V.2. Эндоскопическое аортокоронарное шунтирование

В 1995 году в клиническую практику кардиохирургии вошел новый метод – миниинвазивная коронарная хирургия. Это новый раздел коронарной хирургии. В его основе - выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения (ИК) и использование минимального доступа.

В настоящее время в клинической практике используются несколько методов минииинвазивной хирургии при ИБС:

· Без искусственного кровообращения с применением "стабилизатора" для шунтирования. (Для того чтобы стабилизировать определенный участок сердца и наложить на этом участке шунт используются специальные стабилизирующие системы).

· Применение минимальных хирургических разрезов, в том числе и эндоскопические операции (эндовидеоассистирование, МИРМ - миниинвазивная реваскуляризация миокарда).

· С применением робототехники (в этом случае робот, управляемый хирургом, осуществляет формирование анастомоза между коронарной артерией и внутренней грудной артерией. Данная методика находится в стадии освоения).

· Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда (ТМЛР) - подразумевает создание многочисленных искусственных трансмиокардиальных каналов от эпикарда до эндокарда левого желудочка с помощью высокомощного СО2 лазера. Основоположником данного метода является бывший ведущий сотрудник лаборатории патоморфологии и экспериментальной медицины Харьковского НИИ обшей и неотложной хирургии Кононов Анатолий Яковлевич. В 1979 – 1982 гг. им впервые в мире были проведены эксперименты по реваскуляризации ишемизированного миокарда дистанционным миниинвазивным методом с помощью лазерного катетера и канюли для улучшения кровообращения миокарда. В настоящее время данный метод используется преимущественно у больных, когда лекарственная терапия неэффективна и нет возможности осуществить прямую реваскуляризацию миокарда. Другими словами, ТМЛР используется как «шаг отчаяния» при неудовлетворительном прогнозе заболевания и неэффективности других методов лечения ИБС.

Первый крупный клинический опыт миниинвазивных операций прямой реваскуляризации миокарда представлен F.Benetti и соавт., а также V.Subramanian в Риме в ноябре 1994 года на международной конференции «Артериальные кондуиты для реваскуляризации миокарда».

Наиболее емкое определение термину миниинвазивная реваскуляризация миокарда дал A.Calafiore (1996): МИРМ - реваскуляризация миокарда через торакотомию не более 10 см, без ИК, с использованием только артериальных кондуитов `in situ`. С 1996 года коронарную хирургию буквально захлестнула волна мининвазивных вмешательств (A. Calafiore и соавт., 1996г., F.Benneti и соавт. 1996г., J.Grandjean и соавт., 1996г.).

Накопленный опыт выполнения операций на работающем сердце создал предпосылки для развития миниинвазивной реваскуляризации миокарда, в том числе с использованием эндоскопических методик. Пионерами внедрения эндоскопической техники в коронарную хирургию являются F.Benetti (1995) и P.Nataff (1996), определившими основные направления ее применения.

Как отмечают основоположники метода миниинвазивной коронарной хирургии F.Benetti и P.Nataff, операции с эндоскопической поддержкой имеют пока еще очень короткую историю, несмотря на свою безусловную перспективность.

Показания для этого вида хирургического лечения пока довольно ограничены: в ведущих клиниках мира метод используют в 10-20 % всех операций по поводу ИБС. Показания к операции основываются на данных клинического обследования и аортокоронарографии.

МИРМ проводится больным со стенозами коронарных артерий более 50% диаметра, в том случае, если консервативные методы, баллонирование или стентирование провести невозможно, или они уже не помогают. Это операция проводится при значительном сужении одной из коронарных артерий.

По данным некоторых немецких специалистов в том случае если у человека произошло сужение правой коронарной артерии или её ветвей, то возможно проведение миниинвазивной операции, без широкого вскрытия грудной клетки и без применения аппарата искуственного кровообращения. В том случае если поражены другие артерии сердца, и сужение их более 70-75%, а так же в случаях сочетанной патологии сердца (наличие постинфарктной аневризмы левого желудочка, врожденного или приобретенного порока сердца требующего хирургической коррекции), показана класическая операция аорто-коронарное шунтирование, с подключением аппарата искуственного кровообращения.

Итогом 2-го всемирного конгресса по миниинвазивной реваскуляризации миокарда (Испания, Барселона, 1998 г.) явилось определение показаний для МИРМ:

1. Повторные операции.

2. Одно-, двухсосудистое поражение коронарных артерий в группе пациентов повышенного риска для операций с использованием ИК.

3. Рестеноз коронарных артерий после транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП).

Технические аспекты миниинвазивной реваскуляризации миокарда.

На сегодня разработано более 10 различных методик мининвазивной эндоскопической коронарной хирургии с использованием тех или иных минидоступов, что позволяет шунтировать одну, две и даже три коронарные артерии, а затем из маленького доступа пришивать дистальный конец этой артерии непосредственно к пораженному коронарному сосуду, восстанавливая тем самым кровообращение в сердце.

Наиболее распространеными минидоступами в настоящее время которые применяются при шунтировании коронарных артерий являются: право- и левосторонняя миниторакотомия с иссечением реберных хрящей или без их иссечения (Bennetti F. и соавт., 1995, V.Subramanian и соавт.,1996); субксифоидальный доступ (Grandjean и соавт.,1996г.); парастернальная левосторонняя миниторакотомия с иссечением реберных хрящей (P.Nataff и соавт.,1996г., Власов Г. П. и соавт., 1998г.). Также были разработаны несколько доступов, позволяющих произвести реваскуляризацию нескольких КА: «Г-образный» нижний министернотомический доступ для множественного маммаро - коронарного шунтирования передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), диагональной ветви (ДВ), правой коронарной артерии (ПКА); верхний и нижний министернотомический доступы для выполнения аутовенозного аортокоронарного шунтирования ПМЖВ, ДВ, ветви тупого края (ВТК) и ПКА (Власов Г.П. и соавт. 1998 год).

При минидоступе затруднены полноценное выделение внутренней грудной артерии на большом протяжении и лигирование всех ее ветвей. Успешно справиться с этой задачей позволяют специальные эндоскопические инструменты, вводимые внутрь грудной полости. Использование эндоскопической техники позволяет уменьшить доступ до 4-5 см.

Одной из самых больших проблем миниинвазивной коронарной хирургии является нехватка артериальных шунтов для полностью артериальной реваскуляризации миокарда, а также вопрос метода их мобилизации. Во многом эту проблему решает методика эндоскопического выделения артериальных трансплантатов.

В последние годы в ведущих кардиохирургических центрах в качестве анастомоза принято использовать внутреннюю грудную артерию, тогда вшивание байпаса в аорту не производится, а подшивается дистальная часть внутренней грудной артерии, ниже места стеноза, в коронарную артерию. Если такой вариант невозможен, из-за аномалии развития внутренней грудной артерии, то используют артерии предлечья (лучевую или локтевую). Эти артерии наиболее подходящий материал для наложения анастомозов. Обычно данные анастомозы работают десятки лет в отличие от венозных. В виду того, что артерия более долговечна, и приспособлена функционировать именно в условиях высокого кровяного давления, которое в аорте максимально. Следует отметить, что многие кардиохирурги анастомозы из вен нижних конечностей практически не применяют.

Мобилизация внутренней грудной артерии (ВГА) в скелетизированном виде осуществляется гораздо проще, обеспечивает выигрыш в длине трансплантата до 25%, что, в свою очередь, позволяет разрешить проблему нехватки длины и избежать его натяжения.

На сегодняшний день, уже разработаны и внедрены методы эндоскопической мобилизации обеих внутренних грудных и правой желудочно – сальниковой артерии (ПЖСА) (Nataff P. и Власов Г.П.).

При эндоскопическом выделении ВГА используют раздельную интубацию бронхов посредством двухпросветной трубки «Carlens» и проводят однолегочную (правую) вентиляцию. Больного укладывают на правый бок с наклоном 30 градусов и с отведенной вверх левой рукой. Артериальные шунты выделяют эндоскопически через три торакопорта, проведенных в левую плевральную полость. При этом камера находится справа от эндоскопических инструментов в 3 межреберье по передней подмышечной линии. Второй порт вводится в 4 – 5 межреберье по средней подмышечной линии и третий порт – в 6 – 7 межреберье по передней подмышечной линии. Подобное расположение портов, мнению Власова Г.П. и соавт., значительно улучшает возможность визуализации и оставляет больше возможности для выполнения хирургических манипуляций.

Расположение портов по отношению к межреберным промежуткам определяется в каждом конкретном случае индивидуально и зависит от конституциональных особенностей пациентов.

Выделение левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) проводят на всем протяжении с клипированием и пересечением боковых ветвей. Мобилизацию ВГА всегда начинают в средней части с продольного рассечения париетальной плевры в проекции артерии в проксимальном и дистальном направлениях. Далее производят рассечение внутренней поперечной грудной мышцы в проекции артерии в дистальном направлении. Учитывая выраженную склонность ВГА к спазму, после отсечения ее дистальной части в просвет артерии вводят раствор папаверина, что позволяет добиться адекватного антеградного кровотока. По данным отдельных авторов (Власов Г.П.,1998), ни в одном случае эндоскопического выделения ВГА не было зафиксировано значимого повреждения артерии или развития профузного кровотечения, в случае же отрыва мелких боковых ветвей, после остановки активного кровотечения путем временной компрессии марлевым тупфером поврежденную ветвь клипируют. Среднее время мобилизации ЛВГА составляет 40 ±10 мин.

Применение эндоскопической методики в мобилизации ВГА позволяет, в случае необходимости, выполнения двухсосудистой реваскуляризации миокарда вместе с ЛВГА, произвести выделение и правой внутренней грудной артерии (ПВГА). При этом оба кондуита выделяют через левосторонний доступ без изменения расположения портов. Необходимо отметить, что мобилизация ПВГА должна проводиться в первую очередь, в противном случае, мобилизованная первой ЛВГА, значительно затрудняет дальнейшие манипуляции. Техника выделения ПВГА не отличается от таковой при мобилизации ЛВГА.

После тщательного эндоскопического контроля гемостаза осуществляют доступ к коронарной артерии - левосторонний парастернальный доступ длиной 4см с резекцией участков хрящей 4-го или 5-го ребер или левостороннюю переднюю миниторакотомию длиной 4-5 см. Перикард рассекают продольно и фиксируют на держалках. На участок коронарной артерии в месте предполагаемого анастомоза накладывают турникеты, и после проведения пробы с пережатием коронарной артерии накладывают анастомоз непрерывным обвивным швом нитью пролен 8/0.

Накопленный опыт эндоскопического выделения ВГА позволяет заключить, что данная методика вполне безопасна и применима в подавляющем большинстве случаев. Однако ряд факторов значительно затрудняет мобилизацию кондуита, делая ее не только неэффективной, но и, подчас, рискованной. К такого рода затрудняющим факторам относятся узкие межреберные промежутки, значительные жировые отложения в переднем средостении и выраженный спаечный процесс в плевральной полости.

Мобилизация правой желудочно-сальниковой артерии (ПЖСА) может также проводиться с использованием эндоскопической поддержки, что имеет преимущества перед выделением артерии через минилапаротомию.

Эндоскопическую мобилизацию ПЖСА выполняют через три лапаропорта. При этом через иглу Вереша, проведенную через пупочное кольцо, в брюшную полость нагнетают воздух, после чего, всегда через пупочное кольцо проводят первый порт для видеокамеры. Второй и третий порты для эндоскопических инструментов устанавливают в левом мезогастрии. При необходимости обеспечения адекватной тракции желудка в эпигастрии может быть установлен дополнительный порт для зажима Бэбкока.

Мобилизацию ПЖСА проводят от луковицы 12 перстной кишки до селезеночного угла желудка. Парные короткие ветви клипируют и пересекают. Необходимо отметить, что передние и задние ветви должны клипироваться раздельно, что позволяет избежать деформирования кондуита. Для исключения «излишней» мобильности ПЖСА во время мобилизации желательно оставлять 1 – 2 перемычки из коротких ветвей.

После отсечения и клипирования дистальной части ПЖСА через 1 – 1.5 см отверстие, проделанное в сухожильном центре диафрагмы, артерию проводят в полость перикарда с контролем ее возможного перекрута. Среднее время мобилизации ПЖСА составляет примерно 65 мин. Для предотвращения спазмирования артерии в ее просвет вводится раствор папаверина.

Благодаря широкому внедрению в клиническую практику метода эндоскопического выделения артериальных кондуитов, появилась возможность расширить показания к МИРМ. Пациентам с поражение ПМЖВ и ДВ могут быть использованы несколько схем МИРМ: секвенциальное шунтирование двух коронарных сосудов с помощью левой внутренней грудной артерии и использование “У- обр.” композитного шунта из ЛВГА и лучевой артерии, в качестве свободного трансплантата, а также раздельное шунтирование ПМЖВ и ПКА с помощью ВГА и ПЖСА.

Возможно также шунтирование 3-х КА (ПМЖВ, ДВ и ПКА) одной ЛВГА, с использованием, как антеградного, так и ретроградного кровотока по ней. При этом выполняют секвенциальное шунтирование ПМЖВ и ДВ, а с помощью дистальной части ЛВГА, над вставленной лучевой артерией, проводят реваскуляризацию ПКА.

Преимущества миниинвазивной реваскуляризации миокарда:

• Мини-доступ (5-6 см) не нарушает стабильность грудины, позволяет не только минимально травмировать грудную клетку, но и быстрее выйти из наркоза - человек просыпается уже на операционном столе. Кроме этого пациент возвращается к привычным физическим нагрузкам уже в раннем послеоперационном периоде.

• Операция проводится на работающем сердце.

• Прецизионность и малотравматичность эндоскопической техники позволяет выделять артериальные кондуиты на всем протяжении с пересечением всех боковых ветвей артерии без технических сложностей.

• Меньшая травма крови, так как при АКШ с ИК применяется аппарат искусственного кровообращения, что и является наиболее негативным.

• Снижение риска развития вредных эффектов ИК.

• МИРМ расширяет показания к операции у больных с низкой фракцией выброса, острым инфарктом миокарда, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и у больных преклонного возраста.

• Особую ценность миниинвазивная реваскуляризация миокарда приобретает в случае повторных операций. Возможность отказаться от продольной рестернотомии, канюляции аорты и полых вен, а также выполнения кардиолиза, позволяет значительно снизить риск повторного хирургического вмешательства.

• Косметический эффект (от перенесенного вмешательства через полгода не остается никаких следов).

У миниинвазивной реваскуляризации миокарда, развитие которой немыслимо без эндоскопической поддержки, появляется все больше сторонников. Многообразие доступов, минимальная травматичность, отказ от остановки сердца и применения искусственного кровообращения позволяют, во-первых, в десятки раз удешевить операцию - один аппарат искусственного кровообращения стоит 150-170 тыс.у.е., не говоря об одноразовых оксигенаторах, фильтрах, кардиоплегическом растворе, теплообменниках, массе дорогих препаратов, а также длительном послеоперационном лечении и уходе. Во-вторых, новая методика дает шанс вернуть к нормальной жизни людей, для которых традиционная операция была непереносима: это больные с острым инфарктом миокарда, а также имеющие тяжелые сопутствующие заболевания - сахарный диабет, хроническую почечную недостаточность, язвенную болезнь, заболевания легких и т.д.

По мнению многих ведущих кардиохирургов разработанная оригинальная методика эндоскопической коронарной хирургии - аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования - позволит вскоре вообще отказаться даже от минимальных разрезов, заменив их несколькими небольшими проколами.

Date: 2015-07-01; view: 867; Нарушение авторских прав