Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене должно проводиться немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более на несколько часов, значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене производят три вида операций.

1.Широкие, так называемые «лампасные» разрезы, проводимые продольно через весь поражённый участок (сегмент) конечности.

2.Широкая некрэктомия – иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции) является операцией более радикальной, чем разрез.

3.Ампутация и экзартикуляция конечности является наиболее радикальным методом лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда они осуществляются достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище.

Общее лечение

Специфическое лечение состоит в применение смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной считается 150000 МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки (или 50000 МЕ сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:

· обильные внутривенные инфузии до 4 л в сутки;

· переливание крови, плазмы и кровезаменителей,

· общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков – аугментин, тиенам и др., метронидазол),

· покой, высококалорийное питание,

· коррекция жизненно важных функций.

Профилактика

Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Основу ее составляют следующие мероприятия.

· Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и с возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, являющихся субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов.

· Хирургическая обработка подавляющего большинства загрязненных. Размозженных и огнестрельных ран не должна завершаться наложением первичного шва (за исключением специальных показаний).

· Весьма существенную роль для профилактики анаэробной гангрены играет введение в ранние сроки после повреждения антибиотиков.

· Существенное значение в предупреждении анаэробной гангрены имеет хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровоостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения поврежденной конечности.

· Анаэробная инфекция является условно контагиозной. А споры ее возбудителей – термостабильны.

ФЛЕГМОНА

Флегмоной называется острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств.

Этиопатогенез. Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов(карбункул, абсцесс, рожа, остеомиелит, сепсис) Воспалительный эксудат распространяется по клетчатке.

По характеру эксудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны.

По локализации- поверхностные и глубокие. Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия (паранефрит, параколит, парапроктит, медиастинит)

Клиническая картина. Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела, высокой температурой.

Лечение

Лечение больных всегда проводится в условиях стационара. Лишь в стадии инфильтрации допустимо консервативное лечение (постельный режим, покой, обильное питье, антибактериальная терапия, местно сухое тепло, УВЧ-терапия) При появлении признаков абсцедирования- вскрытие и дренирование. В послеоперационном периоде проводят лечение и перевязки, как при всех гнойных ранах.

В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую обработку раны, заключающуюся в иссечении всех нежизнеспособных тканей, эвакуацию гнойного содержимого, дренирования и наложения первичного шва.

Билет №22.

1)Диагностика внутренних кровотечений. Общие и местные симптомы.

Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать мест­ные и общие его симптомы, применять специальные методы ди­агностики.

1. Местные симптомы кровотечения

При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери.

Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через оп­ределенное время. При легочном кровотечении наблюдается кровохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пищеводном и желу­дочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным калом - melena. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источни­ках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек про­является алой окраской мочи - haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование об­щих симптомов и применение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика внутренних кровотечений. Ме­стные симптомы при них можно разделить на 2 группы:

• обнаружение излившейся крови,

• изменение функции поврежденных органов.

Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависи­мости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плев­ральную полость (haemothorax) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (hucmoperitoneum) — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих мес­тах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (huemartrosis) проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Кровоизлияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом.

В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кро­вотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоиз­лияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Крово­потеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, при­знакам повреждения черепно-мозговых нервов на стороне поражения и т. д.

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.

2. Специальные методы диагностики

Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:

• диагностические пункции,

• эндоскопия,

• ангиография,

• ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР).

Следует отметить, что применять их следует в тех случаях, когда ди­агноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что мо­жет повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика од­нозначна - нужно скорее начинать оказание помощи больному.

Диагностические пункции применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной полости - при подозрении на гемото­ракс, пункция сустава - при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища - при подозрении на разрыв кисты яич­ника или нарушенную внематочную беременность. Пункции могут исполь­зоваться и для диагностики гематом в мягких тканях.

Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняется эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия. При гемату­рии - цистоскопия. При гемартрозе - артроскопия. При кровотечении в брюшную или грудную полость - лапаро- или торакоскопия соответствен­но.

Ангиография является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и харак­тере повреждения сосуда. Так, при забрюшинной гематоме возможно вы­полнение аортографии. Существует ряд кровотечений, диагностировать ко­торые без ангиографии очень сложно (например, синдром Дельафуа - кро­вотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).

УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР. Все эти методы при опреде­ленной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так, при наличии гематоракса диагноз можно поставить при обзор­ной рентгенографии легких, гемоперитонеума - при УЗИ, гематомы и кро­воизлияния в полость черепа хорошо диагностируются при эхолокации, КТ, ЯМР.

3. Общие симптомы кровотечения

Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, ко­гда состояние больного страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выяв­ление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характе­ра терапии.

Классические признаки кровотечения:

• Бледные влажные кожные покровы.

• Тахикардия.

• Снижение артериального давления (АД).

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

Жалобы:

• слабость,

• головокружение, особенно при подъеме головы,

• «темно в глазах», «мушки» перед глазами,

• чувство нехватки воздуха,

• беспокойство,

• тошнота.

При объективном исследовании:

• бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,

• гиподинамия,

• заторможенность и другие нарушения сознания,

• тахикардия, нитевидный пульс,

• снижение АД,

• одышка,

• снижение диуреза.

4. Лабораторные показатели при кровотечении

Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается). Оцениваются следующие показатели:

• Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 1012/г.

• Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/л.

• Гематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается. В норме 44-47 %.

• Удельный вес крови. В практической медицине определяется редко.

При кровотечении наблюдается его снижение. В норме 1057-1060. Из других лабораторных показателей следует отметить важность оп­ределения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кро­вопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

2)Питание больных в послеоперационном периоде.
Питание в послеоперационный период должно быть высококалорийным, богатым витаминами, легкоусвояемым. Вместе с тем в первые дни после операции приходится ограничивать питание, учитывая характер вмешательства и степень операционной травмы органов пищеварения. После грыжесечения, аппендэктомии по поводу неосложненного аппендицита и т. п. в 1-й день больному можно дать слабый мясной бульон, жидкий кисель, сладкий чай, фруктовые или ягодные соки. На 2-й день бульон можно заменить слизистым супом-пюре из риса, овсянки и др., дать яйцо, сваренное всмятку, сливочное масло, белые сухари; на 3-й - к этому добавляют молотое вареное мясо, творог, простоквашу. С 5-го дня переходят на высококалорийную щадящую диету, включающую мясные и молочные супы, супы-пюре из овощей, паровые мясные котлеты, отварную рыбу, протертые каши с маслом и др. После грыжесечения такое питание нередко можно назначить раньше - на 3-4-й день. После операции по поводугеморроя до 5-го дня (т. е. до очистки кишечника слабительным) больного кормят только жидкой и полужидкой пищей, исключая молочные блюда. Ограничения в питании (только бульон, чай, сухари) больных, подвергшихся операциям на конечностях, грудной клетке, шее, голове, обычно требуются в день операции. На следующий день, если нет особых противопоказаний, назначают щадящую, но достаточную в количественном отношении пищу.
При операциях на кишечнике (резекции, наложении анастомозов) режим питания устанавливает врач в зависимости от характера вмешательства. То же относится и к больным, подвергшимся операциям на почках, печени и желчных протоках, поджелудочной железе. Следует учитывать не только особенности операции, но и характер заболевания, по поводу к-рого она произведена. Напр., при поражениях почек может потребоваться бессолевая диета, при заболеваниях печени - диета с ограничением жиров.

3)Сепсис. Этиология, патогенез, классификация.

СЕПСИС (sepsis; греч. sepsis гниение; син. генерализованная гнойная инфекция) - общее тяжелое инфекционное заболевание, возникающее вследствие распространения инфекции из первичного очага в связи с нарушением местных и общих иммунологических механизмов. Первичным септическим очагом может быть любой нагноительный процесс мягких тканей, костей, суставов и внутренних органов. Продолжительное существование местного гнойного очага (в связи с длительным самолечением больного, отказом его от врачебной помощи, неэффективным длительным поликлиническим этапом лечения), а также нерадикальное оперативное вмешательство по поводу гнойного процесса могут сопровождаться развитием С. Иногда первичный септический очаг не удается выявить. В таких случаях говорят о криптогенном, или первичном, сепсисе.
Различают хирургический, одонтогенный, отогенный, риногенный, акушерско-гинекологический С, уросепсис. Хирургический сепсис, встречающийся наиболее часто, может быть осложнением различных хирургических заболеваний, особенно гнойных (перитонит, абсцесс легкого и др.), и повреждений (напр., при ожогах - ожоговый сепсис). Первичным септическим очагом при одонтогенном С. служат зубные гранулемы, гнойные процессы в деснах или челюстях; последние могут осложниться нагноением подчелюстных лимф. узлов и флегмоной полости рта. Она может быть также следствием ангины (тонзиллогенный С). Отогенный С. возникает как осложнение гнойного отита и может быстро привести к контактному распространению возбудителей инфекции на оболочки головного мозга с развитием менингита. Риногенный С. может возникнуть как осложнение гнойных заболеваний носа и его придаточных пазух. Местное распространение процесса приводит к регионарному тромбофлебиту или остеомиелиту костных структур, образующих стенки пазух, флегмоне глазницы, сопровождающейся конъюктивитом, экзофтальмом. Возможны тромбоз сагиттального синуса и менингит. Акушерско-гинекологический С. может быть следствием осложненных родов, оперативных вмешательств на гениталиях или их гнойно-воспалительных заболеваний. Крайне тяжело (нередко в форме септического шока) протекает С, возникающий как следствие криминального аборта. Первичный септический очаг при уросепсисе локализуется в мочеполовой системе (восходящий уретрит, цистит, пиелит, нефрит, бартолинит у женщин, простатит у мужчин).
По виду возбудителя различают стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, гонококковый, колибациллярный, анаэробный, смешанный С. и др. Анаэробный С. может наблюдаться при анаэробной гангрене (см. Анаэробная инфекция). Ведущим механизмом в патогенезе С. являются бактериемия и интоксикация. Септицемия (С. с бактериемией, но без гнойных метастазов) - наиболее часто наблюдаемая форма С. Чаще протекает остро и сопровождается явлениями интоксикации, дистрофическими изменениями внутренних органов. Возбудителями являются стафилококки, стрептококки, нередко грамотрицательные микробы (синегнойная и кишечная палочки), а также неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки и др.). Септикопиемия (пиемия) - сепсис с образованием гнойных метастазов во внутренних органах. Возбудителями могут быть любые микроорганизмы, находящиеся в первичном гнойном очаге, к-рые с током крови попадают в сосудистую систему, чаще легких и почек.
Общими симптомами С. являются высокая температура тела (до 39-40°), выраженная тахикардия, нередко озноб, лейкоцитоз (реже лейкопения) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличенная СОЭ, лимфопения, гипопротеинемия, а также признаки поражения внутренних органов (токсические нефрит, гепатит, миокардит). По клин. течению различают молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий и хронический сепсис. При молниеносном С. клин. симптоматика стремительно нарастает, и в течение 1-3 сут. заболевание заканчивается летально.
При наиболее часто встречающемся остром С. отмечается быстрое развитие симптоматики; длительность течения зависит от характера и эффективности лечения - обычно 1 0.5-2 мес, после чего наступает период выздоровления либо заболевание переходит в подострую форму. При подостром С. постепенно стихают острые явления (лихорадка,интоксикация и др.).
О хроническом С. говорят при сохранении его проявлений более 6 мес, что, как правило, объясняется наличием гнойных очагов, трудно поддающихся хирургическому лечению (в костях, суставах, но чаще во внутренних органах - эндокардит, хрон. абсцесс легкого, эмпиема плевры). Рецидивирующий С. характеризуется сменой периодов обострения с яркой симптоматикой и периодов ремиссии, когда не удается выявить сколько-нибудь заметных клинических симптомов.
Одним из осложнений С. является бактериально-токсический шок - реакция организма на прорыв в кровь гноеродных микроорганизмов или их токсинов, к-рая может возникнуть в любой период течения С. Начальные признаки шока - высокая лихорадка (до 40-41°) с потрясающими ознобами, к-рые сменяются выраженной потливостью (проливные поты) с падением температуры тела до нормальной или субфебрильной. Основным признаком бактериально-токсического шока, как и любого шока, является острая сосудистая недостаточность: частый пульс (120-150 ударов в 1 мин) слабого наполнения, падение АД. Отмечаются двигательное возбуждение, бледность кожи,акроцианоз, учащение дыхания (до 30-40 в 1 мин). Тяжелые изменения гемодинамики и нарушение свертывающей системы крови (Днссеминированное внутрисосудистое свертывание - ДВС-синдром) приводят к резкой внезапной декомпенсации функций жизненно важных органов и систем.

Билет №23.

1)Компоненты крови, препараты из крови, кровезаменители. Показания к переливанию.
Препараты крови. Как леч. средство применяют цельную кровь, ее компоненты (лейкоконцентрат, тромбоцитную массу, эритроцитную массу, плазму), а также препараты.
Препараты плазмы крови получают путем разделения (фракционирования) содержащихся в ней белков. По составу и терапевтической направленности выделяют препараты комплексного действия, иммунные препараты и гемостатические средства.
К препаратам комплексного действия относят плазму и различные растворы альбумина. Эти препараты одновременно оказывают гемодинамическое, противошокое и общестимулирующее действие (см. Кровезамещающие жидкости), а также применяются для парентерального белкового питания. Плазму крови используют в нативном жидком, замороженном, лиофильно-высушенном и концентрированном виде. Трансфузии плазмы позволяют увеличить массу циркулирующей крови, повысить скорость кровотока, нормализовать гемодинамические показатели. Показанием к ее применению, помимо вышеуказанных, служат также гипопротеинемические состояния. Свежезаготовленная нативная и замороженная плазма эффективна для остановки кровотечения; сухая плазма, особенно длительных сроков хранения, в значительной мере теряет гемостатические свойства. Концентрат нативной плазмы, полученный после отделения крио-преципитата, обладает более выраженным леч. действием за счет увеличения удельного содержания белков.
Растворы альбумина выпускают в 5%, 10% и 20% концентрации. Наряду с очищенным альбумином широко применяют препарат протеин, содержащий примеси глобулинов. Благодаря введению стабилизаторов р-ры альбумина выдерживают пастеризацию, инактивирующую вирус гепатита. Применение альбумина показано при различных видах шока (травматическом, операционном, ожоговом), при отеках и нарушениях белкового состава крови. Концентрированные р-ры альбумина применяют при травмах черепа, сопровождающихся отеком головного мозга, при сердечно-сосудистой патологии, когда должен быть ограничен объем вводимой в организм жидкости; 5% р-р альбумина целесообразно использовать при обширной кровопотере для быстрой нормализации АД. При массивных кровотечениях введение альбумина следует сочетать с трансфузиями крови.
К иммунным препаратам относят иммуноглобулины плазмы. Они обладают специфической активностью против инф. болезней. В клин, практике наиболее широко применяется иммуноглобулин человека нормальный (гамма-глобулин). Высоким леч. эффектом обладают иммунные препараты специфического направленного действия против гриппа,клещевого энцефалита, стоблняка, стафилококка, иммуноглобулин анти-резус и др.
К гемостатическим препаратам относится плазма, отделенная от крови в первые часы после взятия ее от донора. Такая плазма содержит комплекс факторов свертывания крови, в т. ч. фактор VIII - антигемофильный глобулин, и может применяться для профилактики и остановки кровотечений при гемофилии. В нативной плазме антигемофильный глобулин неустойчив и через 24 ч практически теряет активность. Замораживание и лиофильное высушивание плазмы, содержащей антигемофильный глобулин, продлевает его сохранность.
При оттаивании и центрифугировании свежезамороженной плазмы выделяется осадок - криопреципитат. В этом препарате присутствуют VIII и XIII факторы свертывания крови, а также примеси других. Криопреципитат выпускают в пластикатных мешках или во флаконах в замороженном или высушенном виде.
Протромбиновый комплекс представляет собой комплекс II, VII, IX и X факторов свертывания крови. Препарат вводят больным гемофилией В, при кровотечениях, вызванных антикоагулянтной терапией, при заболеваниях печени, сопровождающихся нарушением синтеза факторов этого комплекса. В этих случаях также эффективно введение концентрата нативной плазмы.
Фибриноген выделяют на начальных стадиях фракционирования плазмы. Он показан при кровотечениях, вызванных дефицитом фибриногена. В большинстве случаев это состояние сопровождается недостаточностью и других факторов свертывания крови, поэтому применение фибриногена целесообразно в сочетании с другими гемостатическими препаратами или в виде одного из компонентов таких препаратов.
Помимо перечисленных препаратов, вводимых внутривенно, существуют гемостатические средства, применяемые местно для остановки наружных кровотечений или возникающих при оперативных вмешательствах. К ним относятся тромбин, фибринная пленка и гемостатическая губка, биологический антисептический тампон и др. Основным действующим началом этих средств является тромбин, вызывающий образование сгустка в результате превращения фибриногена крови в фибрин, к-рый тромбирует просвет сосудов в месте кровотечения. Особенно эффективно применение препаратов для гемостаза на поврежденной поверхности паренхиматозных органов.
Фибринные пленки и губки в силу своих механических свойств эффективны не только для остановки кровотечения, но и как пластический материал. Эти свойства препаратов обеспечивают положительный эффект при лечении ожоговой болезни, трофических язв. В нейрохирургической практике фибринные пленки с успехом применяют для замещения дефицита твердой мозговой оболочки. Изогенные пленки могут быть оставлены в ходе операции в организме больного, что невозможно при применении гетерогенного препарата из-за угрозы сенсибилизации организма чужеродным белком.

Кровезаменители - препараты, которые могут при внутривенном введении их в организм больного в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови. Они применяются для трансфузионной терапии различных патологических состояний.

Наиболее рациональна классификация кровезаменителей по функциональным свойствам, т.е. по направленности лечебного действия (с учетом основных лечебных функций переливания крови, которые должны выполнять кровезаменители). Общие требования к кровезаменителям:

- физико-химические свойства их должны быть постоянными, по возможности схожими и соответствующими свойствам плазмы крови;

- полностью выводиться из организма,не повреждая тканей и не нарушая функции органов, или метаболизироваться ферментными системами;

- не быть анафилактогенными и не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;

- быть нетоксичными, апирогенными, выдерживать стерилизацию автоклавированием и храниться в течение длительного времени. Частные требования к кровезаменителям:

- противошоковые препараты должны иметь определенную величину молекулярной массы полимера для обеспечения достаточной длительной циркуляции кровезаменителей в кровеносной системе;

- дезинтоксикационные средства должны иметь достаточно низкую молекулярную массу полимера для быстрого выведения из организма, что способствует удалению токсических продуктов;

- кровезамещающие растворы для парентерального питания должны обладать способностью активно включиться в обмен веществ, следовательно, восстанавливать белковый и энергетический баланс в организме (величина молекулярной массы никакой роли не играет).

Основные показания к переливанию кровезаменителей - это кровопотеря и шок различного происхождения, интоксикации организма и нарушение белкового обмена. Исходя из широких показаний к переливанию кровезаменителей, выделяют следующие основные их лечебные функции.

Date: 2016-07-22; view: 290; Нарушение авторских прав