Организация лечебной деятельности ран. Оказание первой помощи и лечение ран. Осложнения

Существует поликлиническая и стационарная служба.

Лечение первичных инфицированных ран:

1) Экстренная профилактика столбняка

2) Восполнение объема ОЦК

3) Проведение ПХО – этапы:

ü Туалет раны;

ü Иссечение краев раны до здоровых жизнеспособных тканей (перевод раны в резанную);

ü Окончательный гемостаз;

ü Послойное ушивание тканей.

Виды швов:

1) Первичный хирургический шов – накладывается сразу после обработки на свежие раны, где хорошее кровоснабжение (чаще это голова, лицо, руки). А также на раны других участков тела, когда есть уверенность в хорошей обработке раны и имеются условия для постоянного наблюдения за раной. Если после наложения первичного хирургического шва рана воспалилась, один или два шва снимают, ставится резиновыпускник, и возможно применение водного раствора ХГБ или гипертонического раствора.

2) Первично-отсроченный шов – накладывают после операции и завязывают при отсутствии нагноения, спустя 24-48 часов.

3) Ранний вторичный шов – применяют на 2 неделе после хирургической обработки на гранулирующую рану, не имеющую явных признаков воспаления.

4) Поздний вторичный шов – применяют на 3-4 неделе, после удаления грануляций и иссечения рубца.

Виды заживления ран:

1) Заживление первичным натяжение – самый идеальный вид регенерации. Оно присуще асептическим операционным ранам и небольшим бытовым ранам, после их первичной ранней хирургической обработки с наложением первичных шов. При заживлении рубец тонкий, мягкий

2) Заживление вторичным натяжением – заживают раны с дефектом ткани, наличием в них очагов некроза, нарушением кровоснабжения, после нагноения. Дефект в ране заполняется обильной грануляционной тканью. Эпителизация с краев протекает медленно. Образуется грубый деформирующий рубец, нарушающий функцию суставов и конечностей.

3) Заживлением «под струпом» – он может быть естественным (запекшаяся кровь при ссадинах) и искусственным (при прижигании антисептиками).

Алгоритм первой помощи при ранениях:

1) Обнажить раневую поверхность и определить вид раневого кровотечения;

2) Остановить кровотечение временным способом

3) Обезболить, для профилактики шока

4) Наложить асептическую повязку

5) Холод

6) Измерить АД, пульс

7) Определить показания к интенсивной терапии (вводят кровезаменители: инфукол г 10%, желатиноль, полюглюкин, полифер, солевые растворы, гемостатики – аминокапроновую кислоту, этамзилат)

8) Транспортная иммобилизация

9) Транспортировка в ЛПУ в положении, соответствующее ранению.

Способы временной и окончательной остановки кровотечения – смотри пропедевтику.

Отличительные особенности ран – см. пропедевтику

Трансфузии (по степеням кровопотери) – см. пропедевтику

Осложнения кровотечений – геморрагический шок–

18.09.13г

Способы остановки кровотечения:

1. Временная:

2. Окончательная:

Ø Механическая остановка:

F перевязка сосудов в ране на протяжении

F Сосудистый шов

F Удаления органа или части

F Применения специального биологического клея

F Обшивания сосудов

F Пластика сосуда

Ø Химический метод:

F Викасо 1%-1мл действует через 12часов в/м, п/к, в/в

F Аскорбиновая кислота 5%-2мл в/м, в/в

F Контрикал 5мл в/м

F Аминокапроновая кислота 5% в/в кап

F Маточные средства: питуитрин, эргуметрин

F Полюглюкин, желатиноль, инфукол ГЭГ 10%

Ø Биологически:

F Переливание плазмы

F Эр, тромбоцитарные массы

F Фибриноген

F Гемостатическая губка

F Применение тахокомба

F Тампонада раны собственными тканями (мышцы, сальник)

Геморрагический (травматический) шок- смотреть распечатку

Осуществление трансфузий по степеням кровопотери:

Кристаллоидные растворы (солевые)- натрия хлорид, дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, квинтосол, мафусол- повышают давление в кровеносном русле, а так хорошо удерживают давления коллоидные растворы: на основе декстрана- поликглюкин, реополиглюкин, реоглюман. На основе пищевого желатина- желатиноль. На основе гидроксиэтил крахмала- инфукол ГЭГ 6% и 10%, HaEs- стерил, волекам.

21.09.13г

ü При первой степени (легкой) до 20% ОЦК вводится 500-700мл солевых растворов в объеме превышающим 2-3 раза.

ü При средней степени до 30% ОЦК сначала кристаллоидные (солевые) и коллоидные соотношения 3:1, в объеме превышающим 2-3 раза. Компоненты крови не назначаются.

ü При тяжелой степени 30-40% ОЦК сначала солевые, коллоидные до восстановления давления, а затем компоненты крови, при анемии ЭР для улучшения свертывания крови- плазма.

Лечение ран:

– Лечение поверхностных, резанных ран:

Резанные раны кожи и подкожно жировой клетчатки, зашивают в первые 6 часов после ранения. Внешний вид ран не дает заподозрить нагноение и попадания анаэробной инфекции. Если при ревизии раны выявлено повреждения сухожилия или нерва ни в коем случае не нужно пытаться наложить швы. Эту операцию производит только врач. Срочная госпитализация, рану обязательно обработать 3% перекиси, остановить кровотечения, рану обколоть 0,25% новокаина или 0,5% новокаина с антибиотиками (в зависимости от склонности раны к инфекции).

Антибиотики- ампицилин 0,5г; линтомицин 0,008г.

Может быть наложение швов временное (провизорные), затем обязательная иммобилизация, введения противостолбнячная сыворотка.

– Лечения колотых ран подошвы и пятки

Узкий раневой канал и толстая частично-ороговевшая кожа подошвы, особенно пятки, не дает возможности выделения наружу раневого отделяемого. В таких случаях возможны развития столбняка, анаэробной инфекции.

Обработка ран состоит прежде всего в тщательном туалете подошвы, сначала стопу поют с хозяйственным мылом, просушивают, обработка раны кожным антисептиком, скальпелем удаляют ороговевшую кожу, затем сам раневой канал, при значительной глубине и загрязнения раневого канала, приходится прибегнуть к его рассечению. Обкалывают местной анестезии 0,5% новокаина ткани, затем скальпелем рассекаем узкий раневой канал с иссечением загрязнённых тканей, не более чем на 1-2мм в сторону; доходим до дна раневого канала, так чтобы рана зияла; стенки и дно пропитываем новокаином с антибиотиком и накладываем асептическую влажно высыхающую повязку с 10% р-ра натрия хлорида или другими антисептиками.

– Лечения глубоких ран

Зависит от фазы течения раневого процесса, в частности в период очищения раны от некротической ткани. Задача лечения- это борьба с первичной инфекцией, содействовать скорейшему отторжению некротических тканей и профилактика вторичной инфекции. В связи с этим некротические ткани иссекают, промывают растворами антисептиками 3% перекись водорода. Можно использовать водный раствор хлоргексидина 0.2% или 0,005%; эктерецида, деокседина и др.

Для создания осмотического градиента можно наложить влажно-высыхающую с обильно смоченной гипертоническим раствором. Повязка «работает» 4-6часов, поэтому ее приходится часто менять. Иногда для повторного увлажнения повязки между слоями марли укладывают тонкую трубочку ниппельного дренажа по которому 2 р/д вливают 3-5 мл антисептика.

Существует место «припудривания» ран порошком содержание протеолитических ферментов, т.е ферменты разлагающие белки на аминокислоты, легок растворяющаяся в воде и всасывающаяся в марлю (трипсин, химапсин и др.). их применяют самостоятельно или в смеси с антисептиками или антибиотиками.

При перевязке ран в первой фазе, необходимо контролировать, что бы края раны не склеивались и не затрудняли отток, вызывая образования закупоренной полости, задержка раневого содержимого, создавая благоприятные условия для бактерий. Не следует делать слишком толстую повязку, создавая эффект компресса, который усиливает всасывания, а не отток раневого содержимого. Во время перевязки, небольшой участок омертвевших тканей, который начинает полностью ограничиваться от других тканей, необходимо захватить зажимом и отстричь. Надо избегать повреждения грануляционной ткани. Которая защищает глубокие ткани раневой полости и препятствует всасыванию бактерий и их токсинов.

Для химической некрэктомии применяют повязки с ферментами или специальной мази на водорастворимой основе (мазь Ируксол содержащая ферменты и антибиотики).

Во второй фазе при формировании грануляционной ткани, целью является образование рубца и эпителизация. Рана, заживающая вторичным натяжением, покрыта грануляциями розового цвета с незначительным количеством гнойного отделяемого сливкообразной консистенции, по краям раны видна краемка нарастающего эпителия шириной 2-3мм. Так как гноя не много нижние слои повязки, могут повредить растущий эпителий, который часто бывает, покрыт тонкой корочкой высохшего гноя. Снимая повязку нужно осторожно и послойно, отмочить перекисью водорода 3% или другими антисептиками. В процессе туалета кожи, нужно применять кожный антисептик аккуратно, чтобы он не затекал на грануляции. Насохшую на эпителий корочку отмочить перекисью, приподнять и отслоив отрезать, оставив фиксированную часть на месте (если не отрывается). На гранулирующие раны накладывают мазьевые повязки, так чтобы покрытая мазью салфетка заходила на 2-3см за пределы.

Для лечения гранулирующих ран применяют мази в состав которых входят: не раздражающие сорта вазелина или ланолина и другими ингредиентами. Повязки меняют через 1-2 дня. Если повязка не промокла, рана не беспокоит, можно через 3-4дня. В стационаре применяется Левомеколь. А так применяются многокомпонентные мази на водорастворимой основе-Полеетеленглюколь, Левонорсин (ЛНС)- левомицетин, норсульфазол, сульфадиметаксин, метиурацил, тимекаин, полеетеленглюколь. Ируксол (фермент). При использовании мази Вишневского ихтиоловой при гнойных ранах кисти и пальцах создается пробка в ране, которая затрудняет отток выделяемого. Тем самым гнойный процесс уходит в глубину ткани. При лечении гнойных гранулирующих ран, лучше использовать мазь на водорастворимой основе с ферментами и антибактериальным препаратом.

После очищения раны, без иссечения грануляций, нудно как можно быстрее под местной анестезией наложить ранее вторичные швы. Если края раны подвижны, грануляции хорошие, есть возможность ускорить заживления сближением краев раны и фиксацией полосками липкого пластыря. Полоски ширеной 1,5-2см, длиной 10-15см. в зависимости от натяжения накладывают, обычно 2-3 полоски которые, фиксируют другие полоски параллельно ране, чтобы поперечные не отклеивались.

24.09.13г

Общее лечение:

Витаминотерапия (дефицит витамина замедляет восстановительный процесс, используют комплексы витаминов Ундевит, Декамевит; для ускорения заживления необходимо, правильное питания, богатая белками, витаминами, особенно для тех пациента у кого был травматический шок, а так же тяжелая инфекция или большая операция).

Лечебная физкультура показана в первую очередь при гнойных ранах верхних конечностей.

Большую роль играет физиотерапия: УФО, УВЧ и другие.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ РАН (АНАЭРОБНАЯ ИФЕКЦИЯ)

Это тяжелая токсическая раневая инфекция вызванная анаэробными м/о с преимущественно поражением соединительной и мышечной ткани.