Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Методические рекомендации по самоподготовке ⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 9 В прикладном смысле термин «гемостаз» (от гр. haima кровь, stasis остановка) применяют для обозначения собственно процесса остановки кровотечения. Система гемостаза включает факторы и механизмы трёх категорий: свёртывающую, противосвёртывающую и фибринолитическую. Свёртывающая система, а именно плазменные факторы свёртывания (прокоагулянты), формируя сложный гемокоагуляционный каскад, обеспечивает коагуляцию фибриногена и тромбообразование. Каскад реакций, ведущий к образованию тромбина, может реализоваться двумя путями — внешним (на рисунке слева и сверху) и внутренним (на рисунке справа и сверху). Для инициации реакций внешнего пути необходимо появление тканевого фактора на внешней поверхности плазматической мембраны тромбоцитов, моноцитов и эндотелия. Внутренний путь начинается с активации фактора ХII при его контакте с повреждённой поверхностью эндотелия. Понятие о внутреннем и внешнем путях свёртывания достаточно условно, т.к. каскад реакций свёртывания крови идёт преимущественно внешним путём, а не по двум относительно независимым путям. Противосвёртывающая система физиологических антикоагулянтов обусловливает торможение или блокаду свёртывания крови. Фибринолитическая система реализует лизис фибринового тромба.
Плазменные факторы свёртывания — различные компоненты плазмы, реализующие образование сгустка крови. Факторы свёртывания обозначают римскими цифрами (к номеру активированной формы фактора добавляют строчную букву «а»). I — растворимый фибриноген, превращающийся в нерастворимый фибрин под влиянием тромбина (фактор IIа). II — протромбин (профермент), превращающийся в протеазу тромбин (фактор IIa) под влиянием комплекса фактора Xa, фосфолипидов мембран тромбоцитов и других клеток, Са2+ и фактора Va. III — тканевый фактор. Комплекс тканевого фактора, фосфолипидов, фактора VIIa и Са2+ запускает внешний механизм свёртывания.
IV — Ca2+. V — проакцелерин — предшественник акцелерина (Va) — белка-активатора мембранного комплекса Xa-Va-Ca2+. VII — проконвертин (профермент), VIIа — протеаза, активирующая факторы X и IX.
VIII — неактивный антигемофильный глобулин А — предшественник фактора VIIIa (активного антигемофильного глобулина) — белка-активатора мембранного комплекса IXa-VIIIa-Ca2+. Недостаточность фактора VIII приводит к развитию классической гемофилии А, наблюдающейся только у мужчин. IX — неактивный антигемофильный глобулин В (профермент, неактивный фактор Кристмаса) — предшественник активного антигемофильного фактора В (активный фактор Кристмаса) — протеазы, активирующей фактор X. Недостаточность фактора IX приводит к развитию гемофилии В (болезнь Кристмаса). X — неактивный фактор Стюарта–Прауэр (активная форма — фактор Xa — протеаза, активирующая фактор II), недостаточность фактора Стюарта приводит к дефектам свёртывания. XI — профермент контактного пути свёртывания крови — неактивный плазменный предшественник тромбопластина (активная форма — фактор XIa — сериновая протеаза, превращающая фактор IX в фактор IXa). Недостаточность фактора XI приводит к кровоточивости. XII — неактивный фактор Хагемана — профермент контактного пути свёртывания крови, активная форма — фактор XIIa (активный фактор Хагемана) — активирует фактор XI, прекалликреин (профермент контактного пути свёртывания крови), плазминоген). XIII — фибринстабилизирующий фактор (фактор Лаки–Лорана) — активированный тромбином фактор XIII (фактор XIIIа), образует нерастворимый фибрин, катализируя образование амидных связей между молекулами фибрина-мономера, фибрином и фибронектином. · Внешний путь занимает центральное место в свёртывании крови. Ферментные мембранные комплексы образуются только при наличии на внешней поверхности плазматической мембраны тромбоцитов и эндотелиальных клеток тканевого фактора и отрицательно заряженных фосфолипидов, т.е. при формировании отрицательно заряженных (тромбогенных) участков и экспозиции апопротеина тканевого фактора. При этом тканевый фактор и поверхность клеточной мембраны становятся доступными для плазменных факторов. Активация ферментов. В циркулирующей крови содержатся проферменты (факторы II, VII, IX, X). Белки–кофакторы (факторы Vа, VIIIa, а также тканевый фактор — фактор III) способствуют превращению проферментов в ферменты (сериновые протеазы). Ферментные мембранные комплексы. При включении каскадного механизма активации ферментов последовательно образуются 3 связанных с фосфолипидами клеточной мембраны ферментных комплекса. Каждый комплекс состоит из протеолитического фермента, белка–кофактора и ионов Са2+: VIIa–тканевый фактор–фосфолипид–Ca2+, IXa–VIIIa–фосфолипид–Ca2+ (теназный комплекс, активатор фактора Х); Xa–Va–фосфолипид–Ca2+ (протромбиназный комплекс, активатор протромбина). Каскад ферментативных реакций завершается образованием мономеров фибрина и последующим формированием тромба. Ионы Ca2+. Взаимодействие ферментных комплексов с клеточными мембранами происходит с участием ионов Са2+. Остатки g‑карбоксиглутаминовой кислоты в факторах VIIа, IXа, Xа и протромбине обеспечивают взаимодействие этих факторов посредством Са2+ с отрицательно заряженными фосфолипидами клеточных мембран. Без ионов Са2+ кровь не свёртывается. Именно поэтому для предотвращения свёртывания крови снижают концентрацию Ca2+ деионизацией кальция цитратом (цитратная кровь) либо осаждением кальция в виде оксалатов (оксалатная кровь). Витамин К. Карбоксилирование остатков глутаминовой кислоты в проферментах прокоагулянтного пути катализирует карбоксилаза, коферментом которой является восстановленная форма витамина К (нафтохинона). Поэтому недостаточность витамина К тормозит свёртывание крови и сопровождается кровоточивостью, подкожными и внутренними кровоизлияниями, а структурные аналоги витамина К (например, варфарин) применяют в клинической практике для предупреждения тромбозов. Контактный путь свёртывания крови начинается с взаимодействия профермента (фактора XII) с повреждённой эндотелиальной поверхностью сосудистой стенки. Такое взаимодействие приводит к активации фактора XII и инициирует образование мембранных ферментных комплексов контактной фазы свёртывания. Эти комплексы содержат ферменты калликреин, факторы XIа (плазменный предшественник тромбопластина) и XIIа (фактор Хагемана), а также белок–кофактор — высокомолекулярный кининоген. Противосвёртывающая система крови. Физиологические ингибиторы играют важную роль в поддержании крови в жидком состоянии и препятствуют распространению тромба за пределы повреждённого участка сосуда. Тромбин, образующийся в результате реакций свёртывания крови и обеспечивающий формирование тромба, вымывается током крови из тромба; в дальнейшем тромбин инактивируется при взаимодействии с ингибиторами ферментов свёртывания крови и в то же время активирует антикоагулянтную фазу, тормозящую образование тромба. Антикоагулянтная фаза. Эту фазу запускает тромбин (фактор II), вызывая образование ферментных комплексов антикоагулянтной фазы на неповреждённом эндотелии сосудов. В реакциях антикоагулянтной фазы, помимо тромбина, участвуют тромбомодулин эндотелиальных клеток, витамин К–зависимая сериновая протеаза — протеин С, активирующий протеин S и плазменные факторы свёртывания Va и VIIIa. Последовательность событий антикоагулянтной фазы такова:тромбин в сочетании с Са2+ образует мембранный комплекс с тромбомодулином; этот комплекс активирует протеин С, активированный протеин С вместе с Са2+ образует мембранный комплекс с протеином S; активированный протеин С в составе комплекса гидролизует пептидные связи факторов Vа и VIIIа и превращает их в неактивные пептиды. Таким образом, тромбин, активируя протеин С, тормозит процесс свёртывания крови. Физиологические ингибиторы ферментов свёртывания крови (антитромбин III, гепарин, α2-макроглобулин, антиконвертин, α1-антитрипсин) ограничивают распространение тромба местом повреждения сосуда. Антитромбин III — наиболее сильный ингибитор свёртывания крови; на его долю приходится до 80% антикоагулянтной активности крови. Этот ингибитор инактивирует сериновые протеазы тромбин, факторы IXa, Xa, XIIa, калликреин, плазмин и урокиназу. Гепарин синтезируется в тучных клетках. В присутствии гепарина повышается сродство мощного антикоагулянта антитромбина III к сериновым протеазам крови. После образования комплекса «антитромбин III–гепарин–фермент» гепарин освобождается из комплекса и может присоединяться к другим молекулам антитромбина. α2-Макроглобулин образует комплекс с тромбином, в результате чего фибриноген становится недоступным для тромбина. Тканевый ингибитор прокоагулянтного пути свёртывания — синтезируется в эндотелии сосудов и связывается с комплексом «VIIa–тканевый фактор–фактор Ха–Ca2+». α1-Антитрипсин ингибирует активность тромбина, фактора ХIа и калликреина. Фибринолитическая система. Тромб может раствориться в течение нескольких дней после образования. При фибринолизе — ферментативном расщеплении волокон фибрина — образуются растворимые пептиды. Фибринолиз происходит под действием сериновой протеазы плазмина, точнее — при взаимодействии фибрина, плазминогена и тканевого активатора плазминогена. Плазминоген — неактивный профермент плазмина — синтезируется в печени, почках и костном мозге. Плазмин образуется из плазминогена под влиянием активаторов — тканевого активатора плазминогена, урокиназы, стрептокиназы, фактора XIIа, калликреина. Активность плазмина подавляют ингибиторы сериновых протеаз α2-антиплазмин, α2-макроглобулин, α1-антитрипсин, комплекса «антитромбин–гепарин». Тканевый активатор плазминогена — протеолитический фермент, содержащийся в эндотелии сосудов —превращает плазминоген в плазмин. Абсорбированный на фибриновом сгустке плазминоген под действием активаторов превращается в плазмин, а плазмин гидролизует фибрин с образованием растворимых пептидов.
Лабораторные показатели системы гемостаза. Кровь здорового человека in vitro свёртывается за 5–10 мин. При этом образование протромбиназного комплекса занимает 5–8 мин, активация протромбина — 2–5 с и превращение фибриногена в фибрин — 2–5 с. В клинической практике для оценки гемостаза оценивают содержание разных компонентов системы свёртывания, антикоагулянтов и фибринолиза. К простейшим лабораторным методам относят определение времени кровотечения, тромбинового и протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового индекса. Определение времени кровотечения. Существует несколько методов определения времени кровотечения. Классический метод — метод Дьюка. Техника проведения: 1. В нижненаружный край уха (или в кончик мякоти пальца при модификации пробы Дьюка) иглой или пером-скарификатором производят укол на глубину около 4 мм, после чего каждые 15–30 с фильтровальной бумагой, не касаясь ранки, снимают каплю крови. 2. Счёт времени ведут от момента появления первой капли до остановки кровотечения. 3. В норме кровотечение прекращается через 1–4 мин. Определение протромбинового индекса. Протромбиновый индекс — лабораторный показатель содержания в плазме крови протромбина (фактора II) и других компонентов протромбинового комплекса (факторов VII, X, V). 1. Устанавливают время свёртывания цитратной плазмы крови, добавляя к ней тромбопластин определённой активности и раствор хлорида кальция. 2. Сравнивают протромбиновое время плазмы крови больного (в секундах) и контрольной нормальной плазмы донора (в секундах) и вычисляют протромбиновый индекс (в процентах) как частное от деления протромбинового времени донора на протромбиновое время пациента. В норме протромбиновый индекс составляет 85–100%. Базисные знания студентов, необходимые для реализации целей занятия: 1. Состав крови. 2. Форменные элементы крови, функции эритроцитов и лейкоцитов. 3. Функции крови. 4. Состав плазмы крови. Белки и их значение для организма. 5. Строение сосудистой стенки. 6. Сосуды микроциркуляторного и макроциркуляторного русла. 7. Органы кроветворения.
План проведения занятия: 1. Вводное слово преподавателя о цели занятия и схеме его проведения. Ответы на вопросы студентов. 2. Устный опрос. 3. Учебно-практическая и исследовательская работа студентов 4. Выполнение студентами индивидуальных контрольных заданий.
Вопросы для самоподготовки к занятию:
1. Система РАСК, ее основные элементы, клинико-физиологическая роль 2. Свертывающая и противосвертывающая системы крови как главные аппараты функциональной системы поддержания агрегатного состояния крови. 3. Понятие о гемостазе. Процесс свертывания крови, его фазы 4. Фибринолиз, его фазы. 5. Физиологические антикоагулянты, их роль в поддержании жидкого состоянии крови.
После просмотра фильма студентам предлагается ответить на вопросы: 1. Назовите свойства тромбоцитов? 2. Перечислите факторы, ускоряющие и замедляющие свертывание крови? 3. Почему при наличии в сосудах атеросклеротического процесса повышается вероятность образования тромба внутри сосуда? 4. Переливание цитратной крови больному во время операции сопровождают одновременным введением определенного количества хлористого кальция. С какой целью его вводят? 5. Почему при добавлении в кровь лимоннокислого натрия она не свертывается? 6. Как влияет температура на скорость свертывания крови? 7. Перечислите естественные и искусственные антикоагулянты? 8. Как называется 3 фаза коагуляционного гемостаза? 9. Какие факторы принимают участие в образовании протромбиназы (внутренний путь)? 10. Назовите тромбоцитарные факторы свертывания?
Решите ситуационные задачи: Задача №1 Активность фактора III в крови и межклеточной жидкости понижена. Какие фазы свертывания крови изменятся? Задача №2 Сразу после физической нагрузки у спортсмена время свертывания крови-2 минуты. Оцените этот результат и объясните его. Задача №3. Количество тромбоцитов 1х1011 в литре, время свертывания крови – 5мин. Оцените данный анализ крови. Рекомендуемая литература: 1. Материал лекций. 2. Физиология человека: Учебник/Под ред. В.М.Смирнова 3. Нормальная физиология. Учебное пособие./ В.П.Дегтярев, В.А.Коротич, Р.П.Фенькина, 4. Физиология человека: В 3-х томах. Пер. с англ./ Под. Ред. Р. Шмидта и Г. Тевса 5. Практикум по физиологии /Под ред. М.А. Медведева. 6. Физиология. Основы и функциональные системы: Курс лекций/ Под ред. К. В.Судакова. 7. Нормальная физиология: Курс физиологии функциональных систем. /Под ред. К.В.Судакова 8. Нормальная физиология: Учебник/ Ноздрачев А.Д., Орлов Р.С. 9. Нормальная физиология: учебное пособие: в 3 т. В. Н. Яковлев и др. 10. Юрина М.А Нормальная физиология (учебно-методическое пособие). 11. Юрина М.А. Нормальная физиология (краткий курс лекций) 12. Физиология человека / Под редакцией А.В. Косицкого.-М.: Медицина, 1985. 13. Нормальная физиология / Под ред. А.В. Коробкова.-М.; Высшая школа, 1980. 14. Основы физиологии человека / Под ред. Б.И. Ткаченко.-Спб.; 1994. 15. Физиология человека и животных / Под ред. А.Б. Когана. Часть 1 глава 16. Основы физиологии / Под ред. П. Стерки. Глава 17. ТЕМА: ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ФИЗИОЛОГИИ СИСТЕМЫ КРОВИ. Цель занятия: · Знать физиологические функции системы крови и механизмы их регуляции; · Уметь определить роль системы крови как средства транспорта веществ в приспособительных реакциях организма; · Определить и оценить роль компонентов крови в приспособительных реакциях организма и знать механизмы регуляции этих процессов; · Оценить показатели качественного и количественного состава основных элементов крови. Контрольные вопросы по теме: 1. Функции крови, состав циркулирующей крови, методы исследования. 2. Основные физиологические константы крови (осмотическое давление, белки,рН, гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ и др.) 3. СОЭ, механизм, клиническое значение показателя. 4. Эритроциты, их физиологическое значение, нормальное содержание в циркулирующей крови. 5. Гемолиз эритроцитов, его виды. 6. Эритропоэз, его регуляция. 7. Гемоглобин, физиологическое значение. Виды и соединение гемоглобина. 8. Цветовой показатель крови, его величина. 9. Роль белой крови в организме. Лейкоциты, их характеристика. 10. Неспецифический иммунитет,его механизмы (гуморальные и клеточные). 11. Специфический иммунитет, его механизмы (гуморальные и клеточные). 12. Лейкопоэз,его регуляция. 13. Группы крови. Физиологические и клинические основы переливания крови. 14. Резус – фактор, его значение для медицинской практики. 15. Система регуляции агрегатного состояния крови (РАСК), её основные элементы, клинико-физиологическая роль. 16. Свертывающая и противосвёртывающая система крови как главные аппараты функциональной системы поддерживания агрегатного состояния крови. 17. Понятие о гемостазе, процесс свёртывания крови, его фазы. 18. Фибринолиз, его фазы. 19. Физиологические антикоагулянты, их роль в поддержании жидкого состояния крови. Перечень практических навыков и умений: 1. Определение осмотической резистентности эритроцитов. 2. Определение скорости оседания эритроцитов. 3. Определение количества эритроцитов. 4. Вычисление цветового показателя. 5. Определение количества лейкоцитов. 6. Определение групп крови. 7. Определение резус-фактора. 8. Определение времени свёртывания крови по способу Сухарева. 9. Решение ситуационных задач: Задача № 1 Количество белка в сыворотке крови 50 г в литре. Оцените этот показатель. Какие физико-химические свойства он изменит? Задача № 2 У спортсмена после тренировки количество лейкоцитов в крови увеличилось и составило 15х109 в литре. Как называется это состояние? Нормально ли оно? Как это доказать? Объясните причины увеличения количества лейкоцитов. Задача № 3 В детском возрасте отсутствует разница в количестве эритроцитов в крови мальчиков и девочек. У взрослых мужчин количество эритроцитов в единице объёма крови больше, чем у женщин. В старческом возрасте эта разница вновь почти исчезает. Объясните механизм данного физиологического процесса. Задача № 4 Количество эритроцитов в крови у спортсмена до тренировки составляло 4,5х1012 в литре, после физической тренировки 5,5х1012 в литре. Объясните причины увеличения количества эритроцитов у спортсмена. Задача № 5 Человек потерял 1 литр крови. Что целесообразнее ему перелить: одногруппную резуссовместимую донорскую кровь или белковые кровезаменители? Задача № 6 Человек потерял 2 литра крови. Ему перелили одногруппую кровь донора. Как изменится кислородная ёмкость крови реципиента во время кровопотери, при гемотрансфузии, через 2 суток и 2 недели после неё? Задача № 7 Человек во время операции потерял 1,5 литра крови. С целью восполнения кровопотери и создания гемостатического эффекта, реципиенту перелили свежезаготовленную совместимую по групповым антигенам донорскую кровь. Кровотечение усилилось. Объясните причину такого осложнения. Задача № 8 В клинику после автомобильной катастрофы в бессознательном состоянии поступила женщина с большой потерей крови (точную цифру установить не удалось). Определили, что кровь женщины IV группы резусотрицательная (данное сочетание наблюдается очень редко). Ориентировочно предполагалось перелить не менее 3 литров крови. В наличии оказалось 2 литра донорской крови IV группы резус-положительной и 500 мл.IV группы резус-отрицательной. Имеющуюся кровь перелили женщине и она, не приходя в сознание, погибла при явлениях гемотрансфузионного шока. Объясните, какая ошибка была допущена при переливании крови? Задача № 9 Резус-положительная женщина беременна резус-отрицательным плодом.Велика ли в данном случае опасность резус конфликта? Обоснуйте свое мнение. Рекомендуемая литература: 1. Материал лекций. 2. Физиология человека: Учебник/Под ред. В.М.Смирнова 3. Нормальная физиология. Учебное пособие./ В.П.Дегтярев, В.А.Коротич, Р.П.Фенькина, 4. Физиология человека: В 3-х томах. Пер. с англ./ Под. Ред. Р. Шмидта и Г. Тевса 5..Практикум по физиологии /Под ред. М.А. Медведева. 6. Физиология. Основы и функциональные системы: Курс лекций/ Под ред. К. В.Судакова. 7. Нормальная физиология: Курс физиологии функциональных систем. /Под ред. К.В.Судакова 8. Нормальная физиология: Учебник/ Ноздрачев А.Д., Орлов Р.С. 9. Нормальная физиология: учебное пособие: в 3 т. В. Н. Яковлев и др. 10. Юрина М.А Нормальная физиология (учебно-методическое пособие). 11. Юрина М.А. Нормальная физиология (краткий курс лекций) 12. Физиология человека / Под редакцией А.В. Косицкого.-М.: Медицина, 1985. 13. Нормальная физиология / Под ред. А.В. Коробкова.-М.; Высшая школа, 1980. 14. Основы физиологии человека / Под ред. Б.И. Ткаченко.-Спб.; 1994. 15. Физиология человека и животных / Под ред. А.Б. Когана. Часть 1 глава 16. Основы физиологии / Под ред. П. Стерки. Глава 17. Дополнительные источники: 1. «Физиология системы крови». Руководство по физиологии. Акад. Наук СССР. Ленинград, «Наука», 1968. 2. «Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови». Под ред. О.К.Гаврилова. Москва. «Медицина», 1968. 3. «Лабораторные методы исследования в клинике». Под ред. В.В.Меньшикова. Москва, «Медицина», 1987. 4. «Регуляция Эритропоэза». А.Д.Павлов, Е.Ф.Моршакова. Москва, «Медицина», 1987.
|