Клинически узкий таз

Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

Сужение выхода таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

К клиническому узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы независимо от размеров последнего.

Причины:

-Небольшая степень сужения и размеры плода 3600,0 и более.

-Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших сужениях таза.

-Крупные размеры плода 4000,0 и более при нормальных размерах таза.

-Резкие анатомические сужения таза.

Клинический диагноз ставится при полном открытии во втором периоде родов на основании:

-Длительное стояние головки над входом в малый таз, прижатой головки или головка в широкой части малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность.

-Отсутствие продвижения головки в течение 30 минут в одной плоскости.

-Большая родовая опухоль.

-Симптом Вастена положительный.

-Нарушение мочеиспускания.

-Отечность краев маточного зева и наружных половых органов

-Перерастяжение нижнего сегмента при пальпации.

-Высокое стояние контракционного кольца.

Признак Вастена

А - отрицательный (соответствие между размерами таза и головки);

Б - вровень (незначительное несоответствие);

В - положительный (явное несоответствие).

Осложнения:

-преждевременный и ранний разрыв плодных оболочек и выпадение мелких частей плода;

-аномалии родовой деятельности;

-хориоамнионит в родах;

-ПОНРП;

-гипоксия и внутричерепная травма плода;

-растяжение и разрыв лонного сочленения;

-перерастяжение нижнего сегмента матки разрыв матки;

-Сдавление мягких тканей предлежащей головкой плода, приводящей к возникновению моче -половых и прямокишечно-влагалищных свищей;

-кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах родов.

Тактика ведения:

Обязательным условием является отсутствие продвижения головки в течение 30 минут в одной плоскости.

При установлении диагноза клинический узкий таз показано родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке при живом плоде, если головка плода находиться: прижата ко входу в малый таз, в плоскости входа в малый таз в широкой части малого таза.

-при интранатальной гибели плода показана краниотомия;

-если персонал не владеет краниотомией показано кесарево сечение;

-вакуум и акушерские щипцы противопоказаны.

2. Какому сроку беременности соответствует данный результат ХГЧ:

ХГЧ - 6 000 МЕ/мл. Ответ: 3-5 неделя.

3. Преждевременные роды при сроке беременности 31 недель. Поперечное положение плода. Раскрытие шейки на 5,0 см. Половина внутреннего зева занята оболочками плода, другая половина – плацентарной тканью. Сильное кровотечение. Угрожаемое состояние плода. Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: Беременность 31 недель. 1 период родов. Поперечное положение плода. Неполное предлежание плаценты. Экстренное кесарево сечение.

Билет № 29

1. Разрывы влагалища, клитора, шейки матки. Клиническая картина, диагностика, лечение. Методы ушивания разрывов, ликвидация гематом. Травмы смежных органов: мочевого пузыря, прямой кишки (принципы коррекции).

Разрывы влагалища чаще всего бывают в нижней трети, где их легко восстановить. Причины те же, что и разрывов промежности.

Причины разрывов промежности:
• высокая промежность, недостаточная эластичность промежности вследствие старых рубцов;
• нарушение трофики тканей;
• патология биомеханизма родов при узком тазе;
• перерастяжение промежности при крупной головке, раз-гибательных вставлениях, при широких плечиках;
• стремительные, штурмовые роды;
• сильное потуживание матери при прорезывании головки и плечиков;
• неправильное акушерское пособие.
Различают угрожающий и совершившийся разрывы. Признаками угрожающего разрыва является цианоз, побеление, истончение промежности. В этом случае необходимо выполнить перинеотомию.

Выделяют три степени разрыва промежности:
1- я степень — разрыв задней стенки влагалища, задней спайки и кожи промежности;
2- я степень — кроме вышеперечисленного имеется разрыв мышц промежности;
3- я степень — разрыв распространяется на сфинктер прямой кишки и даже прямую кишку.

Разрывы сводов восстанавливать трудно, и они вызывают больше осложнений. Разрывы вульвы:
• разрывы половых губ, как правило, легко восстанавливаются и проходят без осложнений;
• разрывы клитора, особенно с повреждением сфинктера уретры, требуют аккуратного восстановления. При сшивании сфинктера уретры требуется металлический катетер. Разрывы клитора могут вызвать очень сильное кровотечение, которое иногда трудно сразу остановить из-за особенностей кровоснабжения этой области, наличия венозных сплетений. Перинеотомия является мерой сохранения клитора в тех случаях, когда имеется риск разрыва.

Осмотр родовых путей и зашивание разрывов проводится по следующей схеме:
• Операция проводится на родильной кровати в родильном зале или в малой операционной.
• Условия полной стерильности: обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором, стерильная подкладная и бахилы, стерильная простыня вокруг операционного поля, обработка операционного поля йодинолом. Врач в стерильной маске, шапочке, халате (под халатом пластиковый или резиновый фартук). Руки обработаны стерильно в стерильных перчатках. Обезболивание общее или местное. Акушерка подготавливает женщину, ассистирует врачу, подает инструменты. В отсутствие врача акушерка обязана выполнить осмотр и зашивание разрывов.

Набор инструментов: зеркало и подъемник, два окончатых зажима, корнцанг, пинцеты короткие - анатомический, хирургический (для кожи), длинный — для манипуляций акушерки или операционной сестры, ножницы для врача и акушерки, иглодержатель, иглы, шприц, шовный материал (шелк, кетгут или современные полусинтетические материалы (викрил, дексон и др.) с атравматической иглой). Шприц, емкости для новокаина, спирта, йода, сами растворы, ватно-марлевые тампоны, палочки с ватой, катетер.

• Сначала проводится обезболивание общее или местная инфильтрационная анестезия в области промежности и разрывов вульвы (например, 0,25% новокаином — от 40 до 100 мл).
• После обезболивания вводятся зеркала, проводится осмотр шейки при помощи окончатых зажимов, удаление сгустков крови и зашивается шейка. Потом восстанавливается влагалище, формируется задняя спайка, зашиваются мышцы промежности (все ткани, кроме кожи, зашиваются кетгутом). Затем шелком зашивается кожа (в одну сторону игла проходит через кожу и подкожную клетчатку, а обратно зашивается только край кожи). На коже обычно бывает три шва. Перед зашиванием кожи и после проводится обработка йодом.
• Зашивание разрывов вульвы. Катетеризация мочевого пузыря.
Необходимо рассказать женщине о характере швов, сколько съемных швов и о правилах послеродовой реабилитации.
После зашивания промежности рекомендуется не садиться 2 недели, бесшлаковая диета, соблюдать гигиену, воздержаться от дефекации до 4-го дня, подмываться после туалета. Рекомендуется обработка швов, которую проводит акушерка (перекись водорода, просушивание швов и обработка раны 5% раствором перманганата калия). Швы снимают на 5-е сутки. Ультрафиолетовое облучение области швов способствует эпителизации, обладает бактерицидным действием.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

По данным различных авторов, частота разрывов шейки матки при родах колеблется в широких пределах - от 3 до 60%, причем у первородящих они наблюдаются в четыре раза чаще, чем у повторнородящих.