Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие его доставку к сердцу

К этой группе А. с. относят органические нитраты — нитроглицерин и его пролонгированные препараты (сустак, нитронг, тринитролонг и др.), пентаэритритил тетранитрат (эринит), изосорбид моно- и динитрат; некоторые блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем); молсидомин; амиодарон.

Органические нитраты. Нитроглицерин и другие органические нитраты имеют сложный механизм действия, изученный недостаточно. Расширяя венулы и вены большого круга кровообращения, А. с. данной группы вызывают депонирование крови в венозном русле, уменьшают венозный возврат к сердцу, конечно-диастолическое давление, напряжение стенки желудочков и вследствие этого снижают преднагрузку на сердце. Кроме того, органические нитраты, расширяя артериолы большого круга кровообращения, понижают общее периферическое сопротивление, АД и сопротивление току крови, что приводит к уменьшению постнагрузки на сердце. В результате уменьшения пред- и постнагрузки на сердце потребность миокарда в кислороде снижается, что рассматривают как основной компонент механизма антиангинального действия органических нитратов. Вместе с тем, расширяя коронарные (венечные) сосуды, они увеличивают доставку кислорода к сердцу. Органические нитраты действуют преимущественно на крупные коронарные артерии и артерии среднего калибра, увеличивают коронарный кровоток, способствуют раскрытию коллатералей и перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда, а также блокируют центры коронаросуживающих рефлексов. Противопоказания к назначению органических нитратов: кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная артериальная гипотензия, закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением. Побочные эффекты: преходящая головная боль, головокружение, снижение АД, особенно в вертикальном положении, при передозировке — ортостатический коллапс. В период лечения необходимо исключить употребление алкоголя.

Если приступ начался, когда вы лежали, тоже сядьте. В положении сидя быстрее прекращается приступ стенокардии. Обычно через 2-3 минуты после приема нитроглицерина боль ослабевает, а затем и прекращается. Но если через 5 минут боль не прошла, положите под язык еще одну таблетку и, если боль по-прежнему не стихает, вызывайте «Скорую».

У некоторых пациентов нитроглицерин становится причиной головной боли. В этом случае можно попробовать заменить таблетку одной только каплей нитроглицерина на сахаре или 15—20 каплями Вотчала, содержащим нитроглицерин. Но терапевтический эффект капель Вотчала слабее.

Из нитратов, применяемых для профилактики приступов стенокардии, наиболее эффективны таблетки нитросорбида.

Если же пациенту прописаны для приема внутрь сустак, нитронг или нитрогранулонг, то надо учесть следующее. Поскольку в малых дозах эти лекарства не способны обеспечить прохождение нитроглицерина через печень в кровь для создания необходимой концентрации и лечебного эффекта, врачу приходится назначать их в больших дозах. А это возможно только в том случае, если пациент хорошо переносит нитроглицерин; препарат не вызывает головной боли, головокружения, резкого понижения артериального давления.

И, наконец, о тринитролонге — препарате, как уже говорилось, и купирующем, и предупреждающем приступы стенокардии. Он представляет собой полимерные пластинки белого и зеленоватого цвета. В первой содержится 1 миллиграмм нитроглицерина, во второй — 2. Пластинку наклеивают на верхнюю десну с внешней стороны на уровне резцов. Лекарство поступает из нее прямо в кровь, всасываясь слизистой оболочкой рта, минуя печень. Действует оно в течение рассасывания пластинки, а именно 3-5 часов. Обычно врач рекомендует прибегать к тринитролонгу только перед предстоящей физической или эмоциональной нагрузкой. Например, отправляясь на работу, больной наклеивает пластинку на время, пока добирается до работы, а сев на свое рабочее место, может снять ее либо она рассосется самостоятельно.

Принимая нитраты, следует учесть еще одно очень важное обстоятельство. К этим лекарствам развивается привыкание и они могут стать неэффективными. В этом случае у пациента ухудшается самочувствие, он начинает плохо переносить нагрузки, как и до назначения лекарства.

Особенно быстро привыкает организм к нитратам, поступающим через кожу, — ведь мазь наносят на 10-12 часов, а пластыри — даже на 24 часа. Как только наступает привыкание к мази или пластырю, от этих препаратов следует отказаться, а для предупреждения привыкания к ним наносить их на кожу рекомендуется на более короткий срок.

Нитросорбид обычно врач назначает на несколько недель, а в случае развития к нему привыкания рекомендует пациенту сделать перерыв на 3-5 дней, во время которого прописывает ему другие средства. После перерыва нитросорбид обычно снова действует с прежней эффективностью.

А вот к тринитролонгу привыкания, как правило, не развивается, если пластинку наклеивают на короткий период.

В заключение хочу повторить, что принимать нитраты надо только тем, кому их назначил врач! Он выберет для больного необходимую ему лекарственную форму нитрата, дозу препарата, назначит правильный режим приема лекарства и будет наблюдать за эффективностью лечения.

Билет 17