Билет 28. (сами делали)

28.Больная Э., 56 лет, страдает артериальной гипертензией (АД 180/100 – 150/90 мм рт. ст.). АД стало повышаться в возрасте 50 лет с развитием постменопаузы. За последние пять лет прибавила в весе 20 кг.

Объективно: повышенного питания. Рост 156 см, вес 90 кг. Индекс массы тела 40 кг/м². Ожирение абдоминального типа. Объем талии 103 см, объем бедер 108 см. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.ЧСС 76 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберного края.

Биохимический анализ крови: холестерин общий 8 ммоль/л; триглицериды 2,5 ммоль/л; ХС ЛПВП 0,9 ммоль/л; глюкоза крови натощак 6,1 ммоль/л; через 2 часа после приема 75 г глюкозы 10,0 ммоль/л.

Микроальбуминурия: 250 мг/сутки (N до 2 мг/сутки)

ЭХОКГ: клапанной патологии не выявлено, полости сердца не расширены, индекс массы миокарда левого желудочка 121 г/м², признаки диастолической дисфункции, ФВ 62%.

1.Выделите основные синдромы: метаболический синдром

2.Проведите дифференциальный диагноз: СД, синдром-болезнь Иценко-Кушинга (АКТГ, кортизол, МРТ головы, УЗИ надпочечников, 17-ОКС мочи), гипотиреоз (ТТГ, Т3, Т4;), алиментарное ожирение, гиперинсулинизм (снижен сахар крови), церебральные формы ожирения.

Метаболический синдром. ГБ 2 стадии, 3 степени, риск 4. ( Ожирение III степени, климактерическая форма).

I.Формы первичного ожирения:

1) алиментарно- конституциональное ожирение

2) нейроэндокринное ожирение:

-гипоталамо-гипофизарное ожирение

-адипозогенитальная дистрофия (у детей и подростков)

II.Формы вторичного (симпатического) ожирения:

1) церебральные

2) эндокринные

а) гипотиреоидные

б) гипоовариальные

в) так называемое климактерическое

г) надпочечниковое

Основные, взаимосвязанные компоненты метаболического синдрома:

-Инсулинорезистентность

-Гиперинсулинемия

-Нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа

-Дислипидемия: ↑триглицеридов более 1,8 ммоль/л, холестерин более 5,5 ммоль/л, ЛПВП менее 1,2 ммоль/л, ЛПНП более 4,5 ммоль/л

-АГ

-Абдоминальный тип ожирения

-Атеротромбозы, нарушение реологии (ИБС)

3.Назначьте дополнительные исследования: инсулин крови, С-пептид, гликимированный гемоглобин, ОАМ, проба Зимницкого, суточная протеинурия, УЗИ почек, СКФ, СМАД, исследование глазного дна, Rg грудной клетки, ЭКГ. Смотри дифдиагноз.

4.Определите тактику ведения больного:

Диета белко-растительная (№ 8).

15 ккал на 1 кг идеальной массы тела (56 кг идеальная масса тела)+ энергозатраты на физнагрузку от 1/5 до 1/2 от рассчитанного БЭП (базальный энергетический баланс), но не меньше 1200 ккал для женщин и 1500 тыс для мужчин.

БЖУ 16%-24%-60% в N, при ожирении III степени отнимаем от углеводов 10%, увеличиваем белки на 10%

Соотношение 26%-24%-50%. Белки и углеводы 1 грамм 4 ккал, а жиров 1 грамм 9 ккал.

Дробное питание 5-6 раз в день.

Разгрузочные дни 2-3 раза в неделю (яблочный, ягодный, огуречный, творожный, мясные дни).

Снижение количества соли.

иАПФ, БКК (лацидипин 4 мг 1 раз), статины.

Бигуаниды: Метформин пролонгированного действия: Глюкофаж Лонг 500/750 мг

Механизм действия бигуанидов: устраняют инсулинорезистентность, активизируют процессы липолиза, что ведет к снижению массы тела. Снижают в крови уровень холестерина и триглицеридов.

Задача № 8.

8. Больная К. 35 лет предъявляет жалобы на частые головные боли, укрупнение черт лица, увеличение в размерах кистей, стоп, нарушение менструальной функции. Указанные симптомы появились 12 лет назад и продолжают нарастать до настоящего времени. Последние 4 года стали беспокоить сухость во рту и жажда.

Объективно: больная удовлетворительного питания. Обращает на себя внимание больших размеров нос, выступающие надбровные дуги, увеличенные кисти, стопы, бочкообразная грудная клетка. Межзубные промежутки расширены, нижняя челюсть увеличена, выступает вперед. Кожа влажная, жирная. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от левой средне – ключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. АД 180 и 90 мм рт. Ст. Язык увеличен в размере, живот мягкий, б/б при пальпации.

На рентгенограмме костей черепа отмечается значительное утолщение костей свода черепа, повышенная пневматизация лобных пазух, признаки внутричерепной гипертензии в виде усиления сосудистого рисунка и пальцевидных вдавлений. Турецкое седло увеличено в размерах.

1.Сформулировать диагностическую концепцию: