Кома неуточненная

Кома — состояние недостаточности ЦНС, характеризующееся нарушением её координирующей деятельности, автономным функционированием отдельных систем, утрачивающих на уровне целостного организма способность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза; клинически проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

В клинической картине любой комы доминируют нарушение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя, угнетение рефлексов на внешние раздражения и расстройства регуляции жизненноважных функций. Больных в коме невозможно «разбудить» никакими, даже самыми энергичными мероприятиями. Выделяют церебральные и внецеребральные комы.

Основные причины церебральных ком: острое нарушение мозгового кровообращения (чаще по геморрагическому типу), нейротравма, нейроинфекции.

Основные внецеребральные комы по этиологии: диабетические (гипогликемическая, кетоацидотическая, гиперосмолярная), уремическая, печёночная, токсическая, гипоксическая.

Особо ценную информацию дает комплексная оценка пяти физиологических функций:

1. Уровень сознания.
2. Характер дыхания.
3. Вид и реактивность зрачков.
4. Движения глаз.
5. Двигательные реакции скелетной мускулатуры.

Уровень сознания – сознание отсутствует. Это доказывается отсутствием осознанных реакций на различные раздражения (прежде всего, болевые).

Характер дыхания – при коме возможны различные типы нарушения дыхания, в частности: дыхание Чейн-Стокса (гиперпноэ сменяется апноэ) возникает при двусторонних нарушениях функций структур мозга, расположенных в глубинных отделах или диэнцефальной области, реже – в верхних отделах моста; тахипноэ (проявление центральной нейрогенной гипервентиляции либо метаболических нарушений); апнейстическое дыхание (длительный спазм с паузой при полном вдохе) чаще возникает при поражении моста; атактическое (биотовское) дыхание – нерегулярное дыхание, при котором глубокие и поверхностные вдохи чередуются в случайном порядке; как правило, возникает при патологических процессах в задней черепной ямке.

Вид и реактивность зрачков исключительно важны для оценки коматозного состояния. Целесообразно рассмотреть следующие варианты зрачковых нарушений: точечные зрачки свидетельствуют о поражении моста; узкие, равномерно реагирующие на свет зрачки чаще встречаются при комах, вызванных метаболическими нарушениями; широкий односторонний фиксированный зрачок является симптомом поражения III пары черепно-мозговых нервов на стороне очага и свидетельствует о грозном осложнении – вклинении крючка гиппокампа; широкие, фиксированные (не реагирующие на свет) зрачки свидетельствуют о тектальном поражении (оральный отдел ствола).

Движения глаз также достаточно информативны; при комах асимметричные изменения чаще сопутствуют структурным поражениям мозга, чем нарушениям метаболизма. При изучении глазодвигательных функций следует оценить: тонус круговой мышцы глаза (асимметричное поражение системы лицевого нерва свидетельствует о структурных поражениях); корнеальный рефлекс (его отсутствие свидетельствует о поражении моста, где замыкается дуга рефлекса); плавающие движения глазных яблок (свидетельствуют о надстволовом поражении); паралич взора в сторону (свидетельствует о структурных поражениях в области моста или лобной доли, где располагаются соответствующие центры); неравномерное стояние глазных яблок по вертикали (свидетельствует о поражении заднего продольного пучка и чаще возникает при структурных поражениях моста).

При изучении двигательных реакций скелетной мускулатуры следует оценить: симметричность или асимметричность повышения или понижения мышечного тонуса конечностей; наличие автоматизированных движений, жестикуляций; наличие хватательных рефлексов и симптомов противодержания (двигательного негативизма).

Особую группу составляют симптомы, позволяющие распознать очаговый характер поражения мозга и определить сторону его поражения при бессознательном состоянии больного: гипотония круговой мышцы глаза, неполное и медленное смыкание века; раздувание щеки во время дыхания (симптом «паруса»); опускание угла рта и сглаженность носогубной складки; симптом «сползающей кисти» (при одновременном отпускании взятых вместе рук больного); симптом «распластанного бедра»; прогибание колена при поднятии ноги больного за пятку ротация стопы кнаружи; одностороннее снижение или полное угасание корнеального рефлекса, а также глубоких рефлексов.

Первая помощь. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания. Выполняют осмотр и, при необходимости, освобождение ротовой полости от инородных тел, рвотных масс, тройной приём Сафара – разгибание шеи, открывание рта и выдвижение нижней челюсти вперёд (при подозрении на травму шеи её разгибание не выполняется). При необходимости выполняют реанимационные мероприятия в виде искусственной вентиляции лёгких «рот в рот» и непрямой массаж сердца (см. «Клиническая смерть (сердечно-легочная реанимация)»).

Вызов медицинской помощи. При невозможности - скорейшая доставка в ближайшее медицинское учреждение, положение тела – лежа на боку для профилактики западения языка и асфиксии рвотными массами.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания (санация ротоглотки, установка воздуховода, вентиляция легких с помощью мешка Амбу), измерение ЧСС и АД. Симптоматическая терапия (инсуфляция кислорода, установка периферического венозного катетера с налаживанием инфузии физиологического раствора натрия хлорида) при условии, если это не задерживает транспортировку пациента.

Осмотр пациента, выяснение анамнеза, выявление сыпи, симптомы дегидратации, отеков кистей и стоп, прикуса языка, внешних признаков травмы При наличии технических возможностей (глюкометра) – измерение уровня глюкозы крови, данный показатель обязательно сообщается на следующий этап мед. эвакуации. В случае гипогликемии (уровень глюкозы крови ниже 3,0 ммоль/л) – немедленная коррекция внутривенным введением 20-40 мл 40% раствора декстрозы). Во всех случаях, кроме судорожных состояний, следует избегать применения нейролептиков и транквилизаторов, так как это усугубит неврологические расстройства.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. Выполняются в экстренном порядке физикальное обследование с упором на функции витальных систем – дыхания, кровообращения, детоксикации, инструментальное - ЭКГ, компьютерная томография черепа (при невозможности – рентгенография в двух проекциях), лабораторное - определение количества гемоглобина, уровня гликемии, определение кетонурии, исследование наличия психотропных средств и этанола в крови, содержимом желудка и моче, билирубина, мочевины, креатинина, по возможности – электролитного состава крови.

Коматозное состояние, даже при сохранном самостоятельном дыхании, требует интубации трахеи для профилактики аспирации в дыхательные пути и асфиксии. При необходимости проводится искусственная вентиляция лёгких аппаратным методом. Обязательным являются налаживание венозного доступа, установка назогастрального зонда и мочевого катетера. Промывание желудка (через зонд) показано при малейших подозрениях на отравление. При этом содержимое для токсикологического исследования забирается как до, так и сразу после промывания. Другие лечебные мероприятия до установления причины комы носят патогенетический и симптоматический характер и определяются конкретной клинической ситуацией.

Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи

Противопоказание для немедленной эвакуации – агональное состояние пациента, выраженные нарушения дыхания, признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности, критическая артериальная гипотензия, отёк лёгких. Артериальная гипертензия без признаков отёка лёгких не является противопоказанием к транспортировке и не требует коррекции на данном этапе.

Date: 2015-06-11; view: 1181; Нарушение авторских прав