Классификация огнестрельных ранений позвоночника

• по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, ранения нетабельными снарядами (шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочками и др.), вторичными снарядами (осколками скального грунта, стекла, кирпича, цемента, льда и т.д.);

• по характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные;

• по отношению к позвоночному каналу: проникающие, непроникающие, паравертебральные;

• по уровню: шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы. Выделяют также изолированные, сочетанные (с повреждением других органов), множественные и комбинированные ранения.

Клиническая картина изолированных и сочетанных ранений позвоночника и спинного мозга основана на сочетании симптомов общего тяжелого состояния раненого, признаков повреждения спинного мозга и других органов.

Всех раненых делят на две группы:

1) раненые с сочетанными ранениями, у которых ведущими являются повреждения других органов (нуждаются в хирургических вмешательствах по жизненным показаниям на данном этапе по ведущему повреждению или в противошоковых мероприятиях и интенсивной терапии);

2) раненые с преимущественным повреждением позвоночника и спинного мозга (подлежат эвакуации на следующий этап в первую очередь).

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга делят на три группы:

1) повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга;

2) повреждения позвоночника с признаками нарушения проводимости спинного мозга;

3) закрытые повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника. Повреждение спинного мозга подразделяются на сотрясение, ушиб, сдавление.

Сотрясение спинного мозга - функционально обратимая форма. Клиническая картина выражается в слабости в ногах, нарушении чувствительности, возникновении парестезий, реже наблюдаются временные расстройства функции тазовых органов. Регресс неврологических симптомов происходит в течение нескольких часов или на 5-7-е сутки на фоне консервативного лечения. Спинномозговая жидкость без патологических изменений, проходимость ликворных путей не нарушена.

Ушиб спинного мозга - травма, характеризующаяся сочетанием обратимых (функциональных) и необратимых морфологических изменений вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей.

Непосредственно после травмы развиваются параличи и парезы с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушениями функции тазовых органов по типу задержки мочи. При тяжелых повреждениях спинного мозга развивается так называемый спинальный шок. Спинальный шок может обусловливать преходящую клиническую картину физиологического перерыва спинного мозга, нередко возникающую в первые дни и недели после травмы, трудно отличимую от симптоматики анатомического перерыва. В спинномозговой жидкости имеется примесь крови, проходимость ликворных путей не нарушена. Длительность спинального шока сильно зависит от характера повреждения спинного мозга (особенно наличия сдавления) и своевременности и качества медицинской помощи. Средняя продолжительность спинального шока составляет от нескольких дней до 3-4 нед.

Анатомический перерыв спинного мозга подразделяется на два вида: макроскопически видимый с расхождением концов и аксональный перерыв - повреждение аксонов при внешней целостности спинного мозга.

Функции, нарушенные при ушибе спинного мозга, восстанавливаются главным образом в результате выхода из состояния спинального шока, ликвидации отека и набухания, компенсации циркуляторных расстройств. Сроки восстановления функций зависят от тяжести ушиба. При тяжелом ушибе восстановление двигательных, чувствительных функций и функций тазовых органов начинается обычно к 3-й неделе, при значительных анатомических повреждениях - к 4-5-й неделе и позже. Сначала восстанавливаются сухожильные рефлексы и появляются патологические. Одновременно с этим пониженный тонус парализованных или паретичных мышц ног или рук сменяется их спастическим сокращением.

При полном анатомическом перерыве спинного мозга в первые дни развиваются тяжелые пролежни, твердые отеки на ногах, геморрагический цистит, при высоких уровнях поражения - приапизм. Раннее развитие указанных осложнений и отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга указывают на его анатомический перерыв. Прогноз в таких случаях крайне неблагоприятен.

Сдавление спинного мозга чаще всего обусловлено смещением костных отломков в просвет позвоночного канала, смещением позвонков при вывихах, фрагментами выпавшего межпозвоночного диска или разорванной желтой связкой, а также гематомой, отеком спинного мозга, сочетанием этих факторов.

По скорости развития сдавления выделяют острый (сразу после травмы), ранний (в течение часов и суток) и поздний (через месяцы) его варианты. Острый вариант отмечается в момент перелома позвоночника, ранний - при эпидуральной гематоме, образующейся вследствие разрыва эпидуральных вен. Позднее сдавление может быть связано с образованием массивной костной мозоли, рубцово-спаечных и дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике.

Выделяют переднее и заднее сдавление спинного мозга. Передняя компрессия спинного мозга обусловлена давлением на передние его отделы телом позвонка при вывихе, повреждении диска и сопровождается сдавлением передней спинальной артерии, которая снабжает кровью передние 2/3 поперечника спинного мозга. Заднее сдавление спинного мозга обусловлено давлением костными фрагментами дужек, реже гематомой. Неврологически выявляется нарушение суставно-мышечного чувства. При боковом сдавлении выявляется симптомокомплекс с элементами синдрома Броун-Секара. Могут встретиться сочетания переднебокового, заднебокового сдавления с соответствующей неврологической симптоматикой.

Сдавление часто сопровождается полным или частичным нарушением проходимости ликворных путей и проводимости спинного мозга. Острое и раннее сдавление спинного мозга является прямым показанием к неотложной операции по его устранению.

Гематомиелия - кровоизлияние в серое вещество спинного мозга. Клинические проявления зависят от величины кровоизлияния. Характерны синдром полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга, расстройства чувствительности в сакральных сегментах, диссоциированные расстройства чувствительности (нарушения болевой и температурной чувствительности при сохранности глубокой и отчасти тактильной чувствительности). Смещение позвонков относительно друг друга может отсутствовать, а неврологические симптомы при этом ярко выражены. В шейном отделе спинного мозга чаще всего гематомиелия наблюдается при тракционном механизме повреждения

плечевого сплетения, когда корешки, образующие плечевое сплетение, отрываются от спинного мозга. При этом возникают вялая моноплегия в руке и проводниковые расстройства с уровня травмы спинного мозга.

Кровоизлияние под оболочки спинного мозга возникает при повреждении кровеносных сосудов. Выделяют эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное кровоизлияние и его сочетание; в клинической картине преобладает менингеальная симптоматика без признаков нарушения проводимости спинного мозга.

Корешковый синдром - компрессия спинальных корешков на уровне межпозвонкового отверстия. Клинически проявляется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной функции с гипотрофией или атрофией мышц, расстройствами чувствительности также корешкового характера.

Симптомы сдавления корешков конского хвоста выражаются параплегией, нарушением функции тазовых органов по типу недержания и расстройством чувствительности книзу от паховых складок, корешковыми болями.

В остром периоде травмы спинного мозга на уровне корешков спинного мозга наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания. Вследствие переполнения мочевого пузыря происходит механическое растяжение сфинктеров и возникает парадоксальный тип недержания - моча вытекает по каплям, преодолевая сопротивление - ишурия парадокса.

При низких повреждениях спинного мозга, когда страдают крестцовые сегменты и корешки конского хвоста, т.е. когда речь идет о повреждении периферического двигательного нейрона, механизм задержки мочи объясняется сохранением остаточного мышечного тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря. По мере его исчезновения формируется типичная картина истинного недержания мочи. В остальных же случаях задержка мочи приобретает стойкий характер, сменяясь при менее травматичных повреждениях спинного мозга императивными позывами на мочеиспускание.

Корешки конского хвоста могут натягиваться при грубой деформации позвоночника и травмироваться по механизму тракции. Корешковый синдром проявляется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной функции с гипотрофией или атрофией мышц, расстройствами чувствительности также корешкового характера, при травме корешков конского хвоста - нарушением функции тазовых органов. Периневральный корешковый синдром положения наблюдается при слепом ранении позвоночника в области конского хвоста с субдуральным расположением инородного тела. Синдром выражается сочетанием болевых ощущений и пузырных расстройств: в вертикальном положении боли в промежности усиливаются, опорожнение мочевого пузыря затруднительно в положении лежа.

Исходы сдавления корешков конского хвоста во многом зависят от скорости нарастания и степени компрессии, морфологического строения опухоли, достаточно ранней диагностики, правильной хирургической тактики и техники удаления. Прогноз в восстановлении функций зависит от тех нарушений, которые предшествовали операции, и времени, прошедшего до операции. При глубоких неврологических нарушениях, сохранявшихся больше года, функционального восстановления после операции практически не происходит. При ранних вмешательствах, отсутствии выраженных нарушений функций, использовании в послеоперационном периоде новых методов реабилитации, активной ЛФК и других способов происходит восстановление частично утраченных функций.

Детальный клинический диагноз может быть установлен только на основании подробного выяснения обстоятельств травмы, данных объективного осмотра и обследования и, наконец, спондилограмм минимум в двух проекциях - прямой и боковой. Помимо клинической картины, для уточнения диагноза проводят КТ или МРТ позвоночника, люмбальную пункцию, перидурографию или дискографию, ангиографию, эндоскопию. Ликвородинамические пробы, миелографию предпочтительнее проводить с водорастворимыми контрастными веществами. Ориентировочно проходимость ликворных путей можно определить введением газа субарахноидально во время люмбальной пункции и поднятием головного конца кровати. При отсутствии полной блокады газ проникает в полость черепа, что ощущается появлением головной боли. Можно подтвердить наличие газа в полости черепа краниограммой. Полная блокада ликворных пространств свидетельствует о значительном сдавлении спинного мозга и протекает с полным нарушением его проводимости.