Второй период родов. Поперечное положение плода. Родоразрешить путем операции кесарево сечения.

Билет 42.

1. Добровольная хирургическая стерилизация - это необратимый процесс, которому подвергается один из супругов. В настоящее время такой метод контрацепции является наиболее распространенным методом регулирования рождаемости как в развитых, так и в развивающихся странах. По мнению большинства исследователей, он представляет наиболее эффективен, вместе с тем, экономичен. Однако, нужно знать, что данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством и необратим.

Искусственная окклюзия маточных труб

Хирургическая стерилизация женщин - далеко не самый безопасный способ предохранения. Она основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путем во время лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современной медицине предпочтительным является использование лапароскопического доступа, как наименее травматичного вмешательства, через разрез в брюшной стенке или влагалище, через 1-2 внутрибрюшинных прокола. Сама операция длится около 30 минут, проводится амбулаторно или в стационаре под местной или общей анестезией.

Наиболее распространенные способы:

Методы перевязки и разделения. Маточные трубы "перевязывают" с помощью шовного материала с последующим разделением или иссечением фрагмента трубы.

Механические методы - блокирование маточной трубы с помощью специальных устройств (силиконовых колец, зажимов). Зажимы или кольца накладывают на истмическую часть маточной трубы на расстоянии 1-2 см от матки. Преимуществом зажимов является меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций с целью восстановления фертильности.

Методы с использованием теплоэнергетического воздействия (моно- и биполярная электрохирургия, фульгурация, диатермия) - коагуляция и блокирование маточных труб на расстоянии 3 см от матки.

Прочие методы - введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой стриктуры труб.

Удаление матки может проводиться через влагалище или разрез в брюшной стенке. Если у женщины имеются серьезные гинекологические болезни, такой способ контрацепции может быть оптимальным. Преимуществом этого метода является 100%-ное исключение беременности.Хирургическая стерилизация вызывает необратимые изменения в репродуктивной системе. Несмотря на отдельные случаи восстановления фертильности после дорогостоящих консервативно-пластических микрохирургических операций, частота отрицательных результатов значительно превышает успешные. Именно необратимость ДХС ограничивает спектр ее применения.

Контрацептивный эффект: 0.05-0.4 беременностей на 100 женщин/лет. При этом высок процент возможной внематочной беременности.

Показания:

медицинские: наличие противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья женщины (тяжелые пороки развития и расстройства сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, злокачественные новообразования, заболевания крови и т.д.);желание женщины (в соответствии с законодательством, ДХС может быть выполнена при условии:

возраст женщины превышает 32 года при наличии в семье одного ребенка и более;

наличие в семье двух и более детей.

При выборе данного метода контрацепции супружеская пара должна быть информирована о необратимости стерилизации, особенностях хирургического вмешательства, а также возможных побочных реакциях и осложнениях. При этом следует учитывать состояние здоровья детей и стабильность брака. Юридическая сторона вопроса требует документального оформления согласия пациентки на проведение хирургической стерилизации.

Перед операцией проводится традиционное обследование, даются общепринятые рекомендации, в том числе, о возможности и/или целесообразности применения другого метода контрацепции. Стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства (в отличие от мужской стерилизации).

Стерилизация может быть проведена в следующие сроки:

"отсроченная стерилизация":

во второй фазе менструального цикла,

спустя 6 нед после родов,

во время гинекологической операции;

"послеабортная стерилизация":

непосредственно после неосложненного искусственного аборта;

"послеродовая стерилизация":

во время кесарева сечения,

в течение 48 часов или, с особой осторожностью, через 3 -7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути (с 8 по 41 день после родов стерилизацию не выполняют).

Лапароскопический доступ не рекомендуется использовать в послеродовом периоде, а также после прерывания беременности сроком свыше 14 нед.

В настоящее время наиболее распространённые способы создания окклюзии маточных труб можно разделить на 4 группы:

Методы перевязки и разделения (по Померою, по Паркланду). Маточные трубы лигируют с помощью шовного материала (перевязка) с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы. Метод Помероя: маточную трубу складывают с образованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки. Метод Паркланда: маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка.

Механические методы, основанные на блокировании маточной трубы с помощью специальных устройств: силиконовых колец, зажимов (зажим Фильши, изготовленный из титана, покрытого силиконом; пружинный зажим Халка–Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на перешеек маточной трубы на расстоянии 1–2 см от матки. Преимущество зажимов — меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций в целях восстановления фертильности.

Методы с использованием теплоэнергетического воздействия, основанные на коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.

Прочие методы: введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой стриктуры труб.

2. Лейкоцитоз, с нейтрофильным сдвигом влево. Ускорение СОЭ.(признаки воспаления)

3. Беременность 38-39 недель. Ложные схватки? Первый период родов? Стеноз митрального клапана. НК 1 ст. в 1 периоде обезболивание –эпидуральная анестезия.Роды вести консервативно;Профилактика кровотечений в третьем и раннем послеродовом периоде. Вопрос об операции кесарево сечении может встать при ухудшении состояния роженицы, угрожающем состоянии плода, слабости родовой деятельности на фоне лечения.

Билет 43.

1. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

К методам немедикаментозного воздействия относят различные варианты физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам, а также гипноз и внушение, акупунктуру и электроакупунктуру, электроаналгезию и чрезкожную электронейростимуляцию. В различных исследованиях при использовании данных методов показаны принципиальная возможность достижения аналгезии, отсутствие отрицательного воздействия на организм матери и плода, благоприятное влияние на течение родов. Тем не менее в настоящее время применение указанных методов аналгезии в акушерстве ограниченно вследствие недостаточной мотивации, высокой вероятности частичного обезболивания, отсутствия необходимого опыта у врачей.

МЕТОДЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ:

МОРФИНОМИМЕТИКИ (ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ)

Морфиномиметики широко используют для обезболивания родов, их применение необходимо рассматривать как вариант заместительной терапии при недостаточности собственной антиноцицептивной системы роженицы. Наиболее эффективные системно действующие опиоидные препараты — наркотические анальгетики: тримеперидин (промедол© 10–20 мг в/в и 20–40 мг в/м), фентанил (50–100 мкг в/в). В последние годы широко применяют ненаркотические опиоидные анальгетики (трамадол, буторфанол, налбуфин) — частичные агонистантагонисты по отношению к разным типам опиоидных рецепторов, они вызывают менее выраженные биологические реакции по сравнению с полными агонистами.

Препараты данной группы могут ослаблять сокращения матки при назначении во время латентной или в начале активной фазы родов. В то же время, когда развитие родов стабилизировалось, они могут скорректировать дискоординированные маточные сокращения вследствие снижения базального тонуса матки и уровня секреции адреналина в ответ на обезболивание. Определённый седативный эффект оказывается полезным при выраженном эмоциональном компоненте родовой боли. Применение комбинации анальгетиков со спазмолитическими средствами укорачивает продолжительность первого периода родов. Внутривенное введение морфиномиметиков по сравнению с внутримышечным позволяет снизить эффективную дозу на 35–40%, скорее достичь адекватной аналгезии (5–10 мин и 30–40 мин соответственно), редко вызывает кратковременное головокружение, ещё реже тошноту, рвоту и зуд.

Депрессии дыхания у роженицы, как правило, не возникает. Повторные введения опиоидных анальгетиков нежелательны ввиду возможного депрессивного влияния на ЦНС плода и новорождённого (отсутствие вариабельности сердечного ритма плода, депрессия дыхания и нейроповеденческие нарушения у новорождённого). Особенно чувствительны к данным препаратам недоношенные новорождённые.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

В настоящее время из препаратов данной группы используют закись азота © (N2O) в концентрации до 50%, во избежание гипоксии её применяют в смеси с кислородом при кесарево сечении. Для рожениц, получавших парентерально анальгетики, могут быть рекомендованы концентрации закиси азота© и кислорода в соотношении 30 и 70%.

Из побочных эффектов возможно возникновение спутанности сознания, тошноты и рвоты, поэтому желательно проведение аналгезии N2O у рожениц с опорожнённым желудком.

Циклопропан в последнее время все чаще применяют при операции кесарева сечения и чревосечениях по поводу маточных кровотечений. В концентрациях, вызывающих анальгезию, он не оказывает существенного влияния на моторную функцию матки. Высокие дозы его угнетают сократительную способность матки и ослабляют действие тономоторных препаратов. Циклопропан свободно проникает через плаценту и вызывает угнетение дыхания у новорожденного. Однако в концетрациях 3–5% он практически не оказывает отрицательного влияния на плод. циклопропан оказывает стимулирующее влияние на тонус вагуса, а поэтому введение атропина перед наркозом является обязательным. Применение адреналина и норадреналина на фоне циклопропанового наркоза может вызвать резкую тахикардию и фибрилляцию сердпа.
Циклопропан применяют при таких вмешательствах, как наложение щипцов, извлечение плода за тазовый конец и плодоразрушающие операции.
Фторотан обеспечивает быстрое наступление сна и полную релаксацию матки. Может быть применен у рожениц с чрезмерной родовой деятельностью или угрожающим разрывом матки. Ввиду гипотензивного эффекта его выгодно применять у рожениц с гипертензивным синдромом, преэклампсией и эклампсией. Следует учитывать, что фторотан быстро проникает через плаценту и может вызывать глубокую наркотическую депрессию у новорожденного. При высокой концентрации фторотана в крови могут развиться резкая пшотензия, аритмия и брадикардия вплоть до остановки сердца. Поэтому при фторотановом наркозе используют специальные испарители, расположенные вне системы циркуляции газов.
Фторотан противопоказан при кровопотере, гипотензии, органических поражениях печени, заболеваниях щитовидной железы, нарушениях ритма сердца. При фторотановом наркозе нельзя назначать адреналин из-за опасности вызвать фибрилляцию желудочков, а также прозерин, так как оба препарата обладают мускариноподобным действием Не следует применять фторотан при кесаревом сечении, так как он угнетает сократительную способность матки.
Натрия оксибутират (ГОМК) в отличие от других анестетиков не угнетает окислительно-восстановительные процессы в тканях.
При анестезии натрия оксибутиратом увеличивается устойчивость головного мозга к гипоксии. Сердечный, мозговой, печеночный и почечный дебит остаются неизмененными даже при коллаптоидных состояниях. В связи с этими свойствами препарат обладает выраженным противошоковым действием, оказывает благотворное влияние на матку, несколько усиливая и учащая ее сократительную способность.
Натрия оксибутират целесообразно применять для вводного и основного наркоза при кесаревом сечении у рожениц, находящихся в тяжелом состоянии в связи с кровопотерей и шоком.
При внутривенном введении натрия оксибутирата погружение в сон происходит медленно. Обычно препарат применяют в дозе 4 г (20% раствора). Для предотвращения фибриллярных подергиваний при засыпании натрия оксибутират целесообразно вводить вместе с 50–100 мг тиопентал-натрия.

Виадрил. Этот стероидный наркотик нашел широкое применение в акушерской практике, особенно для обезболивания родов у рожениц с нефропатией и гипертензией различной этиологии. Виадрил используют также для лечебного наркоза при утомлении рожениц и затянувшихся родах. Препарат целесообразно применять при вводном наркозе у женщин с нефропатией и ги-пертензивным синдромом, так как он обладает выраженным гипотензивным действием при малой токсичности.
виадрил оказывает угнетающее действие на дыхательную функцию плода и новорожденного. Для предупреждения местного поражения вен, которое может наблюдаться после введения виадрила, необходимо разводить его 0,5% раствором новокаина. Вводить виадрил нужно в вену, в которую в дальнейшем не будут вводить другие препараты.
Тиопентал и гексенал. Тиопентал и гексенал все еще остаются наркотиками выбора для вводного наркоза при кесаревом сечении. Несмотря на легкую проходимость тиопентала через плаценту, можно считать установленным, что однократная доза его, не превышающая 0,3 г, не оказывает неблагоприятного влияния на плод.
Эпонтол (сомбревин). Наркотическая активность эпонтола и тиопентала почти одинаковая, но в отличие от тиопентала эпонтол не только не угнетает дыхания, но даже стимулирует его. Эпонтол все шире применяют для вводного наркоза при кесаревом сечении. Особенно показано его применение при экстренных операциях (преждевременная отслойка плаценты, начинающийся разрыв матки), а также для обезболивания таких манипуляций, как ручная ревизия полости матки и ручное удаление последа. В этих случаях эпонтол вводят вместе с атропином (0,3–0,5 мл 0,1% раствора).
Эпонтол вводят внутривенно быстро (за 20–30 с). Для вводного наркоза достаточна доза 500 мг. Действие ее продолжается 3–4 мин. При необходимости можно повторно ввести такую же дозу препарата.

Мышечные релаксанты. Неполяризующие релаксанты (тубокурарии, диплацин) применять до извлечения плода не рекомендуется. Они проникают через плацентарный барьер, а чувствительность к ним новорожденных весьма велика.
Обычные клинические дозы релаксантов с деполяризующим типом действия (до 300 мг сукцинилхолина, листенона, миорелаксина), введенные для выключения дыхания и расслабления мышц у роженицы, почти не проникают в кровоток плода и не оказывают влияния на мышечный тонус новорожденного. Для мышечных релаксантов плацента является только относительным барьером, так как большие дозы, превышающие те, которые вызывают у роженицы апноэ, обнаруживаются в крови плода и могут вызвать нарушение нервно-мышечной проводимости. У здоровых доношенных плодов обычно не наблюдается развития нервно-мышечного блока, так как активность холинэстеразы крови у них высокая. У недоношенных плодов, а также при гипотрофии на почве нарушения плацентарного кровообращения или тяжелого экстрагенитального заболевания у матери, активность холинэстеразы бывает снижена, что приводит к рождению детей в апноэ.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

При влагалищных родах или малых акушерских манипуляциях в дополнение к местной анестезии применяют кетамин в дозе 0,2–0,4 мг/кг в/в, но не более 100 мг за 30 мин. Кетамин оказывает хорошее анальгетическое действие, не влияет на гемодинамику роженицы, сократимость матки и состояние плода. Использование в родах бензодиазепинов (диазепам, мидазолам) нежелательно изза их способности вызывать длительную депрессию плода, амнезию на период родов у матери.

Бактериурия