Холестатический синдром и его индикаторы

Холестатический синдром характеризуется либо первичным, либо вторичным нарушением секреции желчи. Под первичным нарушением секреции желчи подразумевают повреждение собственно желчьсекретирующих механизмов гепатоцита. Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь обычно связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях.

В клиническом плане следует различать два вида холестаза – желтушный (более 95 % всех случаев холестаза) и безжелтушный (несколько менее 5 %).

Для "классической" желтушной формы холестаза характерны: а) желтуха и кожный зуд; б) гипербилирубинемия, в основном за счет конъюгированной формы пигмента; в) повышение активности ферментов – индикаторов холестаза, таких как щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, лейцинаминопептидаза, а также γ-глутамилтрансфераза сыворотки крови; г) повышение содержания липидов (желчные кислоты, холестерин, β-липопротеиды и др.).

Безжелтушный холестаз – предстадия желтушного холестаза. Например, при первичном билиарном циррозе безжелтушная стадия может длиться много месяцев и даже много лет. Другим примером безжелтушного холестаза может служить опухоль левого печеночного протока, при которой отмечаются кожный зуд, повышение желчных кислот, гиперфосфатаземия, а гипербилирубинемия долго, а иногда и постоянно отсутствует.

Нормальная желчь включает 0,15 % холестерина, 1 % желчно-кислых солей (холатов), 0,05 % фосфолипидов и 0,2 % билирубина. Нарушение нормальных соотношений компонентов желчи делает невозможным образование желчной мицеллы. Только мицелла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцита всех составляющих, так как большинство этих компонентов плохо растворимо в воде. Исключение составляет конъюгированный билирубин, который может транспортироваться и вне желчной мицеллы.

Ряд причин способствует нарушению нормальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе лежат патологические сдвиги в обмене холестерина. Гиперпродукция холестерина возникает по разным причинам:

– гормональные нарушения. Сюда входят гиперпродукция (эндогенная или экзогенная) плацентарных гормонов, гиперпродукция (чаще экзогенная) тестостерона, (гипер) гипопродукция эстрогенов.

– нарушение нормальной кишечно-печеночной циркуляции холестерина, желчных кислот, а также других липидов и родственных им веществ. Наиболее частой причиной бывает подпеченочная (обтурационная) желтуха.

По тем же причинам в тесной связи с возникающей гиперхолестеринемией происходит гиперпродукция желчных кислот. Это касается первичных, т.е. вырабатываемых печенью желчных кислот – холевой и хенодезоксихолевой.

Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд лекарств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точный механизм его возникновения ясен не во всех деталях.

Желтушный холестатический синдром представлен тремя разновидностями. Первые две касаются внутрипеченочного холестаза, третья – внепеченочного (подпеченочного) или обтурационной желтухи.

При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот, билирубина в желчные капилляры. Происходит это в результате либо прямого нарушения секреции желчи гепатоцитом (тип I), либо нарушений реабсорбции воды и других преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (тип II).

Характерными примерами холестаза типа I являются гормональные лекарственные (тестостероновые) желтухи, типа II – аминазиновые медикаментозные желтухи, холестатические формы острого вирусного гепатита и др.

Тип III представлен так называемым внепеченочным, вернее, подпеченочным холестазом и связан с внепеченочной обтурацией желчных путей. Он возникает в результате механического препятствия в области общего печеночного и общего желчного протоков.

Диагностика холестатического синдрома и выделение 3-х его основных типов остаются важной задачей гепатологии.

Обнаружить холестатический синдром с помощью методов функциональной диагностики можно вполне достоверно. Однако выделить различные виды холестатического синдрома удается лишь ориентировочно.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) – цинксодержащий гликопротеид. Вырабатывается в печени, кишечнике, плаценте, костной системе. Однако печень является главным выделительным органом для этого фермента.

При заболеваниях гепатобилиарной системы ведущая роль в развитии гиперферментемии принадлежит фосфатазе печеночного происхождения. При этом наблюдается как задержка ее выведения в желчь, так и индукция фермента. Кроме того, фермент продуцируется в желчных ходах ("фосфатаза желчи"). При обтурационной желтухе наблюдается гиперфертемемия в первую очередь связанная с ростом желчной фракции.

Снижение активности ЩФ отмечается после приема метионина, ряда сульфамиламидных средств, кортикостероидных гормонов.

5-нуклеотидаза (5Н, 5-НТ) – содержится в печени, щитовидной железе, аорте, мозге, почках, легких. В печени располагается в эпителии мельчайших желчных канальцев, на синусоидальной поверхности гепатоцитов, в звездчатых клетках Купфера.

Общие закономерности повышения активности 5-нуклеотидазы близки к результатам исследования ЩФ. 5-нуклеотидаза несколько превосходит по чувствительности ЩФ в отношении выявления холестаза, особенно при развитии холангита, а также при поражении печени опухолью.

Лейцинаминопептидаза (ЛАП) – в основном синтезируется печенью и выделяется с желчью в двенадцатиперстную кишку, а также в кровь.

Активность лейцинаминопептидазы повышается при всех формах внутри- и внепеченочного холестаза. При остром гепатите часто встречаются значительно повышенные величины ЛАП, что снижает его ценность в дифференциальной диагностике желтух.

Желчные кислоты и холеглицин. Концентрация желчных кислот закономерно повышается при холестазе, особенно значительно при длительном холестазе. При холестазе отмечается также четкое повышение холеглицина (соль холевой кислоты).

Билирубин общий и конъюгированный сыворотки крови – важные индикаторы холестаза. При остро развившемся холестазе, захватывающем большую часть желчевыводящей системы, оба показателя бывают существенно повышены. При острой блокаде желчевыводящих путей в бассейне одного из печеночных протоков (особенно левого) подъем этих показателей может отсутствовать. При хроническом холестатическом синдроме обычно наблюдается гипербилирубинемия. Однако подъем общего и конъюгированного билирубина может значительно запаздывать по сравнению с активностью ГГТП, ЩФ, 5-НТ, а также с повышением концентраций желчных кислот сыворотки крови.

γ-Глутамилтрансфераза сыворотки крови относится к многоцелевым индикаторам, одной из областей применения которых является холестаз. Ее исследование при подозрении на холестаз следует считать обязательным.

Желчные пигменты (билирубин) мочи. При выраженном желтушном холестатическом синдроме как внутри-, так и подпеченочного происхождения, в моче появляются желчные пигменты.

Стеркобелин в кале. При выраженном внутрипеченочном холестазе и полной механической (подпеченочной) желтухе стеркобелин исчезает из кала. При менее выраженном внутрипеченочном холестазе и неполной механической желтухе количество стеркобелина в кале уменьшается.

Холестерин сыворотки крови повышается у большинства больных как с внутрипеченочным, так и с подпеченочным холестазом. Частота и степень повышения нередко зависят от продолжительности холестаза.

β-Липопротеиды сыворотки крови в основном повторяют закономерности изменения концентрации холестерина.

Медь сыворотки крови повышается у значительной части больных с внутри- и подпеченочным холестазом.