Врожденная косолапость. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы поэтапного консервативного лечения. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.

Косолапость — это врожденная контрактура суставов стопы. Основными клиническими признаками ее являют­ся: эквинус (подошвенное сгибание стопы в голеностоп­ном суставе), супинация стопы (поворот подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края стопы, главным образом предплюсны и плюсны), аддукция (при­ведение стопы в переднем отделе при одновременном уве­личении свода стопы).

Клинические формы: типичную (легкая форма (варусные контрактуры Остена-Сакена) с малоподвижной кожей и наличием костных высту­пов (чаще всего выступает головка таранной кости) и мягкотканная связочная форма, при которой подкожный жировой слой хорошо развит, кожа подвижна, отсутствуют костные выступы) и атипич­ную (амниотическая ко­солапость, деформация стоп на почве артрогрипоза и дефектов костей).

Степени тяжести: 1) легкая – варусная контрастура, 2) ср. тяжелая- соединительно-тканная форма, 3) костная контрактура, 4) 3 степень + атипичная косолапость.

Лечение.

1 этап – 1-1,5 мес. лечебная корригирующая гимнастика 2-5 раз в день, стопу после гимнастики в достигнутом кор­ригированном положении фиксируют мягким бинтом (по Финку—Эттингену). Техника наложения мягкого бинта следующая: свободным концом бинт кладут на тыльную поверхность наружного края стопы, обхватывает передний отдел стопы циркулярно и плотно два раза, переходя от наружного края стопы по тылу ее через внутренний край по подошве опять на наружный край (против варуса сто­пы). После второго тура бинта последний по наружной поверхности голени проводят вверх на бедро в подколен­ную ямку изнутри кнаружи, затем косо через передне-наружную поверхность голени сверху снаружи, вниз и кнутри, переводят на внутренний край стопы, дважды об­хватывают его циркулярно, затем из-под наружного края стопы переводят бинт на бедро.

2 этап – возраст 1-1,5 мес до полного исправления - этапное корригирующее гипсование, производит врач-ортопед в условиях поликлиники, перемена – каждую неделю – 3 раза в мес – 1 раз в мес. Для устранения аддукции оператор захватывает перед­ний отдел стопы таким образом, чтобы большой палец упирался в середину наружного края стопы; другой рукой он обхватывает пальцами пятку и внутренний край сто­пы, а большой палец упирается в середину наружного края стопы. Давлением пальцев на концы внутреннего края стопы производится ее развертывание, насколько это представляется возможным. Для устранения супинации оператор рукой обхватыва­ет стопу, помещая большой палец на подошвенную по­верхность, а другие пальцы — на тыл стопы; другой рукой обхватывает пяточную область снизу и прочно фиксиру­ет ее. Надавливая пальцами снизу вверх на наружный край и сверху вниз на внутренний край стопы, произво­дят осторожные вращательные движения вокруг продоль­ной оси стопы. Для устранения подошвенной флексии одной рукой прижимают заднюю поверхность голени к столу, упираясь большим и указательным пальцами сверху вниз в лодыж­ки. Ладонную поверхность второй руки прижимают к подошвенной поверхности стопы и производят осторож­ные движения, направленные на придание стопе положе­ния подошвенной флексии. Основное усилие при этом прилагается на наружный край стопы.

3 этап – оперативное лечение. Оперативное лечение врожденной косолапости прово­дится при тяжелых формах деформации, не поддающихся консервативному лечению.

Вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Зацепину. Указанное оперативное вмешательство производится из двух разрезов по внутренней поверхности голеностоп­ного сустава и по задней его поверхности. Производят верти­кальный разрез через середину медиальной лодыжки и вверх на 2—4 см выше ее. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, обнаруживают сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое Z-образно рассекают для его удли­нения. Затем выделяют сухожилие длинного сгибателя пальцев, лежащее кзади от сухожилия задней большеберцовой мышцы и тоже удлиняют, так как оно до известной степени препятствует коррекции супинации и вызывает сильное сгибание пальцев. Затем рассекают медиальный связочный аппарат голеностопного сустава, дельтовидную связку, фиксирующую стопу в супинации. Около лодыжки пересекают все связки. После этого делают разрез под суставной поверхностью таранной кости с целью полного освобождения ее по задне-внутреннему краю. Задние связки рассекают через продольный разрез по задневнутреннему краю ахиллова сухожилия. Ахилло­во сухожилие Z-образно рассекают в сагиттальном направ­лении, причем от пятки отсекают медиальную его полови­ну, а латеральную — вверху около мышцы. Под смещен­ным ахилловым сухожилием обнаруживается задняя фасция голени, которую рассекают точно по средней линии над голеностопным суставом. Под фасцией оказывается жировая ткань, покрывающая длинный сгибатель большо­го пальца; сухожилие последнего рассекают. Бороздки задней связки сначала рассекают сзади, потом снаружи, благодаря чему вскрывается нижний скакательный сус­тав (между таранной и пяточной костью), рассекают верхний скакательный сустав (между вилкой голени и таранной костью). После этого стопа легко выводит­ся из порочного положения (в этот момент конечность сгибают в коленном суставе). Рану послойно зашпвают наглухо кетгутом — вначале по задней, а затем по внут­ренней поверхности голени. Ахиллово сухожилие после удлинения восстанавливают 2—3 кетгутовыми швами, рас­сеченную капсулу сустава не ушивают. Накладывают цир­кулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра.