Экскреция выше в щелочной среде Экскреция выше в кислой среде

Аминокислоты Имипрамин

Барбитураты Кодеин

Бутадион Лидокаин

Диакарб Морфин

Пробенецид Новокаинамид

Салицилаты Хинидин

Стрептомицин Хинин

Сульфаниламиды Хлорохин

В канальцах почек липидорастворимые препараты реабсорбируются простой диффузией, при этом

лекарства — слабые кислоты всасываются более интенсивно при кислой реакции мочи (в норме рН

мочи = 4 — 6), лекарства — слабые основания — при щелочной реакции (табл. 10). Модификацией

химического строения лекарственных средств можно изменять их реабсорбцию. Известно, что

сульфаниламидные препараты короткого действия уросульфан и этазол выводятся почками в

активной форме и не реабсорбируются, создавая высокую бактериостатическую концентрацию в

моче; напротив, сульфадиметоксин и сульфален полностью подвергаются реабсорбции, что

значительно пролонгирует их резорбтивные эффекты.

В проксимальных извитых канальцах происходит секреция лекарств, обладающих свойствами как

кислот (нестероидные противовоспалительные средства, мочегонные препараты диакарб, фуросемид,

гидрохлортиазид, пенициллины, цефалоспорины), так и оснований (ганглиоблокаторы,

миорелаксанты, трициклические антидепрессанты, хинидин, хинин). Секрецию осуществляют

транспортеры органических анионов. Это суперсемейство натрий-независимых транспортных

полипептидов подразделяется на 6 семейств и 13 подсемейств. У человека функционируют 36

транспортеров.

Лекарственные средства могут конкурировать между собой и с метаболитами организма за связь с

белками-переносчиками. Клинические последствия такой конкуренции существенны, если секреции

подвергается более 80 % лекарства, у больного нарушены фильтрация и реабсорбция. Известно, что

фуросемид, замедляя секрецию индометацина и аминогликозидов, усиливает их побочные эффекты.

Мочегонные средства уменьшают секрецию мочевой кислоты, что вызывает гиперурикемию и

обострение латентной подагры.

У детей функции почек и экскреция лекарственных средств с мочой снижены по сравнению с

показателями у взрослых люде й. Так, почечный кровоток у но ворожденных составляет 5 — 6%

минутного объема крови, у взро слых — 15 — 25 %. Фильтрация у детей достигает уровня взро слых

только к 2 — 2,5 мес. жизни. Реабсорбция лекарственны х средств в детск ом возрасте сниж ена

вследств ие уменьшенного количества нефрон ов и незрелости систем трансп орта. Секреция

лекарственны х средств развивается только к 8 мес. жизни.

В пожилом возрасте возникает атеро склероз сосудов почек, на 30 % уменьшается количество

функционирующих клубочк ов, ослабляются фильтрация и канальцевая секреция. Эти нарушен ия

замедляют выделение почками мног их лекарственных средств — кислоты ацетилсалициловой,

бутадиона, дигоксина, противоаритмическ ого преп арата новока инамида, антибиотик ов

(цефалоспорины, аминогликозиды).

При беременности экскреция лекарственных средств ускоряется, так как почечный кровото к

возрастает вдвое, скорость кл убочковой фильтр ации — н а 70%. Наблюдается тенденция к по вышению

рН первичной мочи.

Серьезной проблемой является применение лекарственных средств у пациентов с почечно й

недостаточностью, когда изменяются многие константы элиминации. На практике с целью коррекци и

режима дозир ования у таки х больных используют номограммы. Они позволяют рассчиты вать почечн ый

клиренс лекар ственных средст в, исходя из клирен са креатинина.

Экскреция лекар ственны х средств значительно изменяется при гемодиализе и перитон еально м

диализе. Например, период полуэлиминации фенобарбитала при тяжелой почечной нед остаточнос ти

достигает 115ч, при гемодиализе сниж ается до 8 ч. Лекарственны е средства с н изкой молекулярн ой

массой (до 500 Да) хорошо проходят через диализную мембрану, крупные молекулы (геп арин,

ванкомицин) элимин ируются в н езначительном ко личестве. Эффект ивность диализа уменьшается для

жирораство римых веществ, преп аратов с большим объ емом распределения (дигоксин), лекарст в,

связанных с белками. Интенсивно выводятся при диализе салицилаты, теофилл ин, циметид ин,

пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, сульфаниламиды, триметоприм, изониазид.

В полость желудка выделяются лекарственные средства — основания (морфин). Экскреция в

желчь происходит через мембраны гепатоцитов путем фильтрации (глюкоза, ионы) и активной

секреции (дигоксин, ампициллин, рифампицин, тетрациклин, эритромицин). Концентрация в желчи

препаратов, подвергающихся секреции, в 10 — 100 раз выше, чем в крови.

С калом выводятся вещества, не всосавшиеся в кишечнике (например, сульфиды тяжелых

металлов), а также экскретированные с желчью и стенкой самого кишечника. Липидорастворимые

лекарственные средства и их глюкурониды после гидролиза β - глюкуронидазой кишечных бактерий

могут участвовать в энтерогепатической циркуляции.

С выдыхаемым воздухом удаляются летучие и газообразные вещества (спирт этиловый, средства

для ингаляционного наркоза). Бронхиальные железы выводят анионы йода, брома, камфору. Эти

вещества, раздражая бронхи, повышают их секреторную функцию и вызывают отхаркивающий

эффект.

Экскреции слюнными и потовыми железами подвергаются йодиды, бромиды, препараты железа,

барбитураты, салицилаты, сульфаниламиды, некоторые антибиотики. Возможно раздражение кожи

(при хроническом отравлении бромидами появляется угреподобная сыпь — бромодерма). Выделение

железа потовыми железами пропорционально интенсивности потоотделения и может становиться

причиной гипохромной анемии.

Слезными железами выводятся антибиотики и сульфаниламиды, что находит практическое

использование в офтальмологии.

При грудном вскармливании необходимо учиты вать выделение лекарственных средст в молочными

железами. Эпителий молочных желез отделяет кровь от молока (рН=6,5 — 7), поэ тому более

проницаем для лекарств основного характер а, которые могут накапливаться в молоке. Так,

соотношение концентраци й молоко/плазма для ан тибиотика — основания эритромицина равно 7, д ля

антибиотика — кислоты бензилпенициллина — 0,2. Проникновен ие лек арственных средств в молоко

зависит также от их к онцентрации в кро ви и степени связывания с белками. Основной тип транспор та

через эп ителий молочных желез — простая диффузия, иногда лекарст ва подвергаются активно му

транспорту в молоко специфическими белками. В молоке, представляющем собой жировую эмульсию,

липидорастворимые препараты (барбитураты) концентрируются в жировой фракции.

Прием многих лекарст венных сред ств (соли лития, левомицетин, изониазид, цитостатики,

диагностические ради оактивны е преп араты) противопоказан при к ормлении гр удным молоком из- за

опасности ток сического действ ия на н оворожден ных. Даже малые концентраци и лек арств в моло ке

могут вызывать аллергические реакции у детей.