Беременность в доношенном сроке. 2 период родов. Разрыв матки. Надвлагалищная ампутация матки

Билет № 58

1. Обезболивание "малых" акушерских операций.

При малых акушерских операциях более предпочтительны общая неингаляционная (внутривенная) или комбинированная анестезии с сохранением спонтанного дыхания.

Индукцию в анестезию может выполнить подготовленный анестезист, если имеется необходимое оборудование (электроотсос, аппарат для ИВЛ и ингаляционной анестезии, кардиомонитор и пульсоксиметр). При угрозе массивного кровотечения обязательны катетеризация двух вен и наличие компонентов крови для трансфузии.

После осуществления стандартной премедикации и предоперационной подготовки (мониторинг жизненноважных функций, преоксигенация, при необходимости — эвакуация желудочного содержимого через орогастральный зонд) проводят индукцию анестезии, применяя приём Селлика. При острой гиповолемии и кровотечении рекомендуют вводную анестезию кетамином 1–1,5 мг/кг. Данная анестезия проста в исполнении, оказывает стимулирующее влияние на гемодинамику, не угнетает дыхание и обеспечивает сохранность гортанноглоточных рефлексов. Если нет гипотонии, целесообразно предварительно ввести диазепам (10 мг) или мидазолам (2,5–5 мг). Комбинация малых доз кетамина (0,5–1 мг/кг) с пропофолом (1–1,5 мг/кг) позволяет снизить эффективные дозы индукционных анестетиков, добиться хорошей аналгезии, уменьшить клинические проявления стадии возбуждения. Стабильное течение анестезии без выраженных гемодинамических нарушений, быстрое восстановление ясного сознания с чёткой ориентацией в пространстве и времени обеспечивает сочетание пропофола (1,5 мг/кг) с микродозами фентанила (50– 100 мкг).

Комбинацию неингаляционных анестетиков с закисью азота© широко используют при анестезиологическом обеспечении кратковременных акушерских операций. Закись азота© выводится из организма в неизменённом виде через дыхательные пути, не даёт кумулятивного эффекта и побочных реакций. Ингаляцию начинают с подачи через маску увлажнённого кислорода, затем подают закись азота© в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1.

Наложение швов при повреждениях мягких тканей родовых путей выполняют под каудальной, спинальной или эпидуральной анестезией. При данных операциях также широко используется пудендальная проводниковая анестезия. Хороший эффект даёт сочетание пудендальной и инфильтрационной анестезии.

Для обезболивания операции искусственного аборта и выскабливания полости матки применяют парацервикальную блокаду, также относящуюся к вариантам регионарной анестезии.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

При влагалищных родах или малых акушерских манипуляциях в дополнение к местной анестезии применяют кетамин в дозе 0,2–0,4 мг/кг в/в, но не более 100 мг за 30 мин. Кетамин оказывает хорошее анальгетическое действие, не влияет на гемодинамику роженицы, сократимость матки и состояние плода. Использование в родах бензодиазепинов (диазепам, мидазолам) нежелательно изза их способности вызывать длительную депрессию плода, амнезию на период родов у матери.

При назначении бензодиазепинов во время беременности женщинам, больным эпилепсией, следует учитывать, что имеются сообщения о повышении частоты возникновения врожденных пороков у детей, матери которых принимали противосудорожные препараты во время беременности, однако причинно–следственная связь между этими фактами пока не установлена. С другой стороны, у женщин, принимающих противосудорожные препараты, их отмена до или во время беременности возможна только в случаях, когда эпилептические припадки являются слабыми и редкими при отсутствии лечения и если вероятность эпилептического состояния и симптомов отмены оценивается как невысокая.
Применение производных бензодиазепина в III триместре беременности (особенно в последние недели) может привести к накоплению препарата в тканях плода и, как следствие – к угнетению ЦНС у новорожденных. При этом у новорожденных может отмечаться мышечная слабость, гипотермия, угнетение дыхания, нарушение сосательного рефлекса. Длительный прием бензодиазепинов на протяжении беременности, в т.ч. на поздних стадиях, может привести к формированию физической зависимости и развитию симптомов отмены у новорожденного. У новорожденных метаболизм бензодиазепинов происходит медленнее, чем у взрослых, вследствие чего эти ЛС и их метаболиты могут накапливаться в организме и вызывать седативный эффект.

2.Интерпретируйте результаты обследования беременной:

Биохимический анализ крови: общий белок 54,0 г/л, мочевина 4,0 ммоль/л, креатинин 57,1 ммоль/л, сахар 3,9 ммоль/л, АлТ 0,28 мккат/л, АсТ 0,62 мккат/л, билирубин 8,0 мкмоль/л.

Все показатели в норме.

3.Первородящая 34 года, находится во втором периоде родов. В детстве перенесла оперативное вмешательство по поводу открытой травмы промежности. Ягодицы плода на тазовом дне. Схватки потужного характера через 2-3 минуты, по 40-45 секунд, средней силы. Предполагаемая масса плода 3500,0 гр. Сердцебиение плода 150 ударов/минуту. Промежность с рубцовыми изменениями.

Что наиболее вероятно необходимо предусмотреть в плане ведения настоящих родов?