Перечень умений по итогам занятия

Студент должен уметь: вести амбулаторный прием, правильно заполнять основную медицинскую документацию.

Рекомендуемая литература:

1. Руководство по медицинской профилактике под редакцией Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 464 с.

2. Поликлиническая терапия: Учебник для студ. высш. учебн. заведений / Б. Я. Барт и др.; Под ред. Б. Я. Барта. – М.: Издат. центр «Академия», 2005. – 544 с.

3. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005 г. – 928 с.

Тема 4. Особенности ведения больных с кардиальной патологией в амбулаторно-поликлинических условиях (на примере ГБ, ИБС)

Цель занятия: изучить особенности ведения больных с кардиальной патологией в амбулаторно-поликлинических условиях (на примере ГБ, ИБС).

Задачи:

1. Изучить особенности ведения больных ГБ в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Изучить особенности ведения больных ишемической болезнью сердца в амбулаторно-поликлинических условиях.

План занятия:

Контроль посещаемости.

Контроль исходного уровня знаний.

Разбор больного ГБ в учебной комнате по данным предварительного осмотра больного (жалобы, анамнез, данные объективного исследования) и медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта) с постановкой предварительного диагноза (диагностическая гипотеза) в амбулаторно-поликлинических условиях. Обсуждение вопросов ведения больного в амбулаторно-поликлинических условиях (диспансеризация, прогноз, профилактика, врачебно-трудовая экспертиза, ведение документации).

Перерыв.

Разбор больного ишемической болезнью сердца в учебной комнате по данным предварительного осмотра больного (жалобы, анамнез, данные объективного исследования) и медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта) с постановкой предварительного диагноза (диагностическая гипотеза) в амбулаторно-поликлинических условиях. Обсуждение вопросов ведения больного в амбулаторно-поликлинических условиях (диспансеризация, прогноз, профилактика, врачебно-трудовая экспертиза, ведение документации).

Заслушивание рефератов по теме занятия.

Заключительное слово преподавателя.

Вопросы для самостоятельной подготовки:

1. Дайте определение ГБ, назовите основные ее причины, механизмы развития.

2. Приведите классификацию ГБ, принципы ее лечения.

3. Укажите первичную и вторичную профилактику ГБ, прогноз, а также цель и принципы диспансерного наблюдения больных ГБ.

4. Дайте определение ИБС, назовите основные ее причины, механизмы развития.

5. Приведите классификацию ИБС, принципы ее лечения.

6. Укажите первичную и вторичную профилактику ИБС, прогноз, а также цель и принципы диспансерного наблюдения больных ИБС.

Гипертоническая болезнь – хроническое заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (Рекомендации ВНОК, 2004 г.).

Артериальная гипертензия – синдром повышения АД при гипертонической болезни или симптоматических артериальных гипертензиях (Рекомендации ВНОК, 2004 г.). При артериальной гипертензии САД составляет 140 мм рт. ст и более и/или ДАД – 90 мм рт. ст и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки; больной при этом не должен принимать лекарственные средства, влияющие на АД) (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2005 г.).

Классификация уровней АД (мм рт. ст.) (Рекомендации ВНОК, 2004 г.)

Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Рекомендации ВНОК, 2004 г.)

Примечание: сахарный диабет (глюкоза натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) или глюкоза крови после еды/через 2 час после приема 75 г. глюкозы > 7,0 ммоль/л (198 мг/дл)) по степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений приравнивается к АКС.

Стратификация риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ (Рекомендации ВНОК, 2004 г.)

Классификация артериальной гипертензии по стадиям (Рекомендации ВНОК, 2004 г.):

I стадия – отсутствие изменений в органах-мишенях.

II стадия – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней.

III стадия – наличие одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) клинических состояний.

Лечение гипертонической болезни:

Немедикаментозное – изменение образа жизни и коррекция факторов риска.

Медикаментозное – 7 групп гипотензивных препаратов:

• диуретики,
• антагонисты кальция,
• ингибиторы АПФ,
• бета-адреноблокаторы,
• блокаторы ангиотензиновых рецепторов,
• альфа-адреноблокаторы,
• агонисты имидазолиновых рецепторов.

Профилактика гипертонической болезни:

Первичная:

• нормализация массы тела,
• полный отказ от курения,
• ограничение употребления поваренной соли,
• ограничение употребления алкоголя,
• увеличение физической активности за счет аэробной физической нагрузки.

Вторичная: рациональная гипотензивная терапия, модификация факторов риска и диспансерное наблюдение. После начала лечения до достижения целевых цифр АД при стабильном течении заболевания частота посещений врача – 1 раз в 4 – 6 недель, затем каждые 3 – 6 месяцев. Не реже 1 раза в год следует: определять состояние функции почек (креатинин сыворотки или клиренс креатинина), выявлять признаки поражения органов-мишеней, определять наличие сопутствующих заболеваний. (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2005 г.).

Прогноз:

Прогноз определяется наличием факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Для количественной оценки уровня риска развития сердечно-сосудистых осложнений используется европейская система SCORE. По этой системе оценивается риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет. Низкому риску соответствует величина менее 4 %, умеренному риску – 4-5 %, высокому – 5-8 % и очень высокому риску – более 8 %

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий. (ВОЗ, 1979 г.).

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут. (Рекомендации ВНОК, 2004 г.).

Классификация ИБС (ВОЗ, 1979 г. в модификации ВКНЦ, 1984 г.):

1. Внезапная коронарная смерть.
2. Стенокардия.
3. Инфаркт миокарда.
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушения сердечного ритма или проводимости.
6. Сердечная недостаточность.

Дополнительно выделяют безболевую (немую) ишемию и кардиальный синдром Х.

Классификация стенокардии (ВОЗ, 1979 г. в модификации ВКНЦ, 1984 г.; ВНОК, 2004 г.):

1. Стенокардия напряжения.

1.1. Впервые возникшая.

1.2. Стабильная (с указанием функционального класса).

1.3. Прогрессирующая.

2. Спонтанная стенокардия.

2.1. Особая форма стенокардии (Принцметала)

Классификация стабильной стенокардии напряжения (классификация Канадской ассоциации кардиологов, 1976 г.; ВНОК, 2004 г.)

Лечение:

Две основные цели:

1. улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта или внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.

2. уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни.

Немедикаментозное – изменение образа жизни и коррекция факторов риска.

Медикаментозное.

Лечение стабильной стенокардии – амбулаторное: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота или клопидогрель), статины, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, нитраты (короткого и длительного действия), антагонисты кальция (при непереносимости или недостаточном эффекте β-адреноблокаторов), метаболические препараты (триметазидин) – только как дополнение к основным препаратам.

Профилактика ИБС и стабильной стенокардии:

Первичная:

• полный отказ от курения,
• активное выявление и коррекция дислипидемии: оценка липидного профиля натощак у всех пациентов в возрасте 20 лет и старше, при нормальном липидном профиле скрининг на гиперхолестеринемию следует повторять каждые 5 лет; пациентам с гиперлипидемией следует рекомендовать низкожировую диету, повышение физической активности, коррекцию массы тела и отказ от курения, пациентам с высоким риском развития ИБС следует проводить более интенсивную медикаментозную липидснижающую терапию,
• активное выявление и лечение артериальной гипертензии,
• активная модификация факторов риска у пациентов с сахарным диабетом,
• назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 – 325 мг/сут пациентам с множеством факторов риска развития ИБС (в частности, пожилым больным артериальной гипертензией и сахарным диабетом),
• регулярные умеренные аэробные физические нагрузки в течение минимум 30 минут 5 – 7 раз в неделю,
• сбалансированная диета с низким содержанием холестерина и жиров.

Вторичная: рациональная медикаментозная терапия, модификация факторов риска и диспансерное наблюдение. В течение первого года лечения частота посещений врача – 1 раз в 4 – 6 мес., затем при эффективно леченой стабильной стенокардии – 1 раз в 4 – 12 мес. Лабораторные исследования проводят для оценки эффективности модификации факторов риска. Липидный профиль натощак и уровни трансаминаз оценивают в первые 6 – 8 нед. после начала гиполипидемической терапии, затем в течение первого года лечения эти параметры оценивают каждые 8 – 12 нед., после достижения целевых значений липидов оценивают липидный профиль каждые 4 – 12 мес. У пациентов со стабильным течением сахарного диабета оценивают концентрацию гликозилированного гемоглобина не реже 1 раза в год. Стандартная ЭКГ показана при назначении или изменении дозировок лекарственных средств, влияющих на проводимость, а также при изменении характера стенокардии, появлении симптомов хронической сердечной недостаточности или нарушений ритма и/или проводимости, при синкопальных и пресинкопальных эпизодах. Повторные нагрузочные тесты показаны стабильным пациентам высокого риска при решении вопроса о необходимости реваскуляризации. (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2005 г.).

Прогноз:

При стабильной стенокардии смертность составляет 2-3 % в год. Еще у 2-3 % больных ежегодно возникает нефатальный инфаркт миокарда.

По итогам занятия студент должен:

знать этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, принципы лечения, профилактики и диспансеризации ГБ, ИБС.

уметь:

- выявить у больных заболева­ние – ГБ, ИБС в амбулаторно-поликлинических условиях путем физикального обследования (рас­спроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации), лаборатор­ных и инструментальных методов исследования;

- установить развёрнутый диагноз больного (основной, сопутствующий, осложнения);

Студент должен иметь навыки:

- физикального обследования больных;

- расшифровки данных лабораторного и инструментального методов исследования при ГБ, ИБС.

Рекомендуемая литература:

1. Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.

2. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.

3. Основные классификации внутренних болезней / В.Ф. Виноградов, Л.Е Смирнова. Учебно-методическое пособие. – Тверь: «Фактор», 2006. – 72 с.

4. Неотложная кардиология / Под ред. А.Л. Сыркина. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 520 с.

5. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005 г. – 928 с.

6. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). – М., 2004 г. – 32 с.

7. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации ВНОК. – М., 2004. – 28 с.