Закрытые черепно-мозговые травмы

К ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного мозга при сохранении целостности кожи. Имеется в виду повреждение всех слоев кожи. Кроме того, не следует считать закрытыми проникающие повреждения с нарушением целостности твердой мозговой оболочки при переломах основания передней и средней черепных ямок (фронтобазальные и латеробазальные) даже при отсутствии ран покровов черепа, так как эти переломы чаще всего сопровождаются нарушением целостности воздухоносных полостей черепа и твердой мозговой оболочки.

Для определения уровня расстройств сознания используется шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale), основанная на трех показателях: открывание глаз, речевые и двигательные реакции. Возможный диапазон баллов, полученных при суммировании всех трех показателей, от 3 до 15. При сумме 3-8 баллов у больного имеется тяжелая ЧМТ, при 9- 12 - ЧМТ средней тяжести, при 13-15 - легкая ЧМТ.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга на фоне его ушиба и сдавление мозга без сопутствующего ушиба, сдавление головы.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - функционально обратимая форма повреждения мозга - быстрое нарушение функций головного мозга, следующая за травмой головы с кратковременной потерей сознания (от нескольких секунд до нескольких минут). Патоморфологические изменения могут быть выявлены лишь на клеточном и субклеточном уровне. При обследовании пострадавшего в ряде случаев отмечается ретроградная амнезия, наблюдаются тошнота и рвота. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, нарушения сна и другие вегетативные явления; отмечаются боли при движениях глаз, вестибулярная гиперестезия. В неврологическом статусе обычно выявляются оживление сухожильных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм. При спинномозговой пункции ликворное давление обычно нормальное, редко несколько повышенное. Повреждения костей черепа отсутствуют. Жизненно важные функции без существенных отклонений. Выздоровление наступает через 10-20 дней после травмы.

Ушиб головного мозга (contusio cerebri) отличается от сотрясения наличием повреждений мозгового вещества различной степени: от небольших участков пропитывания кровью вещества головного мозга до размозжения и некроза участков мозга. Излюбленная локализация очагов ушиба мозга - в месте удара и противоудара. Встречаются субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей черепа.

Течение травматической болезни при черепно-мозговых повреждениях разной степени тяжести может протекать в рамках общего адаптационного синдрома и приобретать извращенный характер по типу дезадаптации. Это зависит от одного из ведущих механизмов патогенеза травматической болезни - дезинтеграции регулирующих механизмов ЦНС.

При сохранных центральных адаптационных структурах головного мозга (как правило, при нетяжелых формах травматической болезни и полушарных повреждениях головного мозга) в 1-й фазе общего адаптационного синдрома любого генеза симпатическая эфферентация реализуется в виде пентады: гипервентиляция, централизация

кровообращения, тахикардия, увеличение минутного объема крови и артериальная гипертензия. При благоприятном течении болезни к концу 1-й фазы острота и выраженность реакций повреждения и защиты заметно снижаются.

Выделяют три степени тяжести ушиба мозга.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется потерей сознания после травмы от нескольких минут до нескольких десятков минут. После восстановления сознания пациенты предъявляют жалобы, сходные с таковыми при сотрясении головного мозга: головная боль, тошнота и др. Как правило, имеются ретроградная амнезия, рвота, чаще многократная. Витальные функции не страдают; могут отмечаться умеренная брадикардия или тахикардия, умеренная артериальная гипертензия. Дыхание не нарушено, температура тела без существенных отклонений. Очаговая неврологическая симптоматика (клонический нистагм, легкая анизокория, незначительные парезы конечностей, менингеальные симптомы - напряжение затылочных мышц, симптом Кернига) не выражена, регрессирует через 2-3 нед после травмы. При ушибе головного мозга легкой степени возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга средней тяжести характеризуется утратой сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до 4-6 ч, продолжительной ретроградной и антероградной амнезией (на события до и после травмы). Головная боль выраженная, стойкая, рвота многократная. Наблюдаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства витальных функций: брадикардия (41-50 в минуту) или тахикардия (до 120 в минуту), повышение АД (до 180 мм рт.ст.), тахипноэ (до 30 в минуту) без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; температура тела субфебрильная. Выражены менингеальные симптомы. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, зависящая от локализации очагов ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парез конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Очаговые симптомы постепенно в течение 3-5 нед сглаживаются, но могут сохраняться длительное время. Ликворное давление чаще повышено (210-300 мм вод.ст.). При ушибе головного мозга средней тяжести, как правило, обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до нескольких суток и более. Сопор или кома встречается значительно чаще. Характерны выраженная амнезия, интенсивная головная боль, многократная рвота. Отличаются двигательное возбуждение и нарушения психики. Доминируют признаки поражения стволовых отделов головного мозга: плавающие движения глазных яблок, парезы взора, нистагм, нарушения глотания, двустороннее расширение или сужение зрачков, разностояние глазных яблок по вертикали или горизонтали, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность (чаще при кровоизлиянии в желудочки мозга или поражении подкорковых узлов), угнетение или ирритация сухожильных рефлексов, двусторонние патологические стопные знаки (симптом Бабинского и др.). Грубые симптомы пирамидной недостаточности (парезы конечностей вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма. Возможны генерализованные и фокальные судорожные припадки. Нередки тяжелые нарушения витальных функций: брадикардия (менее 40 в минуту) или тахикардия (свыше 120 в минуту), нередко с аритмией, артериальная гипертензия (выше 120 мм рт.ст.). Часты расстройства дыхания в виде тахипноэ (31- 40 в минуту) или брадипноэ (8-10 в минуту), нередко с нарушением ритма, а также нарушением проходимости трахеобронхиального дерева. Может иметь место гипертермия. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часты грубые остаточные явления, прежде всего в двигательной и психической сферах. Характерно повышение ликворного давления (250-400 мм вод.ст.). Ушиб головного мозга тяжелой степени, как правило, сопровождается переломами костей свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Диффузное аксональное повреждение (ДАП) - повреждение головного мозга обычно в результате травмы с угловым или ротационным ускорением-замедлением (автотравма и др.). При этом происходят натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга. ДАП наиболее часто встречается у детей и лиц молодого возраста.

С момента травмы пострадавшие находятся в длительном коматозном состоянии с явлениями асимметричной децеребрации или декортикации. Характерна вариабельность изменения мышечного тонуса от диффузной гипотонии до горметонии. Возможно развитие грубых стволовых симптомов. Часто имеют место менингеальный синдром, пирамидно-экстрапирамидный тетрасиндром, расстройства вегетативной системы. Наиболее вероятный исход - транзиторное или стойкое вегетативное состояние.

Сдавления головного мозга (compressio cerebri) - развивающийся в различные сроки после травмы клинический симптомокомплекс расстройств мозговых функций, вызванный повышением внутричерепного давления. В зависимости от морфологической причины сдавления мозга выделяют: эпидуральные, субдуральные внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы, а также вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с перифокальным отеком, субдуральные гидромы и пневмоцефалию.

Ушибы головного мозга у 70-95% пострадавших сопровождаются внутричерепными гематомами.

Эпидуральные гематомы составляют 8-10% всех внутричерепных гематом, располагаются между костями черепа и твердой мозговой оболочкой, обычно локализуются в лобно-височной области и сочетаются с переломом височной кости на той же стороне. Источником гематомы часто являются основной ствол или ветви средней оболочечной артерии, вены и синусы твердой мозговой оболочки, сосуды костей черепа при их переломах. При продолжающемся артериальном кровотечении сдавление головного мозга нарастает довольно быстро.

Травматические кровоизлияния в субдуральное пространство головного мозга встречаются в 50% случаев, чаще локализуются в лобно-височной или парасагиттальной области. Источником кровотечения являются сосуды коры

мозга в зоне ушиба и вены, впадающие в синусы твердой мозговой оболочки. Клиническое течение субдуральных гематом обычно тяжелое, что обусловлено сочетанием их с ушибом головного мозга. В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, до установки диагноза выделяют острые (до 48 ч), подострые (48 ч-12 сут) и хронические (более 12 дней) субдуральные гематомы.

Внутримозговые гематомы (13-15%) возникают в результате разрыва мелких сосудов белого вещества мозга при сильном ускорении или при проникающих травмах, часто в очаге размозжения при кровотечении из поврежденных сосудов. Внутримозговые гематомы часто протекают тяжело. В зависимости от скорости сдавление головного мозга может иметь место светлый промежуток, во время которого пострадавший находится в сознании. Светлый промежуток может отсутствовать, быть развернутым или стертым.

Внутрижелудочковые гематомы (3%). Для них характерно быстрое развитие клинических симптомов. Как правило, с момента травмы пациенты находятся в коматозном состоянии, временами в двигательном возбуждении с повторяющимися гормеотоническими судорогами. Отмечаются двусторонние патологические симптомы. Резко выражен менингеальный симптомокомплекс. Зрачки обычно расширены, на свет не реагируют. В ряде случаев отмечается тяжелая гипертермия центрального генеза - до 40 °С. Быстро развиваются нарушения дыхания и сердечно- сосудистой деятельности. Пострадавшие с внутрижелудочковыми гематомами нередко погибают.

Следует отметить, что на долю множественных гематом приходится 25% всех внутричерепных гематом.

Переломы свода черепа (особенно оскольчатые или вдавленные), как правило, сопровождаются размозжением или контузией головного мозга. Отломки костей черепа, травмируя сосуды оболочек, венозные синусы и мозговое вещество, могут вызвать внутричерепное кровотечение и сдавление головного мозга. При закрытой ЧМТ подозрение на перелом черепа возникает в тех случаях, когда обнаруживаются местная болезненность или гематома, вдавление кости. Переломы свода черепа хорошо определяются при рентгенографическом исследовании.

Клиническая картина характеризуется нарастанием общемозговых (появление или угнетение сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и др.), очаговых (появление или усиление гемипареза, одностороннего мидриаза, эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм) симптомов.

Очаг размозжения представляет собой участок деструкции мозга, имбибированный кровью, образовавшийся вследствие механической травмы.

Выделены следующие анатомические формы очагов размозжения мозга, требующие хирургического лечения:

• очаг размозжения с оболочечной гематомой;

• очаг размозжения с сателлитными сгустками;

• очаг размозжения без гематомы;

• очаг размягчения вокруг внутримозговой гематомы;

• повреждение вещества мозга над локальным вдавленным переломом костей черепа.

Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ранений во время боевых действий принципиально отличается от диагностики черепно-мозговых ранений мирного времени в гражданском нейрохирургическом отделении. С первых часов после ранения возможности диагностики в мирных условиях значительно превышают таковые в военно- полевых условиях. Кроме того, раненые в мирное время, как правило, не поступают в массовом порядке, что делает возможным уделять достаточно внимания всем пострадавшим, независимо от тяжести ранения.

Диагностика боевых черепно-мозговых повреждений складывается из данных неврологического, хирургического, рентгенологического и лабораторного исследований. Важнейшей задачей диагностического процесса является определение показаний и противопоказаний к хирургическому вмешательству и очередности его выполнения.

Диагностику нужно проводить в соответствии со следующими требованиями:

• параллельное проведение диагностических, реанимационных и лечебных мероприятий;

• быстрая и полная первичная диагностика повреждений, для чего, кроме клинического осмотра, должны применяться современные инструментальные и лабораторные методы, способные дать в короткое время точную характеристику количества и качества имеющихся повреждений;

• применение сложных инструментальных методов обследования, например ангиографии, и их объем должны быть тщательно обоснованы в соответствии с показаниями и противопоказаниями к их применению у каждого пострадавшего индивидуально;

• инструментальное и лабораторное исследования должны осуществляться путем приближения аппарата к пострадавшему, а не наоборот, за исключением таких сложных методов, как церебральная ангиография, КТ и МРТ головного мозга.

Основной задачей постановки диагноза является определение тяжести общего состояния раненого (степень угнетения сознания, состояние витальных функций, кровотечение), количества и качества ранений.

При заполнении первичной медицинской карточки необходимо делать отметку о выявленном уровне нарушения сознания, состоянии дыхания, пульсе, АД, рвоте, кровотечении или истечении ликвора из наружных слуховых проходов, носа, рта.