Антигипертензивные средства миотропного действия

I. Миотропные вазодилаторы - дибазол, ношпа, папаверина гидрохлорид - не обладают выраженными антигипертензивными свойствами и применяются в комплексе с другими антигипертензивными средствами;

II. Периферические вазодилататоры:

· нитропруссид натрия - высокоэффективный препарат, расширяет артериолы и частично вены, дает быстрый, выраженный гипотензивный эффект. Применяется внутривенно капельно при острой сердечной недостаточности, отеке легких, гипертонических кризах;

· апрессин (гидралазин) уменьшает сопротивление резистентных сосудов (артериол) и вызывает снижение АД, уменьшает нагрузку на миокард, усиливает сердечный выброс, вызывает тахикардию. Применяется при артериальной гипертензии;

· молсидолин (корватон, сиднофарм) является донатором NO, снижает тонус венул и уменьшает венозный приток к сердцу, применяется преимущественно как антиангинальное средство.

III. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция) (см. Средства, влияющие на регионарный кровоток). Ионы кальция играют важную роль в регуляции жизнедеятельности организма. Проникая в клетку, они активируют внутриклеточные биоэнергетические процессы. Трансмембранный поток ионов кальция проходит через специальные каналы (C, T, N, P-кальциевые каналы). При патологических состояниях (систолия, гипоксия и др.) ионы кальция, особенно при повышенной концентрации, могут чрезмерно усиливать процессы клеточного метаболизма, повышать потребность тканей в кислороде и вызывать размытые деструктивные процессы.

Применяют их при лечении ИБС, артериальных гипертензий, нарушений сердечного ритма. Они расширяют сосуды и уменьшают периферическое сопротивление, снижают АД, оказывают антиангинальный эффект, улучшают коронарный кровоток.

Верапамил (финоптин), кроме общих свойств, обладает антиаритмическим свойством при предсердных аритмиях. Нифедипин (коринфар, адалат, кордафен) обладает выраженным антигипертензивным эффектом. Оказывает отрицательный инотропный эффект, вызывает тахикардию и риск развития инфаркта миокарда. Предпочтительны ретардные формы препарата. Никардипин применяют при стенокардии, он оказывает умеренное гипотензивное действие. Нитрендипин, как и нифедипин, преимущественно влияет на периферические сосуды. Исрадипин применяют при легкой и средней формах гипертензии, а также легочной гипертензии. Амлодипин оказывает пролонгированное действие при ишемической болезни сердца и стенокардии. Дилтиазем обладает антиангинальной и антиаритмической активностью, применяется также при гипертензиях.

IV. Активаторы калиевых каналов. Препараты оказывают антигипертензивное, антиангинальное и кардиопротекторное действие. Механизм действия связан с открытием калиевых каналов и гиперполяризацией клеточной мембраны. По своим проявлениям они сходны с блокаторами кальциевых каналов. Никорандил обладает нитратоподобным действием. Миноксидил применяют при резистентной артериальной гипертензии. Обнаружено его влияние на рост волос (усиление) при облысении. Пинацидил - антигипертензивный препарат.

Классификация ингибиторов АПФ
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
Беназеприл (лотензин)
Каптоприл (капотен)
Квинаприл (аккупро)
Лизиноприл (зестрил, диротон, синоприл)
Моэксиприл (моэкс)
Периндоприл (престариум, коверекс)
Рамиприл (тритаце, корприл)
Спираприл (квадроприл)
Трандолаприл (гоптен)
Фозиноприл (моноприл)
Цилазаприл (инхибейс, прилазид)
Эналаприл (ренитек, энам, энап)
Пионерами в создании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются D.Cushman и M.Ondetti, которые в 70-е годы прошлого века работали в Фармацевтическом научно-исследовательском институте компании Bristol-Myers Squibb.
С практической точки зрения все ингибиторы АПФ можно разделить на две группы:
1) активные лекарственные формы,
2) пролекарства.
Несколько ингибиторов АПФ (в том числе каптоприл и лизиноприл) непосредственно обладают биологической активностью. Другие являются неактивными веществами, или пролекарствами. Биотрансформация неактивных ингибиторов АПФ в активные диацидные метаболиты происходит главным образом в печени и отчасти в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и внесосудистых тканях. В связи с этим тяжелые заболевания печени могут существенное снижать образование активных форм ингибиторов АПФ из пролекарств.
Почечная экскреция — главный путь элиминаций обеих групп препаратов. У больных с почечной недостаточностью обычно рекомендуется начинать терапию с назначения более низких доз ингибиторов АПФ, чем у больных с нормальной функцией почек.
Среди ингибиторов АПФ выделяется несколько препаратов, активные метаболиты которых выводятся не только через почки, но и с желчью, например фозиноприл. Поэтому его применение при почечной недостаточности более безопасно.
Основные фармакологические эффекты ингибиторов АПФ связаны с влиянием на сосудистый тонус. Во-первых, воздействуя на РААС, они снижают активность вазоконстрикторных систем, во-вторых, потенцирующее влияние на калликреин-кининовую систему (ККС) способствует активации вазодилатирующих систем. (СХЕМА РАС)
Эффекты ингибиторов АПФ по длительности воздействия можно разделить на две основные группы — кратковременные и долгосрочные. Кратковременные эффекты связаны с ослаблением воздействия ангиотензина II на системную и внутрипочечную гемодинамику. Долгосрочные эффекты обусловлены ослаблением стимулирующих эффектов ангиотензина II на рост, пролиферацию разнообразных клеток в сосудах, клубочках, канальцах и интерстициальной ткани почек при одновременном усилении антипролиферативных эффектов ККС.
Показания к назначению:
1. Лечение гипертонической болезни, а также других фopм вторичных гипертензий реноваскулярной гипертензии;
2. Лечение систолической дисфункции левого желудочка независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений хронической сердечной недостаточности.
3. Вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда.
4. Лечение диабетической нефропатии и некоторых других паренхиматозных заболеваний почек.
5. В некоторых случаях – лечение гипертонических кризов (каптоприл внутрь или под язык, внутривенное введение эналаприлата).
6. Диагностика реноваскулярной гипертензии и первичного альдостеронизма (однократный прием каптоприла).

Побочные эффекты ингибиторов АПФ
Ингибиторы АПФ, как правило, хорошо переносятся больными. У больных гипертонической болезнью ингибиторы АПФ переносятся лучше, чем тиазидные диуретики, неселективные бета-адреноблокаторы и агонисты центральных альфа2-адренорецепторов. Частота побочных эффектов при лечении ингибиторами АПФ примерно такая же, как при лечении бета1-селективными блокаторами, антагонистами кальция, агонистами I1-имидазолиновых рецепторов, но несколько выше, чем при использовании блокаторов АТ₁-ангиотензиновых рецепторов.
Побочные эффекты, связанные с применением ингибиторов АПФ, условно можно разделить на две группы: специфические и неспецифические.
Гипотония. Обычно развивается после приема первой дозы ингибитора АПФ у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка, а также при одновременном назначении других антигипертензивных препаратов.
К развитию гипотонии после приема первой дозы ингибитора АПФ предрасполагают: пожилой возраст больного, стеноз почечной артерии (в том числе нераспознанный) и заболевание почек.
Чтобы снизить риск развития гипотонию после приема первой дозы ингибитора АПФ, рекомендуется отменять диуретики за 24–72 ч до начала лечения. Кроме этого, терапию следует начинать с назначения малых доз препаратов. В течение нескольких часов после приема первой дозы ингибитора АПФ больной должен находится в постели.
Нарушение функции почек. Чаще встречается у больных с явной или скрытой патологией почек, включая двусторонние поражения почечных артерий. Риск развития дисфункции почек повышен также у больных с гиповолемией и гипонатриемией (например, после длительной терапии диуретиками), а также у тех, кто получает нестероидные противовоспалительные препараты (в первую очередь индометацин). В этих случаях терапию ингибиторами АПФ начинают с назначения малых доз препаратов (например, эналаприл по 2,5 мг 1–2 раза в день) У больных с почечной недостаточностью доза большинства ингибиторов АПФ подбирается в зависимости от величины СКФ. Одним из немногих исключений является фозиноприл (моноприл), начальная доза которого составляет 100 мг в день вне зависимости от величины СКФ.
Гиперкалиемия. Значительная гиперкалиемия редко встречается при лечении ингибиторами АПФ у больных с нормальной функцией почек. Но у больных с почечной недостаточностью частота гиперкалиемии может доходить до 50%. К другим факторам риска развития гиперкалиемии относятся: одновременное применение солей калия, калий-сберегающих диуретиков (амилорида, спиронолактона, триамтерена) и нестероидных противовоспалительных средств (индометацина, диклофенака, сулиндака).
С другой стороны, совместное применение петлевых и тиазидных диуретиков значительно снижает риск развития гиперкалиемии во время лечения ингибиторами АПФ.
Кашель. Сухой кашель как побочный эффект при лечении ингибиторами АПФ встречается до 48%. Частота кашля в значительной мере зависит от пола: у женщин чаще, чем у мужчин (соотношение примерно 7:3). У некурящих частота кашля примерно вдвое выше, чем у курильщиков.
Сухой кашель обычно возникает в течение первого месяца терапии и исчезает в течение 1–4 дней после отмены ингибиторов АПФ, но иногда для его полного исчезновения требуется до 4 нед. Кашель обычно рецидивирует при повторном назначении того же самого препарата или другого ингибитора АПФ.
Ангионевротический отек. Встречается редко – в 0,1–0,5% случаев, однако может представлять непосредственную угрозу жизни больных.
У женщин развивается чаще, чем у мужчин (отношение 2:1).
Обычно ангионевротический отек возникает в течение первой недели после начала терапии ингибиторами АПФ и проявляется опуханием языка, губ и других частей лица, а также отеком слизистых оболочек рта, глотки, носа и даже желудочно-кишечного тракта. В редких случаях он проявляется острой дыхательной недостаточностью, связанной с ларингоспазмом, отеком гортани и обструкцией верхних дыхательных путей, и может привести к смерти больного. Ангионевротический отек исчезает самостоятельно в течение нескольких часов после отмены ингибитора АПФ.
Больным с ангионевротическим отеком, вызванным ингибитором АПФ, в анамнезе не следует назначать никаких ингибиторов АПФ. Более того, не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ больным с идиопатическим ангионевротическим отеком в анамнезе.
К неспецифическим побочным эффектам ингибиторов АПФ относят нарушения вкусовых ощущений, лейкопению (нейропению), кожные высыпания, диспептические расстройства, а также единичные случаи повреждения почек и печени и развития анемии

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ
Список противопоказаний к назначению ингибиторов АПФ непрерывно уточняется и пополняется по мере накопления опыта. Не рекомендуется использовать ингибиторы АПФ в качестве антигипертензивных препаратов при двусторонних стенозах почечных артерий, стенозе артерии единственной функционирующей почки, тяжелой почечной недостаточности, выраженной гиперкалиемии, во время беременности и в детском возрасте, а также при индивидуальной гиперчувствительности к этой группе лекарственных препаратов (сухой кашель или ангионевротический отек в анамнезе).
С большой осторожностью ингибиторы АПФ назначаются больным с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (из-за частого сочетания атеросклеротических поражений периферических и почечных артерий), распространенным атеросклерозом с поражением коронарных и сонных артерий, умеренной почечной недостаточностью, умеренной гиперкалиемией, хроническим гепатитом или циррозом печени, а также у женщин детородного возраста (учитывая возможное неблагоприятное влияние препаратов на внутриутробное развитие плода).
У больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких кашель, нередко возникающий при лечении ингибиторами АПФ, может затруднять своевременную диагностику обострения заболевания.

Билет 19