Контрактуры суставов на почве вялого и спастического паралича. Клиника, диагностик. Принципы комплексного лечения и протезирования.

Спастические параличи и парезы являются следствием поражения двигательных центров головного мозга или центральных двигательных путей. К истинной болезни Литтля могут быть отнесены только детские церебральные спастические параличи и парезы, возникшие в результате родовой трав­мы или преждевременных родов.

Клиника. У детей, страдающих спастическим параличом, отме­чается типичная походка: при ходьбе они опираются толь­ко на передние отделы стоп из-за выраженного эквинуса (положение подошвенного сгибания). Конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Из-за резкого по­вышения тонуса приводящих мышц бедра ноги приведе­ны, ротированы внутрь, колени трутся друг о друга, стопы заплетаются, особенно при варусной их деформации. Верхние конечности обычно приведены к туловищу, со­гнуты в локтевых и лучезапястных суставах, пальцы находятся в положении сгибательной контрактуры. Харак­терен общий вид больного: стробизм, постоянно незакрывающийся рот, слюнотечение. В тяжелых случаях отмеча­ются слабоумие, гиперкинезы, атетозы.

Лечение. Оно направлено на уменьшение ригид­ности мышц, устранение контрактур и оказание помощи больному в передвижении. Детям младшего возраста и умственно неполноценным производят пассивную гимнастику, более старшим — ак­тивную и пассивную. Медикаментозное лечение. Для сниже­ния тонуса мышц и общей спастичности используется ряд фармакологических средств: препараты глутаминовой кис­лоты, дибазол, производные кураре, препараты дифенил-уксусной кислоты и др. Благоприятное влияние оказывают витамины группы В и Е. Большое значение приобретает постоянное развитие интеллекта ребенка.

Консервативное ортопедическое лечение контрактур суставов конечностей состоит в наложении круговых гип­совых повязок с разгибанием коленных суставов и уста­новлении стоп под прямым углом к голени или в нало­жении тазовых повязок с разведением ног и их наружной ротацией. Устранение контрактур не должно проводиться форсированно, повязки сменяют 1—2 раза в месяц. По устранении контрактур назначают нитролаковые полиэти­леновые или гипсовые ночные шины или кроватки, а для дневного пребывания — ортопедические аппараты или ор­топедические ботинки с высоким жестким задником. При резких спастических явлениях назначают фиксационные аппараты с замками в коленных су­ставах, при легких поражениях с успехом могут быть при­менены беззамковые аппараты.

Устранение контрактур и перевод больного в верти­кальное положение с помощью костылей или аппаратов резко улучшают физическое и эмоциональное состояние ребенка. С этой же целью применяют и ряд хирургиче­ских мероприятий.

Оперативное лечение нужно считать целесообразным при безуспешности применения всех консервативных ме­тодов и наличии: а) резкого спазма мышц с возникаю­щими и усиливающимися при движении и ходьбе реф­лекторными контрактурами; б) стойких контрактур при спастическом состоянии мышц и изменений со стороны сухожильно-мышечного и связочного аппарата; в) дефор­маций нижних и верхних конечностей, нарушающих ста­тику и передвижение больного или функцию верхних конечностей. Выбор оперативного вмешательства должен основываться прежде всего на клинических данных: об­щем состоянии больного, степени нарушения интеллекта, а также тяжести деформаций.

При спастическом вывихе в тазобедренном суставе крайне редко производят открытое его вправление. Ввиду частых релюксаций сроки фиксации гипсовой повязкой удлиняются до 2 мес. При сгибательно-приводящих контрактурах бедер применяют: низведение спинальной мускулатуры, т. е. отделение сгибателей бедер от передневерхней и передненижней ос­тей подвздошной кости; миотомию аддукторов, а при резко выраженном спаз­ме — их тенотомию в сочетании с резекцией передней вет­ви запирательного нерва внетазовым или внутритазовым доступом.

При резких сгибательных контрактурах в тазобед­ренном суставе миотомию приводящих мышц бедра ком­бинируют с другими вмешательствами: подвертельной ос­теотомией бедра; чрезвертельной транспозицией бедра по Богданову; субспинальной миотомией и низведением спинальной мускулатуры; операцией Кемпбелла — отделение ягодичной мускулатуры от крыла подвздошной кости; опе­рацией Сильвершильда — превращение двухсуставных мышц в односуставные.

Для устранения внутренней ротации бедра про­изводят деротационную остеотомию бедра (подвертель-ную); операцию Чаклина — рассечение сухожилий (сред­ней и малой) ягодичных мышц; операцию Леффлера — фасциодез бедра.

Для устранения сгибательных контрактур в колен­ных суставах применяются следующие операции: удли­нение сгибателей бедра; пересадка сгибателей голени на надколенник; операция Эггерса, заключающаяся в пере­мещении точек прикрепления сухожилий двуглавой мыш­цы бедра, полусухожильной и полуперепончатой, а иногда и нежной на соответствующие мыщелки бедренной кости, что приводит к сближению точек прикрепления сгибате­лей голени; перемещение точек прикрепления сухожилий икроножной мышцы с бедра на голень.

При деформациях стоп самое широкое распростра­нение получили оперативные вмешательства на сухожи­лиях и мышцах, костях: при подошвенной флексии сто­пы — операция Сильвершельда (раздельная пересадка икроножной мышцы); Z-образное удлинение ахиллова су­хожилия; операция Страйера — отделение икроножной мышцы от камбаловидной и пересечение ее на границе мышечной и сухожильной частей; при резко выраженных деформациях стоп могут быть показания к резекции переднее-среднего отдела стопы или артродезу голеностопного сустава.

Противопоказаниями для устранения контрактур и дефор­маций при спастическом параличе верхней конечности: нарушения психики больного; на­личие относительно удовлетворительной функции конечно­сти; наличие тяжелых расстройств чувствительности, рез­ко выраженные гиперкинезы, возраст ребенка (моложе 7 лет); тяжелые эмоциональные расстройства.

Относительно широко в настоящее время применяются операции на мышцах и сухожилиях. Все они носят одно­типный характер и заключаются либо в их удлинении, либо в перемещении точек прикрепления. При пронационной установке предплечья применяется тенотомия подлопаточной мышцы или субкапитальная остеотомия плечевой кости. У некоторых больных улуч­шение функции достигается после деротационной остео­томии.

Устранить приводящую контрактуру плеча можно пе­ресечением сухожилий большой трудной мышцы, широ­кой мышцы спины и круглой мышцы (операция Чижик— Полейко).

При сгибательной контрактуре в локтевом суставе ча­ще всего прибегают к операции Штоффеля на кожно-мышечном нерве, а сгибательно-пронационные контракту­ры предплечья можно устранить рядом оперативных вме­шательств: операцией Тьюби, она заключается в переме­щении точек прикрепления круглого пронатора и лучево­го сгибателя кисти. Обе названные мышцы отделяют от мест их прикрепления и низводят книзу. Круглый про-натор в дистальном отделе проводят через межкостную мембрану и прикрепляют трансоссально выше прежнего места прикрепления, превращая его таким образом из пронатора в супинатор; тенотомией круглого и квадрат­ного пронаторов с удлинением сухожилий общего сгиба­теля пальцев; операцией Штоффеля на срединном нерве; перемещением сгибателей кисти и пальцев и круглого пронатора с мыщелков плеча на кости предплечья.

Сгибательную установку кисти можно устранить с по­мощью следующих вмешательств: укорочением костей предплечья, артродезом лучезапястного сустава, пересад­кой лучевого и локтевого сгибателей кисти на соответст­вующие разгибатели, трансоссальным тенодезом сгибате­лей пальцев через метафиз лучевой кости по Чаклину,

операцией Клаппа — резекция проксимального конца за­пястья.

При сгибательной контрактуре пальцев кисти можно прибегнуть к удлинению сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев или к пересадке поверхност­ного сгибателя пальцев на общий разгибатель пальцев.

При разгибательной контрактуре пальцев производят тенодез сухожилий поверхностного сгибателя пальцев на проксимальные межфаланговые сочленения путем переме­щения лучевого сгибателя кисти на удлиненный разгиба­тель первого пальца, ушивание капсул межфаланговых сочленений с ладонной поверхности кисти для ограничения разгибания.

Приводящая контрактура большого пальца устраняется перемещением сухожилия лучевого сгибателя кисти на су­хожилие длинного разгибателя большого пальца, при артродезе первого пястно-фалангового сочленения, укороче­нием длинного разгибателя большого пальца или пересад­кой лучевого разгибателя кисти на длинный разгибатель большого пальца (операция Гоффы). При переразгибании большого пальца следует удлинить его разгибатель.

Date: 2016-07-22; view: 372; Нарушение авторских прав