Гигиена труда врачей хирургического профиля

Среди врачебных профессий работа хирурга является одной из наиболее тяжелых.

Профессиональная деятельность врача хирургического профиля включает разнообразные элементы: осмотр больных, выполнение диагностических процедур, подготовку и проведение оперативных вмешательств (плановых и экстренных), перевязки, обход, работа с документацией, служебные разговоры, включая утренние конференции, беседы с родственниками пациентов, консультативная деятельность, переходы в процессе работы.

Операционная деятельность. Основной элемент из профессии, выделяющий врачей хирургического профиля из всей группы медицинских работников.

Операционная нагрузка за неделю в городе Москве составила у хирурга общего профиля -3,2, оториноларинголога -3,6, акушер-гинеколога-7,2(в том числе аборты-4,8).Операций на одного врача.

Доли основной деятельности в общих затратах рабочего времени в отделениях различного профиля близки между собой (общая хирургия-34-51%,травмотологическое-32-45%,гинеколога-27-40%)Широкий разброс внутри них вызван неравнозначным распределением труда по отдельным его формам между врачами, которое обусловлено в первую очередь степенью их квалификации.

Максимальные затраты операционного времени достигают 10-11час в неделю.

Существенным элементом профессиональной деятельности является ночные дежурства, частота которых для разнообразия хирургов составляла в среднем 2,8 в месяц, для акушер-гинекологов-2,6,отоларингологов-1,7.

Во время ночных дежурств наиболее высокой является интенсивность деятельности хирургических бригад в системе скорой мед. помощи. Так в течение одного ночного дежурства в 13-й Гор. больнице города Москвы бригада из 2-х хирургов выполнила 2 аппендектомии, промывание желудка, трепанацию черепа, холецистоэктомию, контролировали состояние тяжелых больных. Ответственный дежурный за время дежурства прошел по отделениям расстояние около 8,5 км, члены бригады - от 3-5 км. В травматологической клинике дежурная бригада выполнила восемь оперативных вмешательств.

Следует подчеркнуть, что от 25-до 50%дежурантов участвует в операциях после ночного дежурства.

Неблагоприятными факторами производственной среди хирургов являются:1 вынужденная рабочая поза, 2 микроклиматические условия, 3 наличие в воздухе вредных химических веществ, 4 бактериальное загрязнение, 5 шум, 6 недостаточное освещение, 7 лучевая нагрузка, 8 психоэмоциональное и физическое напряжение.

Важная особенность трудовой деятельности хирурга в операционной -вынужденность рабочей позы. Установлено, что 87,6% времени операции туловище хирурга наклонено под углом около 45 градусов,26,9%-с дополнительным поворотом туловище,26,2-туловище занимает вертикальное положение. Имеет место длительное статическое мышечное напряжение, сопровождающееся тоническим и тетаническим сокращением мышц. Возможно снижение мышечной работоспособности. Полостные операции выполняются в рабочей позе стоя. Рабочая зона хирургов достигает 60 см, поэтому они вынуждены: а)выносить руки вперед, причем угол отклонения плеча от туловища колеблется от 35 до 180 С⁰ (оптимум-0 С⁰). Необходимость визуального контроля за выполняемыми действиями требует наклона головы под углом 60-80градусов. Поддержание такой позы осуществляется напряжением практически всей скелетной мускулатуры: мышц спины, нижних и верхних конечностей, плечевого пояса. Длительная статическая нагрузка ведет к перераспределению крови: в областей голеней и стоп кровяное давление повышается почти 2 раза, в области бедер - на 50% по сравнению с горизонтальным положением, при относительном обескровливании мозга. Этим в определенной мере объясняются головные боли, головокружения, полуобморочные состояния у членов бригады. Этим не ограничивается отрицательное влияние вынужденных поз на организм хирурга. Операция: он, как правило, наклоняется в одну сторону, при этом грудная клетка "нанизывается" на брюшную полость "поднимает" под себя внутренние органы, изменяя их расположение. Увеличение давления на желчные протоки и желчный пузырь с последующим образованием стаза в условиях вынужденной позы приводит к высоким по сравнению с терапевтами уровням заболеваемости желчного пузыря и печени у хирургов.

Во время операции диафрагма остается поднятой, что ведет к сокращению объема грудной полости и уменьшению дыхательной экскурсии легких, создавая условия для возникновения гипоксии. Это отражается на заполнении желудочков сердца кровью и приводит в итоге к нарушению питания миокарда. Это может являться причиной возникновения различных нарушений деятельности сердца.

Вынужденная поза вносит изменения в конфигурацию позвоночного столба, вызывает изменения в межпозвоночных дисках, следствием которых могут быть жалобы на боли в различных отделах позвоночника, плечевом поясе, конечностях.

Оперативные вмешательства в травматологии, офтальмологии, отоларингологии нередко выполняются в рабочей позе "сидя". Имеет место значительный наклон туловища вперед, угол в тазобедренном суставе уменьшается почти вдвое(85-60 градусов) по сравнению с оптимальным -115 градусов. Руки постоянно находятся на весу и выносятся вперед в еще большей степени, чем в положении стоя. Спина врача принимает округлую форму.

Вынужденность рабочих поз во многом определяется недостаточной технической оснащенностью рабочих помещений, неправильным ее подбором и размещением.

Микроклиматические условия в операционных в период оперативных вмешательств в большинстве случаев не соответствует комфортным. При выполнении операции в течение 3 часов при бездействующей системе приточно-вытяжной вентиляции температура воздуха повышена на 4 градуса, относительная влажность - на 20%,содержание углекислого газа в воздухе увеличилось до 0,14%,число легких ионов уменьшилось более чем 62,6 раза. В летний период температура воздуха в окружающих блоках достигает при отсутствии вентиляции 26-28 С⁰ , в операционных с концентрированием 24 С⁰.Даже зимой температура воздуха на 3-5 С⁰ превышала допустимые параметры. Скорость движения воздуха незначительны -менее 0,05 м/с. Сочетанное воздействие указанных факторов ведет к нарушению терморегуляции, а затем повышению влагопотерь. Величина влагопотерь у хирургов может достигать 700г за операцию. Безусловно, усиление потоотделения связано и с высоким эмоциональным напряжением, но микроклиматическим условиям в этом процессе принадлежит ведущая роль. В рабочей зоне хирургов создаются несколько отличимые от общих для операционной в целом микроклиматические условия, особенность которых - тепловое облучение головы, рук и верхней части туловища. Перегреву членов хирургической бригады могут способствовать удлинение операционного дня, постепенная кумуляция тепла в организме, недостатки операционной одежды. Частая обработка халатов значительно снижает воздухопроницаемость ткани.

Среди неблагоприятных факторов, воздействующих на организм работающих в операционной, особое место занимает загрязнение воздуха химическими веществами.

Содержание паров эфира, закиси азота, этилового спирта, йода, фторотана, углекислого газа может в несколько раз превышать ПОК.

Более неблагоприятное состояние воздушной среды создается непосредственно в зоне дыхания хирурга. Так, уже через 2 часа от начала операции концентрация углекислого газа в ней значительно превышала таковую в других частях операционной.

Максимальные концентрации эфира в зоне дыхания анастезиолога составили 3300 мг/м3,хирурга-900 мг/м3,фторотана-264 мг/м3 и112 мг/м3(ПДК-20 мг/м3)этилового спирта-746 и 1305 мг/м3(ПДК-1000 мг/м3). Содержание закиси азота в воздухе операционной составляло по данным ряда авторов от 234 до 1772 мг/м3. Мгновенный способ введения наркоза способствует увеличению поступления ингаляционных анестетиков в воздух операционной.

Продолжительность пребывания членов хирургической бригады в подобной воздушной среде обуславливает высокое содержание анестетиков в их крови. Например, концентрация эфира в крови анестезиологов во время операции достигает 3,5-8,5 мг/л, что всего в 1,5-3 раза ниже, чем у оперируемых в начальных стадиях наркоза.

Наличием в воздухе значительных концентраций паров анестетиков, прежде всего фторотана, объясняется ряд симптомов, отличаемых у хирургов и анестезиологов: головную боль, тахикардию, тошноту, сухость во рту, головокружение, раздражительность, быструю утомляемость. Биологические показатели крови анестезиологов нередко свидетельствуют о нарушениях пигментного обмена, явлениях диффузного поражения печеночной паренхимы. Имеются данные у женщин - хирургов достоверно чаще имеют место осложнения беременности (поздний токсикоз, угроза прерывания), обогащенное течение родов (преждевременные роды, кровотечения и Т.Д.),оперативное родоразрешение. Физиологическое течение родов наблюдалось лишь у 27,1%против 65,6%у женщин контрольной группы. Отмечаются нарушения овериально- менструального цикла.

Вместе с тем работы финских ученых показывают, что фторотан, закись азота в концентрациях с которыми сталкивался в операционных хирурги, не обладают мутагенным, эмбриотоксическим и тератогенным действием.

Рабочие помещения могут загрязняться и различными химическими веществами, используемыми в лечебно-диагностических целях. Многие из них обладают аллергенным действием и могут привести к аллергодерматозам (крапивница, дерматит, экзема, токсикодермия), аллергическому риниту, бронх. астме, аллергическому васкулиту, миокардиту, гастриту, дизбактериозу и др.

В процессе операции в воздухе операционной увеличивается количество микроорганизмов, высокое бактериальное загрязнение воздуха будет способствовать появлению послеоперационных осложнений, внутрибольничных инфекций, как у персонала, так и у больных.

Источниками шума являются системы кондиционирования (превышение ПОК от 5 до 19 дБ), наркозные аппараты, дыхательные аппараты (превышение на 26-30 ЦБ). Высокие уровни шума создают отсосы жидкости (53-79цБА) наименьшие уровни (до 50-64цБА) - аппараты для искусствен. вентиляции легких. Шум от инженерного и технологического оборудования (лифты, вентиляция, полотеры и др.) может достигать 93цБА. Подобные уровни шума могут оказывать весьма вредное влияние на центральную нервную, сердечнососудистую системы, слуховой анализатор.

Недостаточное и нерациональное освещение может стать причиной неоправданно высокого напряжения зрения с последующим утомлением, как органа зрения, так и центральной нервной системы, приводить к снижению умственной и физической работоспособности.

Среди неблагоприятных факторов следует отметить и лучевую нагрузку. Доля хирургов участвующих в рентгенографических исследованиях в отделениях травматологии, грудной хирургии доходит до 90%,в отделениях общего профиля, нейрохирургии-45%,в отделениях оториноларингологии, акушерства, гинекологических-20-30%.По степени радиационной опасности все процедуры располагаются в след. порядке:1 травматологические исследования, 2 ангиография,3 бронхография,4 ангиопульмонография. Хирурги, участвующие в рентгенодиагностических процедурах могут подвергаться воздействию рассеянного рентгеновского излучения (при холенографии) или даже находиться в его прямом пучке (при рентгенографии тазобедренного сустава). При активном участии хирургов в рентгенодиагностических процедурах дозы облучения могут превышать предельно-допустимые.

Следует особо отметить наличие умственного, психоэмоционального и физического напряжения, особенно в ответственные периоды трудовой деятельности. Психоэмоциональное напряжение связано с необходимостью принимать срочные решения по диагностике, лечению, оперативному вмешательству, частыми ночными дежурствами, контролем за тяжелыми больными, с контактами с разнообразными человеческими характерами.

При выполнении активной операционной деятельности у хирурга наблюдается изменения функционального состояния отдельных систем и анализаторов.

При кратковременных оперативных вмешательствах (до 1-2 час) наблюдается некоторое улучшение показателей памяти, внимания, которое отмечается после периода врабатываемости. Длительные оперативные вмешательства(3-4 час) приводят к ухудшению памяти внимания, скорости простой зрительно -двигитальной реакции, координации тонких движений кисти.

Частота сердечных сокращений в период подготовки к операции возрастает на 5-10 ударов в минуту; в период операций частота сердечных сокращений составляет 88-130 уд. в минуту. Обнаруживается неустойчивость систолического и диастолического артериального давления, повышается содержание адренолиноподобных веществ, сахара в крови. Изменяется внешнее дыхание (ЖЕЛ, потребление кислорода, минутный объем дыхания).

Выраженная эмоциональная напряженность труда в период оперативных вмешательств в сочетании с максимальной концентрацией внимания, быстротой переработки информации и принятия решений, с тонкой и точной координации движений обуславливают мобилизацию различных физиологических систем организма и их функционирование на качественно новом уровне, обусловленном глубокой нейрогуморальной перестройкой в организме в целом.

Выявленные изменения показателей функционального состояния ряда систем, особенно центральной нервной и сердечно -сосудистой систем трактуются как проявление утомления.

Другие неблагоприятные факторы способствуют ускорению развития этого состояния.

Состояние здоровья врачей хирург. профиля.

Общая структура причины смерти врачей соответствует таковой для взрослого населения страны:1м.- с.с.болезни,2м. – злокачественные образования.3-несчастные случаи. Констатировано, что 50% хирургов в возрасте старше 50 лет умирают от инфаркта миокарда или сосудистых поражений ЦНС. Опросный метод и результаты углубленного мед.осмотра показали,что у врачей хирургов часто отмечается гипертоническая болезнь 7,2-14,8,1 на 100 человек, неврозы(28,4+-4,6),вегетативно-сосудистая дистония(12,6),ИБС (1,8),пояснично - кресцовый радикулит и остеохондроз.

ПРОФИЛАКТИЧЕКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Создание оптимальных условий для работы врачей хирургического профиля во многом зависит от архитектурно планированных решений рациональное размещение в плане здания оперблоков и палатных отделений, достаточный набор помещений, достаточное их площади.

Профилактика неблагоприятных последствий, обусловленных вынужденным положением тела во время работы, достигается правильной организацией рабочего места и использованием рационально сконструированной производственной мебели. Важное значение в организации рабочего места имеет рациональное размещение медицинской мебели и оборудование. Предметы труда должны располагаться в зоне оптимальной досягаемости работающих.

Наиболее эффективным средством создания оптимальных параметров микроклимата на рабочих местах является использование систем искусственной вентиляции. Оперблоки должны быть оснащены кондиционерами, что создает условия для автоматического поддержания в помещениях оптимального искусственного микроклимата с заданными параметрами независимо от изменения внешних условий, и режима работы. Автоматическая система регулирования обеспечивает следующие параметров микроклимата: температура-17-25 градусов, отн.влажность-40-70%,подвижность воздуха 0,1-0,5м/с. Вмонтированные в кондиционеры фильтры типа ФРЧ и ФАП исключают загрязнение воздуха продуктами распада масел и частицами стекловолокна.

Перспективно использование специальных фильтрирующих установок создающих ламинарный поток воздуха, который движется через рабочее место со скоростью почти не ощущаемой работающим перед системой человеком. Также системы позволяют создать в ограниченной зоне рабочего помещения воздушную среду с заданными свойствами. Кратность воздухообмена в этой зоне достигает 60-80 в час.

Применяются центральные кондиционеры (типа КТ) производительностью 30000-250.000 и 3/2-устанавливается вне обслуживаемых помещений и местные кондиционеры, применяемые для небольших помещений объемом до 300 м3 и устанавливаемые на полу,в окнах, под подоконниками или подвешиваемые под потоком.

Важное значение приобретает борьба с вредными химическими веществами, осуществляется при помощи естественной и искусственной вентиляции.

Ограничить попадание анестетика в воздух операционной позволяет применение специальных фильтров к наркозным аппаратам для поглощения и нейтрализации ингаляционных анестетиков, например с активированным углем, или использование шлангов для отведения, выдыхаемого больным воздуха за пределы операционного зала.

Использование фильтра с активированным углем снижает концентрацию фторотана в зоне дыхания операционной бригады на 70-90%.Эффективным мероприятием с загрязненностью воздуха операционных является использование внутривенного наркоза.

Для снижения микробной обсемененности воздуха используется в помещениях малого объема воздухоносители ВОПР-0,9 и ВОПР-1,5 м³. Запыленность и бактериальная обсемененность через 15 минут их непрерывной работы снижается 6 7-10 раз. В операционной санацию воздуха следует осуществлять с помощью УФР. Можно использовать экранированные настенные или потолочные облучатели. В этом случае в нижнюю зону,где находятся люди, попадают лишь отраженные от стен и потолка и рассеянный ультрафиолетовый поток. Более эффективно прямое облучение с помощью бактерицидного рециркулятора. Например, БУВ-ЗОП с девятью лампами обеспечивают гибель патогенных микроорганизмов -гемолизирующих кокков и золотистого стафилококка в течение 15-20 минут. Через 15 минут облучения 6-ламповым рециркулятором обсемененность операционной объемом 68 м³ снижается на 97,3%и через 30 минут облучения этот эффект достигается в операционной объемом 170 м³.Имеет значение и проведение влажной уборки с применением моющих и дезинфицирующих средств, а также использование четырехслойных масок.

Создание акустического комфорта является одним из важных факторов оптимизации условий труда мед. персонала. Допустимые уровни звука для операционных - днем 35-50 дБ, ночью -25-40,кабинетов врвчей-35 ЦБ, коридоров, палат -не более 50 дБ. С целью снижения уровня шума целесообразно локализация его источников в достаточно точном удалении от лечебных помещений. Благоприятные акустические условия могут быть достигнуты также методами архитектурной акустики. Для этих целей широко используются пол слоистой конструкции из железобетонных и минераловатных плит, пластмассовых полированных панелей; подвесные потолки, отделенные от перекрытий поролоном; звукоизоляционные мягкие рулонные покрытия полов. Внешние окна полагается делать двойными.

Оптимальная освещенность рабочих помещений содействует повышению эффективности труда, предупреждает общее и зрительное утомление. Основные служебные помещения должны освещаться, прежде всего, естественным светом. СК в операционных должна быть 1:4-1:5,в других помещениях 1:6-1:7,при этом КЕО должна находиться в пределах не менее 1,5%.Во Франции, Бельгии, Швейцарии строят операционные безоконные. Французские врачи утверждают, что в таких операционных создается более стабильная обстановка для хирургов, не зависящая от времени года, суток. Однако шведские врачи считают, что пребывание в таких операционных отрицательно сказывается на психике хирурга.

Положительно следует оценить остекление помещений, ориентированных на север, так называемым обогащенным стеклом, пропускающим большое количество длинноволнового УФ излучения и применение стекол, задерживающих тепловое излучение при других ориентациях. Применение в условиях средней полосы и юга специального теплозащитного стекла с железосурьманым или железотитановым покрытием позволяет в солнечные дни снижать температуру воздуха на 3 градуса, температуру ограждений- на 1-2, количество солнечной радиации- на 40-50% при сохранении УФ излучения.

Должны быть созданы высокие уровни искусственной освещенности. Могут использоваться ЛН и ЛЛ. В операционных, реанимационных, перевязочных, наркозных, родовых залах уровень общего освещения с помощью ЛП -400лк, лн-200лн. Освещенность операционного поля должна быть не менее 3000 лк.Температура воздуха за счет освещения на высоте 0,5 м от операционного поля не должна повышаться более чем на 2-3 С⁰.Большое значение имеет правильно подобранная цветовая гамма стен, пола, оборудования.

Защита персонала от радиационного облучения предусматривает проведение соответствующего комплекса мероприятий. Основные пути снижения индивидуальных доз облучения персонала:1. модернизация марки рентгенодиагностической аппаратуры- увеличение удельного веса аппаратов с УРИ(усилитель рентгеновского изображения)-мощность рентг. излучения при эксплатации такого аппарата на рабочих местах хирургов уменьшается в 10 раз по сравнению с обычными условиями просвечивания; -увеличение уд. веса ангиографических комплексов- в период рентгенографии персонал находится в сложной защищенной комнает.2.Совершенствование условий проведения процедур и технических средств - планировочные решения, применение автоматических шприцев, удлиненных катеторов.3.Нормирование объема проводимых исследований.4.Др. мероприятия.

Внедрение рациональных режимов труда и отдыха создает благоприятные условия для сохранения и поддержания работоспособности мед. персонала. Эта группа мероприятий включает:

-разумное распределение операционного времени в течение недели.

-сокращение плановой операц. нагрузки до 10 часов в неделю.

-ограничение времени работы в составе опер. бригады(при длительности операции 8-9 часов участвуют сменные опер. бригады)

-запрещение участия врача после ночного дежурства в плановых операциях, сложных диагностических процедурах.

-организация внутрисменных регламентированных перерывов, способствующих уменьшению производственного утомления с одной стороны и использующихся для приема пищи работоспособности- мутагенная тренировка, сеанса психоэмоциональной разгрузки, производственная гимнастика, водные процедуры и др. Эти мероприятия могут проводиться в специально созданных зонах внутрисменного отдыха мед. персонала. Такая зона должна состоять из 3-х помещений:1.комнаты психоэмоциональной разгрузки (здесь используются индивидуальные средства, комфортный микроклимат, удобные кресла, проводится несколько дыхательных и гимнастических упражнений-сеанс-10 минут). Более эффективным средством такой разгрузки является аутогенная тренировка,сеанс-20 минут.2.Комната психофизической разгрузки (здесь применяются комплексы спец. гимнастических упражнений, занятия на спортивных тренажерах - настольный теннис, сеанс-10 минут). Используется или 1-я или 2-я комната. Возможно чередование этих форм по дням недели. После сеанса психоэмоциональной или психофизической разгрузки персонал переходит в 3 комнату-комнату мобилизирующего отдыха (здесь проводиться мытье рук, смачивание лица холодной водой, прием легкого завтрака, витаминно-кислородного коктеля). Просматриваются видеозаписи развлекательного содержания. Сеанс-10 минут.

Большую роль в организации труда мед. персонала играет его научная организация: с ней неразрывно связана механизация труда -наличие технических средств для выполнения лечебно-диагностического процесса(приборы, инструменты, оборудование),для обеспечения 163. Гигиенические требования к рентгенологическим отделениям больницы

Отделение предназначено для проведения медицинских рентгенологических исследований больных. Размещение рентгенологического отделения в жилых зданиях и детских учреждениях запрещается. Отделения нельзя размещать в подвальных и полуподвальных помещениях. В отдельных случаях, по согласованию с оборонами ГСЭН, допускается размещение рентгеновских кабинетов в отдельной пристройке к жилому зданию. Допускается функционирование отделений (кабинетов) в поликлиниках, встроенные в жилые дома, если смежные по вертикали и горизонтали помещения не являются жилыми

Рентгенологические кабинеты стационара и поликлинического отделения следует объеденить в одно отделение. Входы в рентгенологические отделения для больных стационара и поликлинического отделения должны быть раздельными. Рентгенологическое отделение не должно быть проходным. Допускается предусматривать отдельные рентгенологические кабинеты в приемных отделениях больниц на 400 коек и более и детских больниц на 300 коек и более, а также в поликлинических отделениях на 720 посещений в смену и более.

Количество рентгенологических кабинетов для общих исследований в стационарах следует предусматривать из расчета 1 кабинет на 200 коек (в республиканских, краевых и областных больниц) или на 250 коек (в простых больницах), в поликлинических отделениях – не более 1 кабинета на 400 посещений в нэп больную смену.

В составе кабинета для общих исследований обязательными являются процедурная (34-49 м²), комната управления (10 м² и более), фотолаборатория(10-12 м²при 1 и 2 комнатах). Ксеролаборатория (10-12 м²),кабинет для приготовления бария (4 м²)и др. помещения предусматриваются в зависимости от профиля и структуры рентгенологического отделения. Кабинет заведующего предусматривается при 2-х и более кабинетах-12 м²; Комната просмотра снимков – при 4-х и более кабинетах; комната персонала, ожидальная, материальная, комната личной гигиены персонала, уборные для персонала и больных. Между 1 и 2- переговорное устройство и смотровое окно со свинцовым стеклом. Вход в фотолабораторию следует предусматривать непосредственно из комнаты управления или из комнаты управления через ксеролабораторию.

Кроме рентгенодиагностических кабинетов для общих исследований возможно существование рентгенофлюрографического кабинета, рентгеностоматологического, рентгенотопографического, рентгеноантопографического кабинета и др.

Окна процедурных рентген. кабинетов целесообразно ориентированы таким образом, чтобы они были в стороне от основных пешеходных путей, корпусов больниц и основных зданий. В рентгенодиагностических кабинетах допускается предусматривать только искусственное освещение. Процедурные рентгеновских кабинетов не допускается размещать ная местами для детей и беременных, каждого взрослого и ребенка. В поликлиниках может предусматриваться игровая.

Вентиляция искусств. притяжно - вытяжная, кратность-3-5.Защитные перекрытия и перегородки изготавливают из бетона, кирпича, дерева +барит. Чаще используют бетон. Кирпич – красный сплошной.

Date: 2016-07-18; view: 4953; Нарушение авторских прав