Профилактика перед экстренной операцией

Иная ситуация складывается при оказании экстренной помощи.

ГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ — заболевания или ос­ложнения, развитие которых связано с инфицированием больного, произошедшим во время его нахождения в хирургическом стационаре.

Госпитальная (нозокомиальная) инфекция остается важнейшей пробле­мой хирургии, несмотря на постоянное совершенствование методов асепти­ки и антисептики.

Госпитальная инфекция имеет ряд характерных особенностей:

• Возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисепти­ческим средствам. Это связано с пассированием микрофлоры в условиях хирургического стационара, где в воздухе, на повер­хностях, в организме больных имеются низкие концентрации ан­тимикробных средств.

• Возбудители — это обычно условно патогенные микроорганизмы, наиболее часто — стафилококк, клебсиеллы, кишечная палочка, proteus vulgaris и пр.

• Возникает у ослабленных в результате болезни или операции па­циентов, часто является суперинфекцией.

• Часто возникают массовые поражения одним штаммом микроор­ганизма, проявляющиеся сходной клинической картиной забо­левания (осложнения).

Основные меры профилактики госпитальной инфекции:

• Сокращение предоперационного койко-дня.

• Учет при госпитализации особенностей заполнения палат (в од­ной палате должны находиться больные примерно с одинаковой длительностью пребывания в стационаре).

• Ранняя выписка с контролем на дому.

• Смена антисептических средств и антибиотиков, используемых на отделении.

• Рациональное назначение антибиотиков.

• Желательно закрытие хирургических стационаров на проветри­вание (1 месяц в году).

ПРОБЛЕМА СПИДА В ХИРУРГИИ

Всю профилактику СПИДа в хирургии можно разделить на четыре самостоятельных направления: выявление вирусоносителей, выявление больных СПИДом, соблюдение техники безопасности для медперсонала и изменение правил стерилизации инструментов.

,

Рис. Основные направления профилактики СПИДа в хирургии

Для того что­бы не пропустить это заболевание при наличии даже одного из представ­ленных на схеме симптомов, врач всегда обязан провести ис­следование крови пациента на ВИЧ-антитела (форма 50). Следует помнить, что двумя практически абсолютными признаками СПИДа яв­ляются пневмоцистная пневмония и саркома Калоши.

Первое и самое главное:

ВСЕ МАНИПУЛЯЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖЕН КОНТАКТ С КРОВЬЮ, ДОЛЖНЫ ВЫПОЛНЯТЬСЯ В ПЕРЧАТКАХ!

Кроме этого, существует перечень определенных мер техники безопас­ности. Вот лишь некоторые из них (Приказ № 86 от 30.08.89 МЗ СССР):

• ношение специальных масок (очков) во время операции,

• при попадании на кожу или слизистую (конъюнктиву) каких-либо жидкостей больного необходимо провести обработку анти­септиками согласно инструкции,

• при попадании биологических жидкостей на столы, микроскопы и прочие инструменты их поверхность обязательно подлежит де­зинфекции,

Максимальное использование одноразовых инструмен­тов, прежде всего шприцев. Запрещено использование систем для внут­ривенного вливания многократного применения.

Хирургические инструменты после использования перед прохождением обычной предстерилизационной подготовки и последую­щей стерилизации первоначально должны быть замочены в сильных ан­тисептиках (дезинфицированы). Для этого могут быть использованы только 3% раствор хлорамина (замачивание на 60 мин) и 6% раствор пе­рекиси водорода (замачивание на 90 мин).

Если операционная рана глубокая и нет достаточной уверенности в полном гемостазе, т.е. поной остановке кровотечения, то в эту рану нужно обязательно поместить дренаж. Тогда скапливающееся небольшое количество крови и лимфы будет вытекать из раны наружу. Скопление крови является хорошей питательной средой для микробов, которые неизбежно попадают в рану из воздуха. При наличии кровяного сгустка в ране эти микробы начинают усиленно размножаться, их количество достигает пороговой величины, после чего начинается нагноение. Профилактикой такого процесса является дренирование раны.

Огромное значение в профилактики послеоперационных нагноений имеет щадящая методика операции: ткани нельзя травмировать, разминать, разрывать. Нужно разъединять острым путем, разрезанием. Во время операции необходимо следить за асептикой: несколько раз во время операции менять операционное белье, мыть и дезинфицировать перчатки.

ВЫВИХИ

ВЫВИХОМ (luxatio) называется стойкое полное сме­щение суставных концов костей, при котором утрачи­вается возможность соприкосновения суставных по­верхностей.

Выделяют также подвывих — неполное смещение сус­тавных поверхностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. Подавляющее же большинство вывихов составляют вывихи приобретенные, а точнее травматические, так как патологические вывихи (разобщение суставных поверхностей вследствие заболевания: опухоль, туберкулез, остеомиелит и пр.) встречаются редко и обычно рассматриваются как суставная фор­ма соответствующего заболевания.

По давности вывихи делят на свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более 4 недель).

Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей и вправить которые без операции невозможно.

Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха в суставе. Наиболее часто наблюдается привычный вывих плеча.

Врожденный вывих бедра встречается у 16 из 1000 но­ворожденных. Односторонние вывихи бывают несколько чаще, чем дву­сторонние. Чаще болеют девочки.

Различают три формы (степени) врожденного вывиха бедра:

• Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (предвывих).

• Подвывих бедра —на фоне деформации вертлужной впадины го­ловка бедра смещается кнаружи и кверху, нарушается ее цент­ровка, но головка остается в суставе.

• Вывих бедра — головка бедра не только децентрирована, но и вы­ходит за пределы суставной впадины.

Чем раньше поставлен диагноз, тем благопри­ятнее прогноз заболевания, так как при позднем его выявлении эффек­тивность методов лечения резко снижается.

Диагностика вывиха в возрасте больше года проста: ребенок позже начинает ходить, при одностороннем вывихе отмечается хромота, при двустороннем — так называемая утиная походка.

Ограничение отведения в тазобедренном суставе

Симптом щелчка (Маркса — Ортолани)

При отведении ног происходит вправление вывиха, сопровождающееся характерным щелчком.

Асимметрия кожных складок

Деформация конечности (укорочение, наружная ротация, выступание большого вертела)

Лечение врожденного вывиха бедра может быть консервативным и оперативным.

а) Консервативное лечение

При своевременной диагностике дисплазии тазобедренного сустава проводят лечебную физкультуру, применяют широкое пеленание (в по­ложении отведения бедер). Лечение продолжают в течение 4-5 месяцев. Используют специальные шины и кроватки, также основанные на фиксации бедер в положении отведения (положение Лоренца I-II-III), шина ЦИТО, Волкова и пр.).

Хирургическое лечение показано при поздней диагностике вывиха и неэффективности консервативного лечения.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

Возникают при воздействии на сочленяющиеся кости определенной механической силы. При этом кроме самого вывиха обычно происходит разрыв капсулы сустава и свя­зок. Наибо­лее часто встречается вывих плеча (до 50-60% всех вывихов).Плечевой и тазобедренный суставы принадлежат - к шаровидным. А локтевой сустав к блоковидным. Вывихи чаще всего случаются в шаровидных и блоковидных суставах. На четвертом месте по частоте стоит вывих большого пальца, в фаланговом сочленении. Также наблюдаются вывихи ключицы в ключично-акромиальном и ключично-грудинном сочленении. Во всех остальных суставах вывихи обязательно сочетаются с переломами.

Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии по­вреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава или су­ставными поверхностями) и закрытыми.

Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечно­сти), а также вследствие чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой считают периферическую часть конечности по отношению к централь­ной.

Вывих диагностируется при наличии следующих данных:

• травма в анамнезе с характерным механизмом,

• болевой синдром,

• деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом суставной конец может пальпироваться или быть виден на глаз в необычном для него месте,

• вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение ко­нечности, изменение длины конечности (чаще — укорочение),

• отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе. В том положении, в каком уравновесится мышечный тонус антагонистов сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, соответственно и зафиксируется вывихнутая дистальная часть конечности, т.е. примет вынужденное положение. При вывихе в плечевом суставе конечность несколько отведена и несколько согнута, на прием этот больной приходит неся свою собственную руку. Для каждого вывиха бедра характерно определенное вынужденное положение, по которому можно поставить диагноз,

• «пружинящая фиксация», чрезвычайно характерный для каждого вывиха симптом – это симптом пружинящего сопротивления. Если вы возьмете больного с вывихом плеча за руку своей собственной рукой и упираясь в плечо попытаетесь подвигать, то ничего не получится, потому что вы испытываете такое ощущение, как будто сустав у вас подвешен на растянутых пружинах.

Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское ис­следование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (направ­ление смещения периферического суставного конца), но и позволяет вы­яснить, не сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом сухожилий.

Лечение травматического вывиха заключается в немедленном вправлении, иммобилизации и последующем восстановлении функции. Чем раньше производится вправление вывиха, тем легче оно достижимо.

Первая помощь при вывихе заключается в транспортной иммобили­зации и введении анальгетиков при выраженном болевом синдроме.

Вправление вывиха должен производить специалист — врач-травма­толог. Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав и чем меньше времени прошло с момента получения вывиха.

Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный) следует производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значи­тельно облегчает манипуляцию.

Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, проксимальный сегмент конечности), а врач-травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом специальные движения. При вправлении вывиха раздается характерный щелчок и восстанавливают­ся в объеме пассивные движения в суставе.

После вправления необходимо повторить рентгеновское исследова­ние.

Способ Гиппократа — Купера

Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает ею на сместившуюся во впадину головку пле­ча, осуществляя одновременную тягу вниз по оси конечности.

Способ Кохера

Применяется преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине. Спо­соб состоит из последовательно­го выполнения четырех этапов.

1 этап — врач берет двумя рука­ми за локоть и предплечье и при сгибании в локтевом су­ставе в 90° приводит плечо к туловищу и осуществляет тягу вниз по оси конечности.

2 этап— продолжая тягу по оси конечности, врач ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость.

3 этап — сохраняя ротацию кна­ружи и тягу по оси, предпле­чье поднимают вверх и впе­ред, продвигая прижатый локоть больного к средней линии и кверху.

4 этап — предплечье используют как рычаг и производят резкую рота­цию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав.

Способ Джанелидзе

Показаниями к хирургическому лечению вывихов являются:

• открытые вывихи,

• невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей),

• застарелые вывихи,

• привычные вывихи.

Смысл оперативного лечения состоит в устранении вывиха и укреп­лении связок и капсулы сустава.

После вправления вывиха производят иммобилизацию в среднем на 2-3 недели.

Через 1-2 недели при сохранении мягкой иммобилизации начинают постепенные движения в суставе, проводят курс лечебной физкультуры.