Историческая справка.

Впервые, в 1908 году Gierlich [7] сообщил о шванноме языкоглоточного нерва. Опухоль была обнаружена при аутопсии у женщины, которая в течение 4-х лет имела клинические признаки заболевания. Позднее, в 1917 году Кушинг [6] привёл первую крупную серию наблюдений из 49 случаев опухолей мосто-мозжечкового угла, включая 30 шванном слухового нерва. Но ни одной опухоли каудальной группы нервов в этой серии не выявлено. И только 27 мая 1935 года Hugh Cairns [3] сообщил об успешно проведённой операции – удаления шванномы языкоглоточного нерва. В опубликованном в 1948 году Revilla обзоре [17] клинического опыта госпиталя Джона Хопкинса с 1926-го по 1945-й годы, который включал весь материал Денди, собрано 205 опухолей мосто-мозжечкового угла. Среди них было 154 шванномы слухового нерва, 3 тройничного, 2 блуждающего и 1 спинальной порции добавочного нерва.

Для сравнения, опухоль слухового нерва впервые верифицирована на аутопсии ещё в 1777-м году. Клинически это заболевание описано в 1830 году Bell [2]. А хирургическое удаление опухоли слухового нерва впервые выполнил Ballance в 1894 году [1].

Исключительная редкость этой патологии вероятно и была одной из главных причин того, что диагноз невриномы яремного отверстия или того или иного черено-мозгового нерва, проходящего в яремном отверстии, получил признание лишь на рубеже 70-х – 80-х годов 20-го столетия.

Длительное время сообщения о невриномах яремного отверстия были единичными. И только в 1975 году Pluchino, Crivelli, Vaghi [14], анализируя материал неврологического института в Милане, приводят серию из 12-ти наблюдений неврином яремного отверстия, среди 400 опухолей мосто-мозжечкового угла, включая 238 неврином. Авторы этого сообщения одни из первых формулируют диагноз именно таким образом – невриномы яремного отверстия. Внедрение в нейрохирургическую практику операционного микроскопа расширило возможности нейрохирургии, что с одной стороны, привело к увеличению числа оперированных больных, а с другой к более точной интраоперационной идентификации происхождения опухоли.

В то время диагностика основывалась на клинических признаках, обычной рентгеновской томографии, радиоизотопных методах, ангиографии и ретроградной венографии. Подробное описание диагностического комплекса в докомпъютерную эру содержится в статье Hakuba, Hashi, Fujitani с соавторами [9], опубликованной в 1979 году. Однако уже в 1978 году Fink, Early, Bryan [8] опубликовали свой опыт лечения 3-х случаев шванном языкоглоточного нерва, где в диагностике применена рентгеновская компъютерная томография. Авторы указывали, что использование КТ позволило отличить данный вид патологии от неврином слухового нерва, параганглиом и опухолей мозжечка. Тем не менее, основными признаками, позволившими дифференцировать поражение языкоглоточного нерва от наиболее часто встречающихся здесь неврином слухового нерва, называются клинические симптомы. По мнению авторов, снижение слуха так же может встречаться, но более отчетливо выявляются бульбарные нарушения: осиплость голоса, нарушение движения неба.

Обобщив публикации в мировой литературе к 79-му году, Hakuba, Hashi, Fujitani с соавторами [9] приводят анализ 45-ти случаев неврином яремного отверстия, включая 3 собственных (лит. ист).

В дальнейшем, наиболее крупные серии собственных наблюдений опубликовали следующие исследователи:

1) Kaye, Hahn, Kinney с соавторами в 1984-м году – 12 случаев за 9 лет (с 1974 по 1983) [10],

2) Samii, Babu, Tatagiba с соавторами в 1995 году (s1) – 16 случаев за 8 лет (с 1986 по 1992) [19],

3) Yoo, Jung, Yang в 1999-м году из Сеула – 12 случаев за 14 лет (с 1983 по 1997) [23].

Таким образом, накопление опыта и анализ редких наблюдений яремных неврином ведется лишь последние 25 лет. А суммарное количество наблюдений описанных в мировой литературе к 2000-му году во всей видимости не многим более 120-ти [19]. Тем не менее, этот раздел хирургии основания черепа является малоизученным и содержащим большое количество разногласий, особенно по вопросу об оперативных доступах.

Материалы и методы.

За период с 1999-го по 2000-й год в институте нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН оперировано 8 больных с невриномами области яремного отверстия. Возраст больных был от 18-ти до 54-х лет. Средний возраст составил 36 лет. Мужчин было 3-е, женщин 5. Исходным ростом опухолей были 9,10,11-й черепно-мозговые нервы на уровне яремного отверстия. В 2-х случаях опухоль располагалась интракраниально, 2-х случаях интра-экстракраниально, в 3-х преимущественно интракраниально с незначительным экстракраниальным распространением, и в 1-м экстракраниально. Во всех 8-ми случаях опухоль разрушала костные структуры окружающие яремное отверстие.

Все больные оперированы. 7-ми больным выполнено одномоментное удаление. Одна больная оперирована повторно по поводу продолженного роста через год после первой операции, и удаление выполнено в 2 этапа с интервалом 2 недели. Учитывая различия распространения, использовались следующие доступы: ретросигмовидный – в 2-х случаях, ретросигмовидный-трансюгулярный – в 2-х, ретроаурикулярный-транстемпоральных (транспирамидный-трансюгулярный) – в 2-х, латеральный трансцервикальный в 1-м и в 1-м случае выполнено двухэтапное удаление (ретросигмовидный + латеральный трансцервикальный доступы). Одному больному устанавливался наружный люмбальный дренаж. Одному больному выполнена реконструкция лицевого нерва, путём создания анастомоза с нисходящей ветвью подъязычного. Во всех 8-ми случаях гистологически верифицирована невринома. У одного больного в течение 2-х недель после операции из раны наружного слухового прохода наблюдалось истечение серозного отделяемого, которое прекратилось полностью. Других осложнений не было. Все больные выписаны с улучшением.