Биологические методы

Методы местного действия

Местные биологические методы разделяются на два вида:

Использование собственных тканей организма,

Местное применение средств биологического происхождения.

а) Использование собственных тканей организма

Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мы­шечную ткань, наиболее богатые тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом имеет место определенный тампонирующий эффект.

Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости, при па­ренхиматозном кровотечении из печени, например, к месту кровотечения фиксируют прядь сальника. При трепанации трубчатой кости об­разовавшуюся полость выполняют перемещенной близлежащей мышцей и пр.

б) Использование средств биологического происхождения

Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свертывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.

Основные препараты:

Тромбин используется только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.). В комплексе с другими био­логическими и химическими средствами применяют при желудочном крово­течении (введение через зонд охлажденной смеси эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).

Фибриноген — в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных ге­мостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XIII фактора свертывающей системы и готовятся из отдельных составляющих ex tempore. Клеи находят широкое применение, начиная от заклеивания ссадин и заканчивая остановкой крово­течений из печени, селезенки, легких. Выпускаются под различными наиме­нованиями («Тиссель». «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).

Гемостатическая губка представляет из себя лиофилизированную плазму. Различные ее виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применя­ются для остановки, паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обла­дают достаточно высокой гемостатической активностью.

ТахоКомб - поглощающее гемостатическое средство для местного применения. ТахоКомб состоит из коллагеновой пластины, покрытой сухими, высоко сконцентрированными фибриногеном, тромбином и ингибитором фибринолиза апротинином. После контакта с кровоточащей раной или другими жидкостями, факторы свертывания крови растворяются и создают связи между носителем - коллагеном и раневой поверхностью. Расщепляя пептиды, тромбин конвертирует фибриноген в фибрин. Подобно двухкомпонентному клею, раневая поверхность и коллаген склеиваются вместе во время полимеризации. В течение этого процесса (приблизительно 3-5 минут), ТахоКомб должен быть прижат к области раны. Апротинин предотвращает преждевременное растворение фибрина плазмином. Компоненты ТахоКомб деградируют в организме под действием ферментов в пределах 3-6 недель. За счет особенностей производства и стерилизации гарантируется максимальная вирусная и бактериальная безопасность в соответствии с современными требованиями.

Показания к применению:гемостаз и склеивание тканей при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (печень, селезенка, поджелудочная железа, лимфатические узлы); остановка кровотечений при операциях на ЛОР-органах, в гинекологии, урологии, травматологии, сосудистой и костной хирургии и др.; для создания герметичности при хирургических вмешательствах на легких; для профилактики и лечения (особенно при невозможности или неблагоприятных результатах обычных методов) лимфатических, желчных и ликворных фистул.

Правило применения - пластина должна быть наложена на область раны.

Условия использования - ТахоКомб применяется в стерильных условиях. Перед наложением поверхность раны должна быть очищена (например, удалены кровь, дезинфицирующие средства и другие жидкости). Заплата коллагена накладывается на рану желтой стороной и прижимается на 3 - 5 мин. При достаточно "сырых" ранах ТахоКомб может применяться без предварительного увлажнения его поверхности. Для сухих областей раны ТахоКомб должен быть предварительно увлажнен физиологическим раствором для создания условий его адгезии к сухим областям раны. Предварительно увлажненная пластина ТахоКомба должна использоваться немедленно!

Дозировка - пластина ТахоКомба должна закрывать область, на 1-2 см большую, чем непосредственная поверхность раны. Если для этого требуется несколько пластин, они должны накладываться друг на друга краями. Также ТахоКомб можно резать до желательного размера стерильными ножницами до и после его применения.

Методы общего применения

Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основ­ные препараты:

ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал),

фибриноген,

переливание цельной крови (гемостатическая доза - 250 мл),

переливание плазмы крови,

переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов - болезнь Верльгофа и пр.),

• антигемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда).

2)Вилы мягких повязок.

Мягкие повязки делят на следующие виды: клеевые (лейкопластырные, коллоидные, клеоловые), косыночные и бинтовые.
Клеевые повязки применяют в основном при небольших повреждениях и на область операционной раны независимо от локализации. Если в этой зоне, имеется волосяной покров, то его предварительно сбривают.
Лейкопластыревая повязка
Перевязочный материал, наложенный на рану, закрепляют несколькими полосками липкого пластыря (лейкопластырь) к здоровым участкам кожи. Недостатками лейкопластырной повязки являются мацерация под ней кожи и не совсем надежная фиксация, особенно при намокании.
Клеоловая повязка

Клеол — это раствор сосновой смолы (живица) в спирте и эфире, взятых в равных количествах. Рану закрывают повязкой. Кожу вокруг повязки смазывают клеолом и дают ему немного подсохнуть. Растянутой марлей закрывают повязку и участки кожи, смазанные клеолом. Края салфетки плотно прижимают к коже. Неприклеившийся избыток марли подрезают ножницами. Недостаток — недостаточная прочность приклеивания и загрязнения кожи засохшим клеолом.
Коллодиумная повязка
Отличается от предыдущей тем, что марлю приклеивают к коже не клеолом, а коллодием (раствор нитроклетчатки в смеси спирта и эфира).
Техника наложения повязки: ее прикрывают салфеткой и края салфетки смазывают коллодием. После застывания коллодия избыток салфетки срезают. Наносить коллодий рекомендуется шпателем. Такая повязка хорошо удерживается 7—8 дней. Недостатком следует считать ее малую эластичность и раздражение кожи С той же целью можно использовать резиновый клей (раствор резины в смеси эфира с бензином). Недостатки повязки те же что и коллоидной.
Бинтовые повязки
Эти повязки накладывают из части бинта, полностью из одного или нескольких рулонов бинта.
Различают узкие бинты (3—5—7 см) для перевязки пальцев кисти, стопы; средние (10—12 см) —для головы, кисти, предплечья, голени, широкие (14—18 см) —для перевязки грудной клетки, молочной железы и бедра.
Бинты могут быть изготовлены на фабрике или их делают из марли на месте. Скатанная часть бинта называется головкой, а конец — хвостом.
Правильно наложенная повязка должна удовлетворять следующим требованиям:

· закрывать больной участок тела;

· не нарушать лимфо- и кровообращения;

· не мешать больному;

· иметь опрятный вид;

· прочно держаться на теле.

3)Омертвения. Классификация по этиологии и патогенезу. (Некрозы, гангрены, пролежни, свищи).

Нарушения артериальной проходимости, венозного оттока, микроциркуляции, лимвообращения и иннервации являются причинами циркуляторных некрозов. Некроз – местная гибель клеток, тканей или органов, происходящая в живом организме.
Эти причины имеют определённые клинические симптомы и объединяются в синдромы артериальной, венозной недостаточности и недостаточности лимфообращения. Такие нарушения могут развиваться остро или постепенно, по мере прогрессирования заболевания. Чаще поражаются нижние конечности, обследование которых имеет ряд особенностей. При клиническом обследовании пациента медсестра должна соблюдать определённые правила:
- обследование проводить в тёплом помещении;
- освободить для осмотра симметричные участки конечностей.
Уточнение жалоб пациента:
- боль в икроножных мышцах при ходьбе, исчезающая в покое («перемежающая хромота»), Причиной может служить недостаточность артериального кровотока, вследствие сужения или закупорки сосуда;
- мышечная слабость, нарастающая при физической нагрузке вследствие нарушения артериального кровотока;
- парестезия ( онемение, чувство ползания мурашек) наблюдается периодически, усиливается при функциональных нагрузках. Характерна для нарушения артериального кровотока;
- отёки постоянные или появляются к концу рабочего дня и исчезают к утру. Причина – нарушение венозного кровообращения или лимфообращения.
Визуальное обследование:
- выраженность венозного рисунка при варикозной болезни;

- окраска кожи (бледность, цианоз, мраморность);

- мышечная гипотрофия при заболевании артерий;
- дистрофические изменения кожи (истончение, выпадение волос, сухость, наличие трещин) и ногтевых пластинок (цвет, форма, ломкость), свидетельствует о нарушении кровообращения.
Пальпация:

- измерение местной температуры различных участков кожи;

- сравнение пульсации артерий на симметричных участках конечностей;
- наличие уплотнений по ходу поверхностных вен.
Измерение объёма конечностей на симметричных участках выявляет выраженность отёка.
Существуют специальные методы исследования:
Осциллография – регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок. Снижение осцилляций свидетельствует о недостаточности венозного кровотока.
Реовазография – графическая регистрация кровенаполнения ткани на исследуемом участке.
Ультразвуковая допплерография - графическая регистрация кровотока, измерение регионарного систолического давления с помощью ультразвука.
Термометрия – измерение кожной температуры на симметричных участках конечностей электротермометром. Инфракрасная термография с помощью тепловизора.
Рентгеноконтрастный метод.
Нарушение артериальной непроходимости.
Острая артериальная недостаточность возникает при внезапном прекращении кровотока в артериях и может привести к быстрому развитию обширного некроза тканей. Клинические симптомы ОАН: сильнейшая боль, резкая бледность кожных покровов с синюшными пятнами («мраморность кожи»), снижение температуры кожи на 2-3ºС, нарушение чувствительности (болевой, тактильной), вначале ограничение активных движений, затем паралич. Больные опускают конечности вниз, так как это способствует увеличению притока крови и уменьшается боль.
ОАН имеет три стадии:
- Стадия функциональных расстройств возникает при нарушении кровотока в течение нескольких часов. При восстановлении кровотока функция полностью восстанавливается.
- Стадия органических изменений возникает при нарушении кровообращения в течение 12-24 часов. При восстановлении кровотока конечность можно сохранить, но функция её будет нарушена.

- Некротическая стадия возникает при нарушении кровотока в течение 24-48 часов. Восстановление кровотока может только уменьшить зону некроза, но для спасения жизни пациента необходима некрэктомия или ампутация конечности.
Причины ОАН – повреждение или сдавление магистрального сосуда (происходит при травме, сдавлении жгутом на длительное время), эмболия (закупорка просвета сосуда тромбом, жиром, воздухом, принесёнными током крови), тромбоз.
Алгоритм оказания первой доврачебной помощи при ОАН конечностей:
- Выполнение транспортной иммобилизации;

- Охлаждение конечностей (обкладывание пузыря со льдом);

- Введение спазмолитиков (папаверин, но-шпа);

- Введение сердечных средств по показаниям;

- Срочная госпитализация.
Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) развивается постепенно из-за сужения просвета артерий вплоть до полной их закупорки. Причины её возникновения – хронические заболевания сосудов: облитерирующий эндоартериит и облитерирующий атеросклероз. Среди симптомов ведущим является перемежающая хромота. Больные жалуются на похолодание стоп, голеней. При ІV степени появляются некрозы (гангрена) на дистальных фалангах пальцев ног (чаще І пальца). Важнейшим предрасполагающим фактором является курение. Медсестра должна проводить профилактическую работу. Основные меры профилактики:
Отказ от курения;
Соблюдение молочно-растительной диеты;
Постоянный контроль уровня сахара в крови;

Ношение свободной обуви;
Соблюдение гигиены ног;

Избегание переохлаждения ног и микротравм.
При нарушении венозного оттока появляются некрозы, но они развиваются медленнее, боль умеренная, некроз небольшой, поверхностный (трофические язвы).
Варикозная болезнь – это заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины, наличием змеевидной извитости подкожных вен. Возникновение этого заболевания обусловлено следующими факторами:

1. предрасполагающие: несостоятельность клапанного аппарата вен, понижение тонуса стенок вен при гормональной перестройке (беременность, менопауза, период полового созревания);

2. причины, вызывающие повышение давления в венах нижних конечностей: профессиональные (продавцы, хирурги, педагоги, грузчики, операционные сестры); запоры, кашель, беременность.
Лечение может быть консервативным (не вылечивает заболевание, направлено на профилактику его развития). Склерозирующая терапия. В варикозно расширенные вены вводят варикоцид, тромбовар, вызывающие облитерацию вен. Хирургическое лечение заключается в удалении варикозно расширенной вены (флебэктомия).
Нарушение микроциркуляции может вызвать образование некроза. К заболеваниям, при которых нарушается микроциркуляция, относятся сахарный диабет, системные васкулиты, пролежни.
Диабетическая ангиопатия. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, постепенно развивается артериолосклероз. Поражаются сосуды сетчатки, почек и др. Для развития некрозов особое значение имеет поражение сосудов
нижних конечностей, особенно стоп. Одновременно отмечается нарушение иммунитета, приводящее к снижению сопротивляемости организма к инфекции. Комплекс изменений имеет специальное название «диабетическая стопа». Эти пациенты нуждаются в комплексном лечении: своевременная некрэктомия, вскрытие гнойных затеков, антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, коррекция уровня глюкозы и кровообращения.
Системные васкулиты — группа заболеваний, которых наблюдается воспаление и некроз сосудистой стенки, приводящие к нарушению кровообращения органов и тканей. Лечение этих заболеваний индивидуальное, комплексное, с использованием сложных схем.
Пролежень — асептический некроз тканей вследствие нарушения микроциркуляции, вызванной длительным сдавлением.
Мягкие ткани сдавливаются между поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном вынужденном нахождении в лежачем положении.
Гангрена — это разновидность некроза, имеющая харак­терные признаки:
Поражение целого органа или большей его части (на­пример, гангрена пальца, стопы, желчного пузыря и т. д.).
Типичная окраска тканей; черный или серо-зеленый цвет. Изменение окраски объясняется разложением гемо­глобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена разви­вается только в органах, сообщающихся с внешней средой: конечности, кишечник, червеобразный отросток, легкие, молочная железа и др. Не бывает гангрены мозга, печени, сердца, поджелудочной железы и др.
Трофическая язва — длительно незаживающий поверх­ностный дефект кожи или слизистой с возможным пора­жением глубже лежащих тканей.
Основные причины образования трофических язв — хро­нические расстройства кровообращения и иннервации. Раз­личают язвы:

атеросклеротические — возникают у пожилых людей на фоне ХАН. Они располагаются чаще на стопе в области пальцев, пяток, имеют небольшие размеры, округлую или овальную форму;

венозные — возникают на фоне ХВН у людей с варикозной или посттравматической болезнью. Они глубокие, разных размеров — от нескольких сантиметров до гиган­тских, располагаются в нижней трети голени в области внутренней лодыжки. Кожа вокруг язв пигментирова­на, отечна, уплотнена, склерозирована;

нейротрофические — возникают при травмах нервов, повреждениях и заболеваниях спинного мозга. Особен­ность этих язв — плохое, медленное заживление.
Клинические особенности трофических язв. Эта язва всегда находится в центре трофического расстройства, по­крыта вялыми серо-коричневыми грануляциями, на поверх­ности которых находится фибрин, некротические ткани, патогенная микрофлора.
Местное лечение предусматривает борьбу с инфекцией, очищение язвы от некротических тканей, закрытие дефекта.
Свищ – патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы между собой.
По отношению к внешней среде различают: наружные (свищ соединяет орган с внешней средой) и внутренние (соединяет органы, полости).
По причине возникновения: врожденные (пороки развития), приобретённые патологические (образуются вследствие патологического процесса – лигатурные свищи, остеомиелит) и искусственные (создаются оперативным путём - гастростома, колостома, трахеостома и др.).

Билет №25

1)Подготовка больных к операции. Подготовка и обработка операционного поля.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - период с момента поступления больного в хирургическое отделение для проведения операции до момента ее выполнения. В зависимости от состояния больного, характера заболевания, по поводу к-рого предстоит оперативное вмешательство, сложности и объема его может длиться от нескольких часов до нескольких дней или недель.
Задачей П. п. является сведение до минимума опасности операции. Для этого уточняют состояние жизненно важных органов и систем больного, исследуют функции внешнего дыхания, ЭКГ, функции почек, печени и др., подготавливают психику больного и проводят необходимые леч. мероприятия, направленные на восстановление нарушенных функций организма больного. Это позволяет улучшить результаты операции и обеспечить более благоприятное течение послеоперационного периода. Заключительным этапом П. п. является непосредственная предоперационная подготовка, включающая сан. -гиг. мероприятия и проведение премедикации (см. Наркоз).
Важное значение имеет психологическая подготовка больного к операции. Любая операция представляет определенный риск для больного и является стрессовой ситуацией. В задачу медперсонала входит создание наиболее благоприятных условий для эмоционального состояния больного, уменьшение страха перед оперативным вмешательством. Врач проводит беседу с больным с целью разъяснения необходимости операции и вселения веры в благоприятный ее исход. Важную роль играет поведение среднего медперсонала. Невнимательное, а тем более пренебрежительное отношение к больному может усилить его сомнения в успешном исходе операции. Неосторожные, компрометирующие хирурга высказывания в присутствии больного, выражение сомнения и недоверия могут неблагоприятно сказаться на психическом состоянии больного. Для снижения эмоционального напряжения больному назначают седативные препараты, особенно показанные лицам с лабильной нервной системой, перед большими травматичными операциями. Накануне операции больного осматривает анестезиолог и назначает на ночь седативные и снотворные препараты, помогающие снять эмоциональное напряжение и обеспечивающие больному полноценный сон. За 30-40 мин до операции проводят премедикацию, включающую наркотические анальгетики.
Перед операцией, особенно на органах брюшной полости, важно очистить жел. -киш. тракт, т. к. в послеоперационном периоде наблюдается угнетение перистальтики кишечника в результате операционной травмы и содержимое кишечника может служить источником интоксикации. Повышенное газообразование и вздутие кишечника в таких случаях вызывают болевые ощущения, могут вызвать нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Поэтому за 3-4 дня до плановой операции назначают диету с исключением газообразующих продуктов (молока, черного хлеба, капусты и др.), а накануне и утром перед операцией производят очистительную клизму. От тщательности выполнения этих назначений средним медперсоналом зависит течение послеоперационного периода.
Предупреждение гнойных осложнений связано с подготовкой операционного поля. Накануне операции назначают общую гиг. ванну, а утром перед операцией сбривают волосяной покров не только в области операционного разреза, но и на значительном расстоянии от него. При операциях на органах брюшной полости обязательно сбривают волосы на грудной клетке и в области лонного сочленения, а при операциях на грудной клетке или органах грудной полости - и в подмышечных впадинах. При наличии гнойничковых заболеваний и микротравм на коже их обрабатывают антисептическими р-рами, напр. бриллиантовым зеленым. Выполнение этих мероприятий возлагается на средний медперсонал. В условиях экстренной хирургии перечисленные мероприятия осуществляют, как правило, в короткие сроки и одновременно.
В нек-рых случаях в П. п. проводят специальные мероприятия. Так, перед операцией на толстой кишке необходимо подавить патогенную и сапрофитную флору в ее просвете. С этой целью за сутки до операции больному назначают перорально антибиотики и противогрибковые препараты и др. У больных со стенозом выходного отдела желудка с целью восстановления тонуса его стенки и удаления застойного содержимого 2 раза в сутки проводят его промывание. Перед операцией по поводу тиреотоксического зоба в течение 3-4 нед. назначают антитиреоидные препараты и ганглиоблокаторы с целью предотвращения тиреотоксического криза после операции (см. Зоб диффузный токсический). При ревматических пороках сердца больным проводят курс противоревматического лечения. При операциях на периферических сосудах по поводу их окклюзии назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях. Для ликвидации гипоксии тканей этим больным назначают курс оксигенотерапии, а также гипербарическую оксигенацию (см. Баротерапия, Кислородная терапия). Больным с нагноительными заболеваниями легких проводят курс санационных мероприятий, включающихбронхоскопию. Перед длительными травматичными операциями, когда предполагается переливание больших количеств крови, производят заготовку аутокрови, с этой целью за несколько дней до операции у больного производят забор крови, к-рую переливают ему во время операции.
Предоперационная подготовка детей в случаях экстренных оперативных вмешательств должна быть краткой и направлена на устранение расстройств, угрожающих жизни. Во всех случаях необходимо устранить гипертермию, что достигается применением физических методов охлаждения (накладывание пузырей с льдом на области прохождения магистральных сосудов, влажные обертывания) и лекарственных средств (введение внутримышечно р-ра анальгина).
При выраженной интоксикации и обезвоживании (напр., при перитоните, кишечной непроходимости) с целью дезинтоксикации и регидратации перед операцией вводят внутривенно капельно нативную плазму, р-р Рингера; для восполнения энергетических ресурсов переливают р-р глюкозы с инсулином. По показаниям назначают сердечные средства, кислород, гидрокортизон. В случаях шока, обусловленного механической травмой или ожогом, к операции приступают лишь после выведения больного из состояния шока, применяя введение жидкостей, обезболивающих и сердечных средств, кислородную терапию и др.
Перед экстренным оперативным вмешательством, выполняемым под наркозом, во избежание рвоты и аспирации рвотных масс необходимо опорожнить желудок через зонд, аспирировать слизь из верхних дыхательных путей. Непосредственно перед операцией ребенка заставляют помочиться или выпускают мочу катетером.
Перед плановыми операциями предоперационная подготовка включает общеукрепляющие мероприятия: рациональное питание, ЛФК, введение витаминов, по показаниям переливание крови, плазмы. Кроме того, проводят терапию, направленную на максимально возможное уменьшение расстройств, вызванных заболеванием. Напр., при бронхоэктазах перед операцией стремятся к максимальному освобождению бронхов от мокроты и уменьшению воспалительных изменений в бронхах (с помощью ЛФК, ингаляций аэрозолей антибиотиков, щелочных растворов, приема отхаркивающих средств, леч. бронхоскопий и др.). Иногда в порядке предоперационной подготовки проводят паллиативные вмешательства, обеспечивающие лучшие условия выполнения радикальной операции (напр., гастростомию при рубцовой непроходимости пищевода, создание калового свища при тяжелых, не поддающихся консервативному лечению запорах и др.).
Подготовка операционного поля.

Методика. Перед хирургическим вмешательством на операционном столе операционное поле широко смазывают 1% раствором йодоната, нанося первый мазок в зоне предполагаемого разреза (I этап). Непосредственное место операции изолируют стерильным бельем и вновь смазывают его 1% раствором йодоната (II этап). В конце операции перед наложением (III этап) и после наложения швов на кожу (IV этап) ее снова обрабатывают 1% раствором йодоната.

При непереносимости йода обработку операционного поля у взрослых и детей проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (метод Баккала ).

Одним из современных методов обработки операционного поля является применение отечественного антисептика "СЕПТОЦИДА-К".

Загрязненную поверхность кожи операционного поля очищают водой с мылом или антисептиком, после чего ее высушивают стерильной салфеткой и двукратно обрабатывают салфеткой, смоченной 5 мл вышеуказанного антисептика с 30-ти секундным интервалом в течение 5 мин. В конце операции перед наложением и после наложения швов на кожу рану в течение 30 секунд смазывают антисептиком.

За рубежом для изоляции операционного поля широко применяют специальные стерильные пленки-протекторы, надежно фиксирующиеся к поверхности кожи с помощью специальной клеевой основы.

2)Первая помощь при ожогах. Клиника ожоговой болезни.

Ожог - это повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической и лучевой энергии.

Классификация:

1. По этиологии:

- термические

- химические

- электрические

- лучевые

2. По глубине поражения:

а). Поверхностные ожоги:

Iст.- гиперемия и отек кожи;

IIст.- образование пузырей, заполненных серозной жидкостью;

IIIа ст.- частичный некроз кожи с повреждением верхушек сосочкового слоя;

б). Глубокие ожоги:

IIIб ст.- некроз кожи на всю толщу;

IVст.- некроз кожи и подлежащих тканей, обугливание;

в). Определение площади ожога:

- правило «ладони»

- правило «девяток»

- способ Постникова

- способ Вилявина.

Диагностика глубины повреждения трудна в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога. Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается к 7-14 дню. Кроме анамнестических данных и осмотра, можно воспользоваться исследованием болевой чувствительности. При поверхностных ожогах она сохранена или несколько снижена, при глубоких, как правило, отсутствует.

Все предложенные способы определения площади ожога недостаточно точны, но они вполне пригодны для практических целей. Например, правило «ладони» может быть применено при ограниченных ожогах, расположенных в разных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных, при субтотальных поражениях, когда нужно определить площадь непораженных участков.

Первая помощь при ожоговой травме:

- устранение термического агента;

- охлаждение обожженных участков (холодная вода, пузыри со льдом, снег- в течение 10-15 минут);

- введение анальгетиков и антигистаминных препаратов;

- наложение асептических повязок;

- борьба с общим охлаждением (укутывание, теплое питье, грелки);

- компенсация плазмопотери (прием щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).

Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II-IIIа ст.) площадью более 10% поверхности тела и глубоких (IIIб –IVст.)- менее 10%.

Стадии ожоговой болезни:

- ожоговый шок (2-3 суток);

- острая ожоговая токсемия (8-10 суток);

- септикотоксемия (с 10-х суток);

- реконвалесценция.

I. Ожоговый шок.

В развитии ожогового шока имеются отличия в сравнении с травматическим шоком:

- относительная устойчивость АД. Снижение АД- прогностически неблагоприятный признак;

- уменьшение ОЦК (объема циркулирующей крови)- постоянное и характерное проявление ожогового шока;

- плазмопотеря- через обожженную поверхность теряется 70-80% всей плазмы из-за повышения проницаемости капилляров в поврежденных и неповрежденных тканях;

- гемоконцентрация- следствие плазмопотери. Возможно разрушение форменных элементов крови;

- ослабление сократительной способности миокарда;

- нарушение микроциркуляции ведет к недостаточному снабжению тканей кислородом;

- нарушение кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза;

- нарушение обмена веществ: развивается гипергликемия, страдает белковый и вводно-солевой обмен (отек, олигурия, анурия);

- нарушение функции почек вплоть до развития почечной недостаточности;

- нарушение антитоксической, белковообразовательной, протромбинообразовательной и экскреторной функций печени- печеночная недостаточность.

Ожоговый шок I степени (легкий).

Общее состояние больного средней тяжести. Кожа бледная, мышечная дрожь, озноб, иногда тошнота. Пульс 100-110 в минуту, АД и ЧДД в пределах нормы. Диурез снижается до 30 мл/час, моча нормального цвета. Гемоконцентрация умеренная (содержание гемоглобина 150-170 г/л, гематокрит до 50%).

Ожоговый шок II степени (тяжелый).

Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Боли в области ожоговых ран. В первые часы двигательное беспокойство, затем заторможенность. Жажда, тошнота, рвота. Кожа бледная, сухая, холодная. Синюшность губ, ушей. Пульс 120-130 в минуту, АД-иногда снижается, тахипноэ. ОЦК снижается на 20-30%. Содержание белка крови падает. Отмечается олигурия, анурия. Диурез составляет 300-400 мл в сутки. Нарастают гематурия, альбуминурия, повышается креатинин и мочевина в крови.

Развивается комбинированный дыхательно-метаболический ацидоз. Выражена гемоконцентрация: гематокрит выше 50%, количество гемоглобина увеличивается до 160-200 г/л.

Ожоговый шок III степени (крайне тяжелый).

Общее состояние больного крайне тяжелое. Сознание спутанное, резкое угнетение функции всех органов и систем. Кожа холодная, бледная с мраморным оттенком. Пульс нитевидный, сосчитывается с трудом, АД- ниже 100 мм. рт. ст., одышка, цианоз. Выраженная жажда, частая рвота, парез кишечника.

Ацидоз. Нарушение функции почек- анурия, повышение азотистых шлаков в крови, моча темно-красного или бурого цвета. Резкая гемоконцентрация: гемоглобин 200 г/л и выше, гематокрит 60-70%.

Лечение ожогового шока необходимо проводить комплексно. В основе лежит:

1. борьба с афферентной импульсацией (обеспечение психоэмоционального покоя, введение нейролептиков, оксибутирата натрия, наркотиков, анальгетиков, наложение влажно-высыхающих повязок, пропитанных антисептическими растворами);

2. оксигенотерапия- инсуфляция кислорода интраназально;

3. возмещение ОЦК и удержание жидкости в сосудистом русле. Введение через катетер в подключичной вене нативной плазмы, альбумина, протеина, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза;

4. нормализация и коррекция водно-солевого обмена и выделительной функции почек, борьба с метаболическим ацидозом (инфузии растворов «Лактосоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Трисоль», осмотических диуретиков: манит, моннитол, мочевина), катетер в мочевой пузырь;

5. коррекция энергетического баланса (инфузии 5-10% растворов глюкозы в сочетании с веществами, стимулирующими обмен:кокарбоксилаза, АТФ и др.; в 1-е сутки шока- глюкозо-новокаиновая смесь);

6. применение фармакологических средств: обезболивающих, сердечных, нормализующих функцию ЦНС, спазмолитиков, витаминов, гормонов, антибиотиков, эуфиллина и др.

II. Ожоговая токсемия обусловлена всасыванием распадающихся белков, токсинов и микрофлоры в кровь. Повышается температура тела до 38-39^о С, бред, мышечные подергивания и судороги, иногда бессонница, сопорозное или коматозное сознание. Тахикардия, бледность кожи, акроцианоз, сухой язык, жажда. Развивается застойная пневмония (отек легких), токсический миокардит, энцефалопатия, парез желудочно-кишечного тракта (или токсический понос), нарушения водно-солевого и белкового обмена, полиурия. Последнее говорит о положительной динамике и полном выведении из ожогового шока. В периоде токсемии при нормализации ОЦК развивается анемия, связанная с уменьшением количества эритроцитов. Уменьшается гематокрит. Увеличивается лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, гипопротеинемия.

Профилактикой токсемии является ранняя (2-3 день) некрэктомия с немедленной кожной пластикой.

Основные компоненты лечения:

1. активная инфузионная терапия: 10% раствор глюкозы, кровь, белки, кровезаменители, жировые эмульсии (по показаниям); солевые растворы;

2. рациональное питание с витаминами;

3. экстракорпоральная детоксикация: плазмоферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови;

4. направленная антибактериальная терапия;

5. оксигенотерапия;

6. сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие, антигистаминные, седативные средства, витамины А,В,С,Е,РР, ингибиторы протеаз, анаболические стероиды (ретаболил, нерабол- для стимуляции синтеза белка), гамма-глобулины, антимикробные сыворотки, плазма.

III. Септикотоксемия - характерна только для больных с ожогамиIII-IVстепени, в связи с нагноением ожоговой поверхности. Клинически проявляется лихорадкой, вялостью, тахикардией, расстройствами кислотообразования, выделительной и всасывающей функции ЖКТ, снижением функции печени, поджелудочной железы, надпочечников (недостаточность), почек, расстройством функции ЦНС, всех видов обмена, вторичной анемией (угнетение эритропоэза, потеря крови при перевязках), бактериемией с переходом в сепсис, тяжелой гипоксией. В некоторых случаях период ожоговой септикотоксемии осложняется абсцедирующей пневмонией, перикардитом, инфарктом, психическими расстройствами, пролежнями, ожоговым истощением. Это всегда ставит под сомнение благоприятный прогноз при ожоговой болезни.

Лечение: продолжается инфузионная терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, анемией, нарушением обменных процессов. Но на первый план выходит борьба с инфекцией. Антибактериальная терапия назначается циклами по 5-10 дней, двумя антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры, под прикрытием противогрибковых и антигистаминных препаратов. После очищения ожоговых ран от некротических тканей показано назначение глюкокортикостероидов, обеспечивающих благоприятное течение периода пластических операций (аутодермопластика).