Диабетический кетоацидоз и гиперацидотическая кома

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – вариант метаболического ацидоза, связанный с нарушением углеводного обмена, вследствие дефицита инсулина: высокой концентрацией глюкозы и кетоновых тел в крови (значительно превышающей физиологические значения), образованных в результате нарушения обмена жирных кислот (липолиза) и дезаминирования аминокислот.

Гиперацидотическая кома – угнетение сознания, развивающееся на фоне метаболического ацидоза, связанного с нарушением углеводного обмена, вследствие абсолютного или выраженного относительного дефицита инсулина.

Нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек. Полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия). Жажда. Слабость, адинамия. Головная боль. Отсутствие аппетита, тошнота, рвота. Сахар крови более 13,9 ммоль/л. Сонливость. При нарастании кетонемии появляется спутанность сознания. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Одышка. В 30-50% случаев - «абдоминальный синдром», т.е. клиника «острого живота» (боли в животе, частая рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение перистальтики, возможен лейкоцитоз и повышение активности амилазы).При коме сознание отсутствует, кожные покровы сухие, тургор снижен, дыхание редкое, шумное (типа Куссмауля), резкий запах ацетона, снижение АД, олигурия, анурия, обезвоживание организма. Выраженная гипергликемия, глюкозурия, кетонурия, лейкоцитоз, повышение уровня азота мочевины (преренальная азотемия), гипокалиемия.

Диагностические критерии ДКА: 1) гипергликемия ≥14,0 ммоль/л, 2) гиперкетонемия ≥ 5 ммоль/л (≥ +), 3) ацетонурия > (++), 4) метаболический ацидоз: рН <7,3, 5) угнетение сознания различной степени.

Первая помощь. При сохраненном сознании больной информирует окружающих о своей болезни: страдающие сахарным диабетом, как правило, носят с собой об этом записку. При сохраненном сознании – щелочное питье (минеральная вода); при отсутствии сознания – уложить больного, повернув голову набок, при рвоте – туалет полости рта.

При признаках угнетения сознания - вызов медицинской помощи или немедленная доставка в медицинское подразделение на носилках.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. Исследование уровня глюкозы крови с помощью автоматического анализатора. ЭКГ, пульсовая оксиметрия. Катетеризация кубитальной вены.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. Определение глюкозы крови. Регистрация ЭКГ, АД. Катетеризация кубитальной вены. Ингаляция кислорода по показаниям.

Основные компоненты лечения ДКА: устранение инсулиновой недостаточности, борьба с дегидратацией и гиповолемией, восстановление электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, лечение сопутствующих заболеваний.

Принципы инсулинотерапии. Рекомендуется внутривенное введение инсулина «в режиме малых доз». В 1-й час: 10-14 ед. инсулина короткого действия внутривенно струйно. В последующие часы (до снижения гликемии до 14 ммоль/л) – инсулин короткого действия по 4-8 ед. в час (в среднем, 6 ед. в час) с частотой 1 раз в час. Если через 2-3 часа после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, вдвое увеличить дозу инсулина в последующий час. Скорость снижения гликемии – не более 5.5 ммоль/л в час и не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении - опасность синдрома осмотического дисбаланса и отека мозга). При гликемии ниже 14 ммоль/л – по 3-4 ед. инсулина короткого действия внутривенно на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора декстрозы). После стабилизации уровня гликемии на уровне не выше 10-12 ммоль/л, нормализации КЩС, восстановления сознания и стабилизации АД – перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия (каждые 4-5 часов, дозы в зависимости от уровня гликемии).

Рекомендации по приготовлению раствора инсулина для одномоментного внутривенного введения: необходимое количество единиц инсулина короткого действия набрать в инсулиновый шприц и добрать до 1 мл 0.9% раствором хлорида натрия, вводится в течение 1 минуты.

Внутримышечное или подкожное введение инсулина малоэффективно из-за ухудшения всасывания (нарушение микроциркуляции). Может применяться при невозможности проведения внутривенной инсулинотерапии, по следующей схеме: начальная доза – 20 ед. инсулина короткого действия внутримышечно, последующее введение – по 6 ед. инсулина короткого действия 1 раз в час.

Принципы регидратации. Выбор раствора для внутривенной инфузии зависит от содержания в крови глюкозы и натрия: 0.9% раствор хлорида натрия (при уровне Na⁺ плазмы < 150 мэкв/л), 0,45% раствор хлорида натрия (гипотонический) (при уровне Na⁺ плазмы ³ 150 мэкв/л), при гликемии ниже 14 ммоль/л - 5-10% раствор декстрозы (предпочтительно 10%), возможно вместе с 0,9% раствором натрия хлорида, при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. - гидроксиэтилкрахмала 6% раствор 500 мл.

Скорость регидратации: 1-й час – 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 2-й и 3-й час – по 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в последующие часы – по 300-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Скорость регидратации корректируется по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500 – 1000 мл. Общий объем восполняемой жидкости за время выведения из гипергликемической кетоацидотической комы в первые 12 часов терапии не более 10% массы тела.

Восстановление электролитных нарушений. При неизвестном уровне К⁺ плазмы, внутривенное капельное введение препаратов калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

Коррекция метаболического ацидоза. Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотической коме является инсулинотерапия. Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены: рН крови менее 7.0 или уровень стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Без определения рН/КЩС рутинное введение бикарбоната противопоказано.

При развитии осложнений ДКА – см соответствующие главы Инструкции.

Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи.

Гипергликемическое гиперосмолярное состояние (гиперосмолярная некетоацидотическая кома)

Гипергликемическое гиперосмолярное состояние (ГГС) – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся высокой осмолярностью плазмы при отсутствии кетоза. В 50% случаев ГГС может развиваться гиперосмолярная некетоацидотическая кома. Основная причина развития комы при ГГС: выраженная относительная инсулиновая недостаточность в сочетании с резкой дегидратацией.

Диагностические критерии ГГС представлены в таблице:

Диагностические критерии ГГС

Клинические признаки глубокого обезвоживания: выраженная сухость кожи и слизистых оболочек. Выраженная полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия). Выраженная жажда. Слабость, адинамия. Сниженный тургор кожи. Мягкость глазных яблок при пальпации. Сонливость. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует. Дыхание Куссмауля отсутствует. Полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги и т.д.), нередко доминирующая в клинической картине исчезающая после устранения гиперосмолярности. Изменение психического статуса – наиболее частая причина неотложной госпитализации при гиперосмолярной коме. Для того, чтобы отнести кому к гиперосмолярной, эффективная осмолярность должна быть >320 мосмол/л. Если психическое состояние больного неадекватно уровню осмоляльности, то следует искать иную этиологию нарушения психики. Лихорадка не является составной частью синдрома гиперосмолярности, и если она имеется, то следует предполагать инфекционный компонент при этом остром осложнении сахарного диабета. Отягощающими факторами для развития и прогноза диабетической гиперосмолярной комы являются: инфаркт миокарда, нейрососудистые цереброваскулярные нарушения, панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение. Гиперосмолярная кома характеризуется высокой летальностью.

Отклонения лабораторных данных включают выраженную гипергликемию (как правило, выше 30 ммоль/л), отсутствие кетонемии, нормальные показатели КЩС, гипернатриемию. В анализе мочи: массивная глюкозурия, ацетонурии нет.

Первая помощь. При сохраненном сознании больной информирует окружающих о своей болезни: страдающие сахарным диабетом, как правило, носят с собой об этом записку. При сохраненном сознании – щелочное питье (минеральная вода); при отсутствии сознания – уложить больного, повернув голову набок, при рвоте – туалет полости рта.

При признаках угнетения сознания - вызов медицинской помощи или немедленная доставка в медицинское подразделение на носилках.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. Исследование уровня глюкозы крови с помощью автоматического анализатора. ЭКГ, пульсовая оксиметрия. Катетеризация кубитальной вены.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. Определение глюкозы крови, ацетона в моче. ЭКГ, пульсовая оксиметрия. Катетеризация кубитальной вены. Ингаляция кислорода по показаниям.

Раннее начало регидратационной терапии в соответствии с принципами, описанными выше. Параллельно с коррекцией дефицита жидкости проводится инсулиновая терапия. С учетом высокой чувствительности к инсулину в начале инфузионной терапии инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) вводят в очень малых дозах 0,5-2,0 ЕД/ч. (см. выше), не допуская быстрого снижения осмолярности (угроза отека головного мозга).

При развитии осложнений – неотложная помощь в соответствии рекомендациями Инструкции, приведенными в одноименных разделах.

Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи.

Date: 2015-06-11; view: 2640; Нарушение авторских прав