I. Выключение сознания.

Ингаляционный способ: Фторотан (галотан, наркотан), азеотропная смесь, метоксифлуран (пентран), этран (энфлуран), изофлуран (форан), Флюотан, севофлуран, дезфлуран 1-163.

Неингаляционный способ: ГИПНОТИКИ:

1. гексинал

2. тиопентал натрия барбитураты

3. бриетал

4. мидат натрия

5. гипомидат натрия

6. диприбан

7. кеталар

8. калипсол

9. кетамин

10. кетанест

11. пропанидит

12. ГОМК

13. дормикум

14. метазалам

15. альтезин

16. нейролептаналгезия (фентанил + дроперидол)

17. атаралгезия (седуксен + анальгетик)

18. пропафол

II. Аналгезия достигается путем применения наркотических анальгетиков. В зависимости от характера влияния на опиоидные рецепторы все наркотические препараты делятся на группы:

1. Чистые агонисты опиоидных рецепторов:

1.1. морфин

1.2. гидроморфин

1.3. оксиморфин

1.4. промедол

1.5. мепередин

1.6. фентанил

1.7. суфентанил

1.8. альфентанил

1.9. карб(о)фентанил

1.10. омнопон

1.11. феларидин

1.12. дипидолор

Препараты с морфиноподобным действием:

Анальгетический эффект снимает физическую и психологическую боль. Так же обладает снотворным эффектом, вызывает эйфорию и повышение настроения.

Угнетают центральную терморегуляцию.

Угнетают дыхательный центр.

Угнетают кашлевой рефлекс.

Повышают секрецию гормонов (в частности антидиуретический гормон).

Угнетают сосудодвигательный центр.

Стимулируют парасимпатическую нервную систему: брадикардия и гипотензивный эффект.

Повышают тонус гладкой мускулатуры внутренних органов (бронхи, спазм желчевыводящих путей и сфинктера Одди).

Ослабляют перистальтику.

Возбуждают рвотный рефлекс.

Вызывают ригидность дыхательной мускулатуры и мышц брюшной стенки.

Способствует высвобождению гистамина.

Высокий наркогенный потенциал (психическая и физическая зависимость с развитием толерантности (повышение доз)).

Побочные действия (осложнения):

1. тошнота, рвота, запоры

2. гипотензия

3. брадикардия

4. депрессия дыхания, бронхоспазм

5. повышение ВЧД, головная боль

6. холестаз

7. нарушение оттока мочи (противопоказаны при аденоме простаты и стенозе уретры)

8. развитие наркогенного потенциала

МОРФИН 1%-1,0. В 1 мл содержится 10 мг. Продолжительность действия 5-6 часов. Чистый морфин в анестезии используется в методике центральной анестезии, где морфин рассчитывается 1 мг/кг веса пациента в час. Обязательно резкое угнетение дыхания.

ПРОМЕДОЛ. В меньшей степени угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает вагус, не вызывает брадикардии, не возбуждает рвотный центр. Широко используется при премедикации как анальгетик.

ФЕНТАНИЛ. Это синтетический препарат, в 100 раз сильнее морфина. Угнетает дыхание, замедляет сердечный ритм, мало влияет на АД. Выпускают в ампулах 0,005%-2,0. Средняя доза 5 мкг/кг веса.

В анестезии часто используют не классическую НЛА, а как компонент. В этом случае 2 мл фентанила. Аналгезия наступает на 1-2 минуте, продолжительность 15 минут. Если пациент на спонтанном дыхании вводят в разведении.

Побочное действие:

§ брадикардия

§ бронхоспазм

§ ригидность мышц

§ угнетение дыхания

В настоящее время используют ряд аналогов:

АЛЬФЕНТАНИЛ (РАПИФЕН). В 4 раза слабее фентанила по анальгетическому эффекту действие короче в 3 раза. Фармакокинетика альфентанила позволяет быстро менять концентрацию в крови в соответствии с силой хирургического воздействия, поэтому это идеальное средство для общей анестезии.

Побочное действие:

§ брадикардия

§ бронхоспазм

§ ригидность мышц

§ угнетение дыхания

СУФЕНТАНИЛ. В 10 раз сильнее фентанила, обладает быстрым началом действия и продолжительностью 15-20 минут. Чаще используется в сбалансированной анестезии, в интраоперационном периоде. Гемодинамика стабильная. Применяется в кардиохирургической практике.

ДОФЕНТАНИЛ. Действует 30 минут, а все остальное также.

КАРБФЕНТАНИЛ. Аналогичен рапифену, но действует короче. Применяется в амбулаторной хирургии.

2. ненаркотические анальгетики:

ПЕНТАЦИН, ФОРТРАЛ по анальгетической эффективности уступает морфину. Не угнетает дыхание. Действует в течении часа при в/в введении.

МАРАДОЛ (бутор-фенол тартат, стадол, бефорал). Прозрачный раствор в ампулах, в 1мл – 2мг. Анальгетическая активность в 5 раз выше морфина. Продолжительность действия до 10 часов. Препарат не угнетает дыхания, но имеет побочные действия:

§ повышает давление в малом круге кровообращения, поэтому преднагрузка возрастает

§ сухость во рту

§ головная боль

§ тошнота, рвота

§ потливость

§ тахикардия

Противопоказания: пациенты с ИБС, ЧМТ.

ТРАМАЛ, ТРАМАДОЛ ГИДРОХЛОРИД. Высокоэффективное болеутоляющее средство. Сила действия как у морфина. Он не угнетает дыхание, не вызывает брадикардию, запоры, небольшой наркотический потенциал. Усиливает действие наркотических анальгетиков. Максимальный анальгетический эффект при в/м введении развивается 15 минут, при в/в введении на 10-ой секунде. Это доза-зависимый препарат. Доза до 20 мг/кг оказывает прекрасный анальгетический эффект. При дозе свыше 20 мг/кг у пациента возможно головокружение, атаксия, потеря аппетита, потливость. Выпускается в ампулах по 1 мл – 10 мг.

КЕТОРОЛ, КЕТОРОЛАК, КЕТАНОВ – ненаркотический препарат.

Анальгетическим действием так же обладают КЛОМЕТИДИН (синтезирован в 1962 году) и КЛОФЕЛИН, так же обладают выраженным нейровегетативным торможением. Вызывают гипотензию, брадикардию, аналгезию, седативный эффект и способность высвобождения гормона роста. Усиливают сократимость гладкой мускулатуры. Вызывают агрегацию тромбоцитов, угнетают секрецию инсулина. При применении с алкоголем развивается амнезия с выраженным наркотическим эффектом. Применяется per os, в/м, п/к, в/в и эпидурально. При в/в введении I фаза – повышение АД, а II фаза – резкое его снижение. Используется в анестезиологии для премедикации, что позволяет решать ряд задач. Клофелин обладает седативным эффектом и показан у пациентов со страхом, тревогой. Понижая АД, позволяет предотвратить гипертензивный синдром и резкое повышение ВЧД. Чаще всего используют для вводного наркоза. Противопоказан у пациентов с низким АД, с кровопотерей. В послеоперационном периоде клофелин используют с наркотическими анальгетиками или местными анестетиками при проведении эпидуральной анестезии. Несколько методик использования клофелина для постоперационного обезболивания, что позволяет отказаться от использования наркотических анальгетиков.

3. чистые антагонисты опиоидных рецепторов.

НАЛОКСОН. Устраняет действие морфина и морфиноподобных препаратов, в том числе и угнетающих дыхание. Побочные реакции: дрожь, потливость, тахикардия, аллергические реакции.

Максимальная разовая доза 0,6 мг/кг. Вводится препарат как модно медленнее.

III. Миорелаксанты.

Миоплегия может быть достигнута воздействием на центральные механизмы ЦНС либо на уровне нейромышечных синапсов.

Миорелаксанты делятся на 2 группы по механизму действия: деполяризующие миорелаксанты и недеполяризующие миорелаксанты.

Деполяризующие миорелаксанты – релаксанты короткого действия. Начинают действовать на 1-ой минуте и продолжительность действия 3-5 минут. ДИТИЛИН, МИОРЕЛАКСИН, ЛИСТЕНОН. В начале возникает фибрилляция (подергивание) мышц. Закономерность: лицо, верхние конечности, туловище, нижние конечности и в последнюю очередь дыхательная мускулатура. Одновременно фибрилляции подвержена гладкая мускулатура желудка – возможна регургитация. На момент введения релаксантов зонд убирается.

Отрицательные свойства деполяризующих миорелаксантов:

1. повышают ВЧД, ВГД, внутригрудное давление, внутрибрюшное.

2. в момент фибрилляции происходит большой выброс катехоламинов и К⁺, что может стать причиной асистолии, особенно у пациентов с параличами и почечной недостаточностью.

3. повышение внутрибрюшного давления приводит к регургитации – это пассивное затекание содержимого желудка в ротовую полость в бессознательном состоянии. Регургитация может быть причиной аспирационного синдрома Мендельсона.

4. при первичном введении деполяризующих миорелаксантов может развиться гипотензия с брадикардией, что дальше сменяется тахикардией и гипертензией.

5. при повторных введения больших доз возможно нарушение сердечного ритма

6. совместное применение с недеполяризующими миорелаксантами в больших дозах или большие дозы деполяризующих миорелаксантов могут стать причиной развития двойного блока. Клинически это проявляется продленным апноэ (незапланированное отсутствие дыхания). Причины двойного блока:

ü врожденные генетически обусловленные изменения ферментов печени, которые приводят к низкому содержанию холинестеразы. Деполяризующие миорелаксанты разрушаются ферментом печени (холинестеразой, но при этой патологии ее врожденно мало). Деполяризующие миорелаксанты выводятся почками.

ü атипичная плазменная холинестераза

ü дегидратация пациента (малый ОЦК)

ü гипокалиемия

ü гиперкапния

ü ацидоз

ü алкалоз

Средняя доза дитилина для интубации составляет 2 мг/кг. Для снятия фибрилляции скелетной мускулатуры перед интубацией, перед введением барбитуратов или гипнотиков проводят ТЕСТ-ДОЗУ. Это точно рассчитанная доза недеполяризующих миорелаксантов, которая не вызовет апноэ.

Тракриум – 5 мг в/в;

Ардуан – 1 мг в/в;

Тубарин – 2 мг в/в.

Показания для применения тест-дозы:

1. полный желудок

2. почечно-печеночная недостаточность

3. сепсис

4. парезы, параличи, миоплегии

5. и др.

через 5 минут после тест-дозы проводят индукцию и интубацию, но не будет фибрилляции и регургитации.

Недеполяризующие миорелаксанты. Выделяют 3 группы:

1) короткой продолжительности – 10-15 минут. Тракриум, наркурон, мивакрон, мивакуриум.

2) средней продолжительности. Ардуан, павулан, ракурониум, веракуриум.

3) длительного действия – до 1,5 часов. Нуромакс, доксан, куриум, фраксидил.

Недеполяризующие миорелаксанты вызывают релаксацию без фибрилляции.

Недеполяризующие миорелаксанты непосредственно на интубацию не используют.

IV. Нейровегетативная защита направлена на купирование процессов со стороны симпатической нервной системы, которые проявляются в виде дрожи, озноба, внезапного беспокойства, бради- или тахикардии. При больших полостных операциях применяют обычно нейролептики: дроперидол, галоперидол или антигистаминные препараты 1-ого поколения: димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен.

Введение этих препаратов позволяет управлять организмом и защищать его. В настоящее время широко используют НЛА. В современной практике может быть использован 0,25% новокаин, который вызывает расслабление гладкой мускулатуры, расширяет периферические сосудов, а так же обладает мягки ганглиоблокирующим действием. Кетамин (1 мг/кг), но при этом нужно поддерживать ОЦК. Мягким действием обладает фторотан, но его кардиодепрессивное действие и ряд отрицательных сторон у тяжелых пациентов (высокий операционный риск) не дает возможности его использования.

Адренопозитивные препараты – это клофелин и его аналоги: лофексидил, ксенарил. Эти препараты кроме седативного, анальгезирующего, ганглиоблокирующего действия обладают гипотензивным действием. Поэтому при шоках, кровотечениях, низком АД для нейровегетативной зашиты не используют.

V, VI, VII – управление газообменом, кровообращением и метаболизмом (см. выше).

Эндотрахеальный наркоз (интротрахеальный наркоз, интубационный, МОА с интубацией).

Преимущества:

ü надежная проходимость ВДП

ü исключение аспирационного синдрома

ü использование меньшего количества анестетика

ü оптимальные условия для проведения ИВЛ

ü обеспечение возможности применения миорелаксантов

ü обеспечивается возможность управления жизненно-важными функциями организма

Показания к МОА с интубацией:

1. операции, при которых требуется значительное расслабление мышц

2. операции с ИК (искусственным кровообращением)

3. операции на легких

4. операции, при которых есть риск аспирационного синдрома

5. операции, при которых требуется особое положение на операционном столе

Абсолютных противопоказаний нет.

Относительные противопоказания:

1. анатомические изменения гортани

2. тугоподвижность нижнечелюстного сустава

3. выраженный сколиоз

Три периода:

I период. Введение в наркоз включает в себя: вводный наркоз (индукцию), интубацию, которая может быть проведена в бессознательном состоянии и в сознании (это способы интубации).

Вводный наркоз (индукция) можно провести двумя способами:

1. масочный способ: галогенсодержащие анестетики

2. применение гипнотиков (выключение сознания без стадии возбуждения).

Алгоритм интубации без сознания:

1. премедикация

2. преоксигенация

3. тест-доза при необходимости

4. вводный наркоз (например: барбитураты)

5. оксигенация

6. релаксанты короткого действия (деполяризующие миорелаксанты)

7. переход на ИВЛ с оксигенацией

8. интубация

9. мониторинг

10. подключить к аппарату проходят одномоментно

11. фиксация трубки к голове

12. после укладки пациента фиксируют трубку к стойке

II период. Течение анестезии, поддержание анестезии. Используют основной и дополнительный наркоз. Проводится на III₂, III₃ несколькими препаратами; применяются деполяризующие недеполяризующие миорелаксанты; кровоостанавливающие препараты, растворы. Анестезиологическая бригада управляет анестезией – на болезненных манипуляциях наркоз углубляют или дополнительно вводят анальгетики.

III период. Выведение из наркоз. Прекращают введение релаксантов, отключают анестетик, ИВЛ, при необходимости декураризация, туалет трахеобронхиального дерева, оксигенация, экстубация, оксигенотерапия 15 минут и более. Сопровождение в палату с врачом и мешком Амбу.

Медицинская сестра анестезист в операционной готовит:

наркозный аппарат

респираторы (РО, Амбу)

инструменты:

o ларингоскоп с набором клинков (ТИП 1 – макинтош – для новорожденных, ТИП 2 – дети и женщины, ТИП 3 – универсальный клинок, ТИП 4 – для длинных шей). При подозрении на трудную интубацию медицинская сестра готовит ларингоскоп с клинком с изменой геометрией либо прямой клинок.

o интубационные трубки (3 штуки)

o проводник

o воздуховод

o роторасширитель

o языкодержатель

o корнцанг

o мазь

o вязки

o лоток для интубации

o накрывает столик:

§ три шприца

§ иглы (9 штук)

§ банка

§ система + стойка

§ салфетки, шарики, перчатки

§ бикс

o аспиратор

средства для поддержания анестезии. Жидкие анестетики

гипнотики (чаще барбитураты)

получает наркотические анальгетики

деполяризующие миорелаксанты и недеполяризующие миорелаксанты

средства экстренной помощи:

o адреномиметики

o вазопрессоры

o иннотропы

o ваголитики (атропин)

o гормоны

o кровоостанавливающие

o антиаритмики (лидокаин, ритмилен)

o гипотензивные (дибазол, пентамин)

o спазмолитики

o нитраты

медицинская сестра обязательно готовит препараты, которые возможно будут использоваться исходя из плана (метаболиты и антибиотики)

инфузионные растворы исходя из плана (солевые р-ры, р-ры глюкозы, изотонический р-р, р-ры на основе гидроэтокрила, крахмала – декстраны и коллоиды)

готовит наборы: для КПВ, для реанимации, для микротрахеостомии, для спинальной, перидуральной анестезии

готовит подушки и подлокотники

приборы для мониторирования и лечебно-диагностическую аппаратуру (тонометр, фонендоскоп, дефибриллятор, монитор, аспиратор)

проверяет наличие пробирок крови

заполняет карту со слов пациента, которая ведется с момента поступления пациента в операционную

Date: 2016-07-25; view: 452; Нарушение авторских прав