Диспансерные группы по Виноградовой Т.Ф.: практически здоровые, компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное течение кариеса

Осмотр и санацию детей I группы (компенсированное течение кариеса) проводят 1 раз в го­ду, II группа (субкомпенсированное течение кариеса) - 2 раза, III группа (декомпенсированное течение кариеса) — 3 раза в году. Работа по этому методу позволяет получить положительный эффект, который выражается в высоком охвате детей плановой сана­цией, резком снижении числа удаляемых постоянных зубов и числа осложнённых форм кариеса в постоянных и времен­ных зубах. Снижается нуждаемость в санации до 43,5%. При этом изменяется объём работы врача: уменьшается число осмотров в год, количество пломб в день.

Таким образом, метод Т. Ф. Виноградовой выделения групп риска предполагает учёт критерия общей поражённости зу­бов кариесом, общего состояния здоровья, наличия и тяжес­ти течения общего заболевания, анамнеза жизни и т. п. По­добный учёт факторов риска, благодаря определённой прог­ностической ценности, позволяет получить медицинский и экономический эффект. Однако он обладает некоторыми осо­бенностями, затрудняющими вскрытие всех возможностей этого перспективного подхода.

Во-первых, индекс КПУ, положенный в основу распре­деления детей на группы диспансеризации, как известно, вы­ражает сумму зубов, поражённых кариесом на протяжении всех лет жизни и часто не отражает изменяющейся с течени­ем времени предрасположенности организма к кариесу. Ин­декс «кп» слабо связан с последующей поражённостью кари­есом постоянных зубов.

Во-вторых, общий статус, наличие или отсутствие обще­го заболевания также не всегда однозначно отражается на склонности к поражению зубов кариесом. Известно, что не­которые заболевания (экзогенно-конституциональное ожире­ние, сахарный диабет) могут вести к повышенной устойчивости зубов к кариесу.

В-третьих, метод не является универсальным, так как критерий отнесения к той или иной группе риска зависит от средней интенсивности кариеса данной медико-географичес­кой зоны, колеблющейся, как известно, в очень широких пре­делах. Этот критерий также зависит и от точности диагнос­тики и достоверности подсчитанного среднего уровня КПУ.

В-четвёртых, данный принцип распределения детей на группы риска является довольно сложным, т. к. требует кроме стоматологического — учёт общего статуса, тяжести клинических симптомов болезни и нарушений функциональ­ных возможностей организма на основе анамнеза, данных индивидуальной карты развития ребёнка и т. п.

Таким образом, совершенствование принципов группи­ровки обследуемого контингента для повторных осмотров, санации полости рта, проведения профилактических меропри­ятий открывает большие перспективы в развитии диспансе­ризации на современном этапе.

В. Р. Окушко и Л. И. Косаревой (1983) был предложен метод выделения групп риска по кариесу, основанный на оп­ределении уровня структурно-функциональной кнслотоустойчивости эмали (теста ТЭР).

На основании проведенного теста ТЭР весь обследуемый контингент подразделяется на четыре группы, отличающиеся по интенсивности окрашивания места протравки эмали после дозированной кислотной травмы, отражающей кариесрезис-тентность и соответствующей ожидаемой поражаемости зу­бов кариесом.

Если интенсивность окрашивания 1% водным раствором метиленового синего места протравки 1 Н соляной кислоты соот­ветствует эталонам № 1, 2, 3 десятипольной шкалы расцве­ток — прогнозируют высокую устойчивость зубов к кариесу и относят обследуемого к I группе риска, если интенсивность окрашивания соответствует эталонам № 4, 5 — прогнозиру­ют среднюю устойчивость зубов к кариесу и относят обсле­дуемого ко II группе риска, если активность окрашивания соответствует эталонам № 6, 7 — прогнозируют понижен­ную устойчивость зубов к кариесу и относят обследуемого к III группе риска, если интенсивность окрашивания № 8 - 10 — прогнозируют крайне низкую устойчи­вость зубов к кариесу и обследуемого относят к IV группе риска.

На группе школьников 13—14 лет авторами проведена срав­нительная оценка эффективности распределения детей па группы риска по методике Т. Ф. Виноградовой и по показа­телю ТЭР путём подсчёта прироста интенсивности кариеса в диаметральных группах (I и IIIпо Виноградовой и I и IV по показателю ТЭР). Значение прироста интенсивности в диаметральных группах, выделенных по методике Т. Ф. Ви­ноградовой, отличалось в 2 раза, в диаметральных группах, выделенных по показателю ТЭР, — в 10 раз.

Как видно из приведенных цифр, метод распределения обследуемого контингента на группы риска с учётом струк­турно-функциональной резистентности эмали по ТЭР оказал­ся значительно эффективнее. Каковы же причины установ­ленного факта?

Метод распределения на группы риска по ТЭР в отли­чие от метода Т. Ф. Виноградовой основывается не на сопо­ставлении среднего уровня поражённости кариесом с уров­нем поражённости данного ребенка, а на индивидуальной донозологической диагностике состояния обследуемого. По­этому он является универсальным, не зависящим от среднего уровня поражённости, точности диагностики кариеса, досто­верности подсчитанного среднего уровня КПУ. Распределе­ние на группы риска по ТЭР позволяет также избежать субъективизма при учёте группы здоровья, т. к. не все общие заболевания непременно ведут к заболеваемости кариесом. Тест ТЭР позволяет выявить конечный результат действия всех благоприятных и неблагоприятных факторов на устой­чивость зубов к кариесу без необходимости скрупулёзного сбора анамнеза жизни и анамнеза болезни.

Таким образом, критерием отнесения обследуемого к той или иной группе риска является уровень структурно-фун­кциональной резистентности эмали, являющейся объектив­ным отражением влияния имеющегося в данный момент со­стояния реактивности организма на устойчивость зубов к ка­риесу. Диагностированный уровень структурно-функциональ­ной резистентности эмали будет определять индивидуальную тактику лечения и профилактики независимо от перемены места жительства, от точности выявления или невыявления у него кариозных полостей. Индивидуальная тактика лече­ния и профилактики будет изменяться только в случае изме­нения кариесрезистентности.

Была разработана система селективной профилактики кариеса (его превентив­ной терапии). Она базируется на принципе дифференциро­ванного подхода к кариеспрофилактике, сформулированном проф. Окушко В. Р. в 1984 году. Система была реализована и по­следовательно совершенствовалась в работах П. Донат (1982), Л. И. Косаревой (1983).

Исследования авторов позволили существен­но повысить эффективность системы за счёт конкретизации индивидуальных показаний и расширения арсенала кариеспрофилактических средств. Основой их служили общие по­ложения (Окушко В. Р., 1984) селективной профилактики кариеса (СПК), приведенных ниже.

Цель СПК — снижение заболеваемости кариесом зубов за счёт превентивной терапии лиц со снизившейся кариесрезистентностью, выявленных при скрининге с использованием специального теста (ТЭР).

1.Организационная основа СПК — бригадный метод. Бригаду составляют врачи, средние и младшие медработни­ки, которые принимают на постоянное диспансерное обслу­живание определённый контингент населения (школа, пред­приятие, диспансерная группа по заболеваемости, в перспек­тиве — врачебный участок).

2.Контрольный показатель, позволяющий выявить луч­шие бригады для материального и морального стимулирова­ния: конечный результат — степень годового снижения за­болеваемости зубов у обслуживаемого контингента. Соотно­шение трудовых единиц, затраченных на профилактику и лечение, равно как и число посещений, не регламентируется.

3.Эффективность СПК основывается на диагностике ка­риеса в доклинической фазе (тест ТЭР) (см. «Методические указания «Современные способы отбора групп риска в сто­матологии»). Соответствующий контингент подвергается ле­чению «доклинического кариеса». С остальными проводится обычная санационная работа. В соответствии с этим авторы пред­ложили следующую схему проведения санационно-профилактической работы. Первичный осмотр каждого обследуемого предусматривает полное клиническое обследование органов полости рта. В дополнение к обычному исследованию прово­дится определение теста ТЭР. Результаты исследования за­носятся в санационные карты, которые соответствующим образом маркируются. Следует отметить, что определение про­бы практически не отражается на длительности пребывания обследуемого в кабинете. Время, затраченное на проведение пробы вместе с регистрацией результата, составляет около 30 секунд.

III и IV группы являются группами превентивного ле­чения по общепринятым схемам лечения множественного ка­риеса. В каждом новом году работа начинается с IV-й группы (ТЭР=8-10 баллов), которая осматривается, санируется и которой проводятся курсы превентивного лечения 3 раза в году. В III-й группе (ТЭР=6-7 баллов) осмотр, санация и превентивное лечение кариеса проводится 2 раза в году. Во II-й группе (ТЭР=4-5 баллов) осмотр, санация и назначение местно средств, повышающих резистентность зубов к кари­есу, проводится один раз в течение года. В I-й группе (ТЭР=1-3 балла) осмотр и, по необходимости, санация осуществляется 1 раз в году.

Задачи диспансеризации:
• оценка состояния здоровья человека при ежегодных осмотрах;
• дифференцированное наблюдение за здоровыми лицами, имеющими факторы риска, и больными;
• выявление и устранение причин, вызывающих заболевание зубов, борьба с вредными привычками;
• своевременное и активное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий;
• повышение качества и эффективности медицинской помощи населению путем взаимосвязи и преемственности в работе всех типов учреждений, широкое участие врачей различных специальностей, внедрение новых организационных форм, технического обеспечения, создание автоматизированных систем для осмотров населения с разработкой специальных программ.

Установлено, что поражение зубов кариесом можно значительно уменьшить, применяя ряд специальных веществ. Наибольшую известность получил фтор, дополнительное введение которого в эмаль зуба (при условии низкого содержания его в питьевой воде) значительно снижает прирост кариеса за счет образования устойчивой формы апатита — фторапатита и снижения кариесогенной активности зубного налета. Кроме фтора, выраженное противокариозное действие оказывают растворимые соли кальция, фосфора, других веществ.
Фторсодержащие препараты в зависимости от вида препарата назначают внутрь или наносят на поверхность эмали.
Таблетки натрия фторида содержат 0,001 г (желтые) и 0,0022 г (белые) натрия фторида, в расчете на ион фтора — 0,5 и 1 мг соответственно. Таблетки натрия фторида можно принимать с 2-летнего возраста и до 14—15 лет. Количество вводимых в организм фторидов зависит от содержания фтора в воде конкретного водоисточника и возраста ребенка. Оптимальное количество фтора, вводимого в организм взрослого, 1,2 —2,6 мг в день, для ребенка — 1,2—1,6 мг. В детских учреждениях дача фтористых таблеток рекомендуется ежедневно сразу после завтрака под контролем дежурного по классу. На каникулы и выходные дни каждому ребенку выдают необходимое количество таблеток для домашнего приема. Таблетки отпускаются по рецепту врача.
Витафтор представляет собой комплекс витаминов А, С, D2 и натрия фторида. Это жидкость светло-желтого цвета. Применяется во время или после еды в течение года внутрь по 1/2 чайной ложки 1 раз в день (детям до 6 лет) и по чайной ложке 1 раз в день (детям старше 6 лет) с интервалами в 2 — 4 нед каждые 3 мес в местностях, где содержание фтора в воде питьевой не превышает 0,5 мг/л. Препарат выпускается промышленностью.
Фторлак представляет собой композицию природных смол, содержащих 2,9% фтора. Он обладает высокой адгезией и способен удерживаться на зубах в течение времени, необходимого для проникновения фторидов в поверхностный слой эмали. При его применении зубы очищают от зубного налета, высушивают воздухом, после этого ватным тампоном, кисточкой или пластмассовой (деревянной) палочкой препарат наносят тонким слоем на поверхности зубов, начиная с зубов нижней челюсти, стараясь не попадать на слизистую оболочку. После нанесения лака пациент должен в течение 4—5 мин не закрывать рот для подсыхания лака. Для длительного сохранения лака на поверхности зуба рекомендуется в течение дня принимать только жидкую пищу и не чистить зубы. Детям с массой тела до 40 кг рекомендуется расходовать не более 0,4 мл лака, 40 — 60 кг — не более 0,6 мл.
Натрия фторид, 1 — 2% раствор, применяется для аппликаций. Поверхности зубов тщательно очищают от налета обычной гигиенической пастой. После этого зубы изолируют от слюны, высушивают тампонами или воздухом. Затем на поверхность зубов на 15 — 20 мин накладывают ватные тампоны, пропитанные лекарственным средством. В течение этого времени тампоны 2 — 3 раза увлажняют раствором. При аппликации фторидов необходимо принять строгие меры, не допускающие заглатывания препарата и обеспечивающие его преимущественный контакт только с зубами пациента. Аппликации фторидов не должны быть длительнее 3 — 4 мин. Пациент должен быть предупрежден о недопустимости заглатывания слюны и возможности (при необходимости) сплюнуть. После аппликации фторидов нужно прополоскать рот водой.
Применение препаратов фтора для полосканий с целью профилактики кариеса допустимо только в низких (0,05 — 0,2%) концентрациях. Полоскания рекомендуется проводить после чистки зубов в течение 1 — 3 мин, после чего полость рта прополаскивают чистой водой. Частота применения — 2 раза в год.
Глюконат кальция (10% раствор) используется для повышения резистентности эмали зуба аппликационным методом. После изоляции зуба от слюны снимают зубной налет, поверхность зубов тщательно высушивают и на 12—15 мин накладывают тампон, смоченный в 10% растворе натрия глюко- ната. Затем поверхности зуба вновь высушивают и наносят на 2 — 3 мин тампон, смоченный в 2 % растворе натрия фторида. Процедуру повторяют трижды через день, а повторный курс проводится через 6 мес.
Аппликации глюконата натрия и фторидов целесообразно разделить во времени, так как фториды препятствуют проницаемости кальция.

Ремодент — комплексный противокариозный препарат, применяется в виде аппликаций 3% водного раствора и зубной пасты. Основными компонентами препарата, препятствующими развитию кариеса, являются кальций, фосфаты, микроэлементы. Аппликация 3% раствора ремодента производится по общепринятой методике. Трехкратная обработка поверхности зуба раствором ремодента проводится через день и повторяется через 6 мес.