Хирургическая тактика

Хирургическая операция — центральное звено лечения всех форм перитони­та, основные этапы:

ü рациональный доступ;

ü устранение источника перитонита;

ü интраоперационная санация брюшной полости;

ü декомпрессия кишечника;

ü способ завершения операции;

Рациональный доступ

Срединная лапаротомия - лучший доступ при распространённом перитоните, обеспечивает возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен при операции из другого доступа, то следует перейти на срединную лапаротомию.

Устранение источника перитонита

Объём операции соизмеряется с функциональными возможностями больного. Источник перитонита должен быть надёжно ликвидирован с помощью наименее травматичного и технически легко выполнимого способа.

Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь) удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, при панкреонекрозе выполняют некрэктомию и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости.

При невозможности радикального удаления источника перитонита необходима его экстраперитонезация или использование марлевых тампонов, способствующих отграничению воспалительного процесса от остальных отделов брюшной полости.

При перитоните повышается риск несостоятельности кишечных анастомозов, вопрос о формировании анастомоза после резекции тонкой и правой половины толстой кишки решается индивидуально в зависимости от сроков перитонита. В большинстве случаев показан первичный анастомоз, так как риск несостоятельности конкурирует с опасными последствиями тонкокишечного свища.

Резекцию левой половины толстой кишки при перитоните следует завершать одноствольной колостомой с ушиванием дистального отрезка кишки по типу обструктивной резекции Гартмана.

Интраоперационная ревизия и санация брюшной полости

После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляют патологиче­ское содержимое (гной, кровь, жёлчь) с помощью электроотсоса, особое внимание уделяют местам скопления экссудата (поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза).

Брюшную полость промывают растворами антисептиков - 0,06% р-ром гипохлорита натрия, 1% р-ром фурагина калия, 1% р-ром диоксидина, 0,9 % р-ром натрия хлорида, 0,5 % р-ром новокаина (при стабильной гемодинамике и отсутствии непереносимости), 1% раствором перекиси водорода (при анаэробной инфекции, при деструкции забрюшинной клетчатки) и другими растворами с последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды».

Процедуру повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 8 литров жидкости (в зависимости от распространенности и характера перитонита). Промывание осуществляют подогретым раствором (35-38°С), щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Твёрдые частицы кишечного содержи­мого и «свободные» фибринозные наложения удаляют пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцеральной брюшины. Плотно фиксированные к висцеральной или париетальной брюшине плёнки фибрина удалять не следует.

Адекватная санация позволяет добиться максимальной деконтаминации брюшины и способствует снижению уровня эндогенной интоксикации. Неполноценная санация не может быть восполнена ни антибактериальной терапией, ни интенсивной терапией.

Декомпрессия кишечника

Дренирование желудка и кишечника - обязательный компонент лечения больных распространенным перитонитом. Введение назогастрального зонда обязательно, вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решают индивидуально.

При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную интубацию, проводя зонд за связку Трейтца на расстояние 60-80 см. Если вся тонкая кишка резко растянута (диаметр более 5 см), переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами, серозная оболочка покрыта массивными наложениями фибрина, показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации ее зондом Миллера-Эббота.

Дренирование начального отдела тощей кишки необходимо, поскольку его содержи­мое представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза.

Полноценное дренирование желудка при введении назогастроэнтерального зонда так же необходимо, так как проведение зонда нарушает функцию пилорического и кардиального сфинктеров, и кишечное содержимое, поступающее в желудок, может аспирировать дыха­тельные пути (синдром Мендельсона).

Объективно удостовериться в правильном положении зонда можно только интраоперационно. Контроль эффективности эвакуации и лаваж кишечника начи­нается после окончательной установки зонда (равномерное заполнение кишки при введении жидкости и свободная её эвакуация) и осуществляется при каждой санации в случае этапного лечения.

Осложнения интубации кишечника

ü пролежни, кровотечения, перфорации;

ü нарушение топической микроэкологии кишечника;

ü синдром Мендельсона;

ü синдром «реперфузии» (возникает при быстром опорожнении эктазированной кишки на фоне длительной механической непроходимости или выра­женном парезе кишечника).

Противопоказания к назоинтестинальной интубации

ü технические трудности установки зонда, обусловленные анатомическими особенностями (сужение или искривление носовых ходов, деформация пило-роантрального отдела, двенадцатиперстной или тощей кишки в зоне связки Трейтца, выраженный спаечный процесс);

ü выраженная инфильтрация стенки кишки;

ü крайне тяжелое состояние больного при условии выбора этапного лечения перитонита.