуразолидон, циамид). Применяют в качестве средств выработки отрицательной условно-рефлекторной реакции на спирт этиловый.

Date: 2015-07-01; view: 612; Нарушение авторских прав