Тривожні клієнти та клієнти із психосоматичнми розладами

Робота консультанта з клієнтом, який звернувся із-за постійної тривожності, утомлива, оскільки клієнтові деколи важко пояснити, які проблеми приховані за цим переживанням, що виснажує. Консультант повинен уміти розгледіти різні "лиця" тривожності, оскільки тривожність часто виявляється не безпосередньо, а "перевтілюється".Одне з найбільш частих "маскувань" тривожності -- перейменування. "Я роздратований; я в напрузі; у мене слабкість; я боюся; мені сумно; я постійно прокидаюся ночами; я не відчуваю себе самим собою" -- клієнти використовують десятки слів і виразів для позначення стану тривожності.

Дуже часто тривожність виражається соматичними симптомами. Більшість клієнтів пов'язують їх із специфічними ситуаціями, що викликають тривожність. Проте неправильно називати такі симптоми "функціональними", "на нервовому грунті" і тому подібне, оскільки клієнт відчуває себе як би звинуваченим в симуляції і таким, що скаржиться на щось фіктивне, тому удається до заперечення і інших засобів|коштів| психологічного захисту. Іноді соматичні скарги є просто способом заявити про свою тривожність. Наприклад, коли клієнт скаржиться, що у нього болить голова у присутності дружини, консультант має можливість прояснити проблему: "Здається, Ви хочете мені сказати, що у присутності дружини по якихось причинах нервуєте, і Ваша тривожність виявляється головним болем. Якщо нам вдасться дізнатися, що викликає у Вас тривожність, ми зможемо здолати цей головний біль". Подібна тактика значно краща, ніж пряме твердження: "У Вас головний біль на нервовому грунті". Соматичні симптоми не обов'язково виникають унаслідок|внаслідок| тривожності -- часто вони просто заміщають тривожність.

Деколи тривожність маскується певними діями. Весь спектр нав'язливих дій -- від стукоту пальцями по столу, кручення гудзиків, докучливого моргання очима, чухання і до того, що об'їдається, надмірного пияцтва або куріння, нав'язливій потребі купувати речі -- може означати тривожність із-за конфліктної життєвої ситуації.

Тривожність також нерідко ховається за іншими емоціями. Дратівливість, агресивність, ворожість можуть виступати як реакції на зухвалі тривогу ситуації. Деякі клієнти самі пояснюють, що, коли вони починають випробовувати напругу, то стають саркастичними, уїдливими, важко злагідними. Інші клієнти в подібних ситуаціях, навпаки, стають холодними, скутими, неговіркими. Другий тип реакцій зазвичай|звично| виражає внутрішній конфлікт між безсиллям і агресивністю, і цей конфлікт паралізує активність. Коли ми стикаємося з такими клієнтами, їх поведінка викликає роздратування і злість, але одночасно дозволяє отримати ключ до розуміння проблем, що підлягають дозволу. Люди, що адже оточують клієнтів, переживають схожі почуття при спілкуванні з ними.

Багатомовність теж спосіб маскування тривожності. Таким чином клієнт прагне приховати свою тривожність і "обеззброїти" консультанта. Словесний потік не слід переривати, потрібно лише приділити увагу тривожності, що ховається за ним. Безперервний говір - це своєрідна форма самозахисту, який необачно відразу ламати. Консультант крізь призму власних відчуттів повинен проаналізувати мотиви многоговорения, маючи на увазі, що в повсякденному житті клієнт так само докучає таким, що оточує пустими розмовами, прагнучи і заховати свою тривожність, і втекти від неї.

Деякі клієнти, щоб завуалювати свою тривожність і подавити активність консультанта, постійно перебивають його. Це помітно фрустрирует консультанта, але більшість клієнтів не є досвідченими "переривниками", і консультант легко справляється з ситуацією. Важко в тих випадках, коли насправді клієнт небалакучий і не прагне заповнювати паузи між висловами, проте відразу перебиває консультанта, коли той починає говорити. Навіть якщо консультант намагається заперечити, такий клієнт не зупиняється, як би не чувши його слів. Консультантові тоді слід не вступати в конкуренцію, а різко обірвати клієнта і вказати на неприпустимість подібної поведінки. Прагнення переривати консультанта може бути обумовлене не цілком усвідомленим страхом перед каким або питанням або висловом. Іноді розумно прямо запитати, чи розуміє клієнт, що робить. Пряме питання допоможе клієнтові усвідомити спосіб своєї поведінки в стані тривожності.

Певна категорія клієнтів захищається від тривожності парадоксальним шляхом. Вони з демонстративною відвертістю розповідають про свої турботи і питають, що їм робити. Так поводяться і з консультантом. Таке підкреслене випинання тривожності, як правило, є проявом ворожості, і консультант повинен обернути на цю увагу клієнта.

Тривожність може мотивувати опір самому процесу консультування. По суті відбувається опір усвідомленню внутрішніх конфліктів, а тим самим і посиленню тривожності. Чинячи опір, клієнт прагне контролювати свою відвертість, висловлювати тільки "цензурированные" думки і відчуття, бути якомога більш позбавленим індивідуальності, пригнічувати свої відчуття по відношенню до консультанта. Зауваження консультанта винні, навпаки, звертати увагу клієнта на те, яким чином він уникає тривожності: "Ви змінили тему бесіди?", "Ви намагаєтеся перемкнути увагу на мене?", "Ви хочете, щоб я вказав Вам тему вислову?", "Ми знову повертаємося назад -- Ви прагнете нав'язати мені керівництво бесідою" і тому подібне

Іноді тривожність примушує клієнта не тільки чинити опір, але і демонструвати ворожість до консультанта, найчастіше в прихованій формі. Клієнт з презирством і сарказмом критикує дурних консультантів, яких відвідував раніше, розповідає історії про помилки психологів і психотерапевтів. Витонченіша форма настання на консультанта полягає в прагненні подружитися з ним, щоб консультант сприймав клієнта не як клієнта, а як друга. Тривожний клиент-чоловік прагне знайти загальні інтереси з консультантом і виступати в ролі його партнера по хобі. З цією метою клієнти приносять поштові марки або інші колекціоновані предмети, прагнучи здійснити обмін, запрошують консультанта на чашку кави або обід і тому подібне Жінки поводяться схожим чином, але з характерною для них специфікою -- прагнуть підкреслити свою жіночу привабливість, демонструють материнську або сестринську поведінку, проявляють заклопотаність зовнішнім виглядом і здоров'ям консультанта, що створює у них ілюзію дружніх взаємин. Така поведінка клієнтів направлена на "знищення" консультанта як професіонала; спонукаючими мотивами виступають страх і тривожність, заперечення серйозності проблем. Якщо консультант піддається впливу і дійсно стає "іншому" клієнта, виникає багато серйозних труднощів в консультативному контакті і, можна сказати, консультування як таке закінчується.

Консультуючи тривожних клієнтів, важливо знати не тільки способи, якими вони маскують свою тривожність, але і засоби, за допомогою яких прагнуть позбавитися від неприємної дії тривожності. Цими засобами служать механізми психологічного захисту, які вперше описав Фрейд. Механізми функціонують автоматично, на несвідомому рівні. Використання захисних механізмів для зменшення тривожності не представляє патології, поки не стає утрируваним і не починає спотворювати розуміння реальності і обмежувати гнучкість поведінки. Описано багато механізмів психологічного захисту. Охарактеризуємо коротко основні з них:

1. Витіснення. Це процес мимовільного усунення в несвідоме неприйнятних думок, спонук або відчуттів. Фрейд детально описав захисний механізм того, що мотивованого забуває. Він грає істотну роль у формуванні симптомів. Коли дія цього механізму для зменшення тривожності виявляється недостатньою, підключаються інші захисні механізми, що дозволяють витисненому матеріалу усвідомлюватися в спотвореному вигляді. Найбільш широко відомо дві комбінації захисних механізмів:

a. витіснення + зсув. Ця комбінація сприяє виникненню фобических реакцій. Наприклад, нав'язливий страх матери, що маленька дочка захворіє важкою хворобою, є захистом проти ворожості до дитини, що поєднує механізми витіснення і зсуву;

b. витіснення + конверсія (соматичне символізування). Ця комбінація утворює основу істеричних реакцій.

2. Регресія. За допомогою цього механізму здійснюється неусвідомлене сходження на раніший рівень пристосування, що дозволяє задовольняти бажання. Регресія може бути частковою, повною або символічною. Більшість емоційних проблем мають регресивні риси. У нормі регресія виявляється в іграх, в реакціях на неприємні події (наприклад, при народженні другої дитини малюк первісток перестає користуватися туалетом, починає просити соску і тому подібне), в ситуаціях підвищеної відповідальності, при захворюваннях (хворий вимагає підвищеної уваги і опіки). У патологічних формах регресія виявляється при психічних хворобах, особливо при шизофренії.

3. Проекція. Це механізм віднесення до іншої особи|обличчя,лиця| або об'єкту думок, відчуттів, мотивів і бажань, які на свідомому рівні індивід у себе відкидає. Нечіткі форми проекції виявляються в повсякденному житті. Багато хто з нас абсолютно некритичний до своїх недоліків і з легкістю помічають їх тільки у інших. Ми схильні винити що оточують у власних бідах. Проекція буває і шкідливою, тому що приводить до помилкової інтерпретації реальності. Цей механізм часто спрацьовує у|біля,в| незрілих і ранимих осіб. У випадках патології проекція приводить до галюцинацій і марення, коли втрачається здібність відрізняти фантазії від реальності.

4. Інтроєкция. Це символічна интернализация (включення) людини або об'єкту. Дія механізму протилежна проекції. Інтроєкция виконує дуже важливу роль в ранньому розвитку особи, оскільки на її основі засвоюються батьківські цінності і ідеали. Механізм актуалізується під час трауру, при втраті близької людини. За допомогою интроекции усуваються відмінності між об'єктами любові і власною особою. Деколи замість озлобленості або агресії по відношенню до інших людей принизливі спонуки перетворюються на самокритику, самообесценивание, тому що відбулася интроекция обвинуваченого. Таке часто зустрічається при депресії.

5. Раціоналізація. Це захисний механізм, реабілітовуючий думки, відчуття, поведінку, які насправді неприйнятні. Раціоналізація -- найпоширеніший механізм психологічного захисту, тому що наша поведінка визначається безліччю чинників, і коли ми пояснюємо його найбільш прийнятними для себе мотивами, то раціоналізували. Несвідомий механізм раціоналізації не слід змішувати з навмисними брехнею, обманом або удаванням. Раціоналізація допомагає зберігати самоповагу, уникнути відповідальності і провини. У будь-якій раціоналізації є хоч би мінімальна кількість правди, проте|однак| в ній більше самообману, тому вона і небезпечна.

6. Інтелектуалізація. Цей захисний механізм припускає перебільшене використання інтелектуальних ресурсів в цілях усунення емоційних переживань і відчуттів. Інтелектуалізація тісно пов'язана з раціоналізацією і підміняє переживання відчуттів роздумами про них (наприклад, замість реальної любові -- розмови про любов).

7. Компенсація. Це несвідома спроба подолання реальних і уявних недоліків. Компенсаторна поведінка універсальна, оскільки досягнення статусу є важливою потребою майже всіх людей. Компенсація може бути соціальне прийнятною (сліпою стає знаменитим музикантом) і неприйнятною (компенсація низького зростання -- прагненням до влади і агресивністю; компенсація інвалідності -- грубістю і конфліктністю). Ще виділяють пряму компенсацію (прагнення до успіху в свідомо програшній області) і непряму компенсацію (прагнення утвердить себе в іншій сфері).

8. Реактивне формування. Цей захисний механізм підміняє неприйнятні для усвідомлення спонуки гіпертрофованими, протилежними тенденціями. Захист носить двуступенчатый характер. Спочатку витісняється неприйнятне бажання, а потім посилюється його антитеза. Наприклад, перебільшена опіка може маскувати відчуття відкидання, перебільшена солодкувата і ввічлива поведінка може приховувати ворожість і тому подібне

9. Заперечення. Це механізм відкидання думок, відчуттів, бажань, потреб або реальності, які неприйнятні на свідомому рівні. Поведінка таке, немов проблеми не існує. Примітивний механізм заперечення більшою мірою характерний для дітей (якщо заховати голову під ковдрою, то реальність перестане існувати). Дорослі часто використовують заперечення у випадках кризових ситуацій (невиліковна хвороба, наближення смерті, втрата близької людини і тому подібне).

10. Зсув. Це механізм напряму емоцій від одного об'єкту до прийнятнішої заміни. Наприклад, зсув агресивних відчуттів від працедавця на членів сім'ї або інші об'єкти. Зсув виявляється при фобических реакціях, коли тривожність від прихованого в несвідомому конфлікту переноситься на зовнішній об'єкт.

У психологічному консультуванні ми, як правило, стикаємося з використанням непридатних захисних механізмів для подолання тривожності.

Дуже важливо дозволити клієнтові виговоритися і виразити свою тривожність, тому що неспокійний клієнт мало що чує, до нього не доходять напучення консультанта. Невисловлена тривожність безмежна. Коли вона "одягається" в словесну оболонку, то фіксується в межах слів і стає об'єктом, який може "побачити" як клієнт, так і консультант. Відбувається значне зменшення дезорганизующей сили тривожності. Отже, з тривожним клієнтом необхідно обговорювати його стан. Не можна забувати, що ми маємо справу по суті з прихованими в несвідомому відчуттями, тому марно тиснути на клієнта, щоб він швидше назвав причини своєї тривожності. Консультант повинен проявити розуміння і терпимість. Не треба також піддаватися спокусі міркувати про стреси і напругу, властиві нашому часу. Це зазвичай не зачіпає страждань конкретного клієнта. Людині, що роздирається внутрішнім, невербализируемым конфліктом, не слід відмовляти в допомозі із-за нібито екзистенціальної природи його тривожності. Екзистенціальна тривога існує, проте більшість клієнтів звертаються не із-за неї.

Найважливіше завдання консультанта в бесіді з психосоматичним клієнтом - допомогти виявити йому хоч частково приховану озлобленість. Але як це зробити? Деякі консультанти починають із запитання: "Ви нервовий?", "Чи ви чутливий?". Можливі відповіді на ці запитання дають мало відомостей. Але можна запитати і про конкретні проблеми. Запитати й постаратись проникнути доступності концепції клієнта: "Схоже, що у житті у вас щось викликає заклопотаність?" або "Що відбувається у вашому житті, що в ній змінилось, що стало іншим, ніж було раніше?". Питання мають бути спрямованості на повсякденне життя клієнта, на зміни в його роботі, сім'ї, у стосунках із близькими і друзями. Інколи на такі питання консультант чує відповідь, яка нічого не означає: "Все добре". Це всього лиш відмовка, оскільки в житті кожної людини щось трапляється.

Одначе консультант не повинен заперечувати, а продовжувати запитувати клієнта про різні аспекти його життя: чим він займається на роботі, із ким працює, який його особистий внесок до загальної роботи, як він проводить вільний час, які взаємини в сім'ї? Не слід настирливо вимагати розповіді про конфлікти, негативні почуття, оскільки зі словника клієнта винищені відповідні поняття.

Консультант повинен не лише допомогти клієнту усвідомити свою озлобленість, але й довести, як вона негативно впливає на поведінку. Одні психосоматичні клієнти приємні, зі всім погоджуються, і важко повірити у їх ворожість. Інші не здатні відчути, та і не відчувають ворожості навколо себе. При виникненні найменшої суперечки вони пасують. Якщо не можуть вийти із ситуації, то говорять собі, що ті, хто сперечається, жартують. Інші схильні виражати свою злість, але міняють її дійсний об'єкт.

Бесіда з психосоматичним клієнтом про озлобленість, як правило, важка і не завжди успішна, хоча вона дозволяє показати клієнту, яка його життєва ситуація, як він придумує свою ворожість і як це пов'язано з його соматичними симптомами. Консультант повинен не лише допомогти клієнту розпинати в собі злобу, а й спонукати його до реакції у процесі консультування. Тому не дивно, що у випадку успішної роботи, змінника дійсного об'єкта ворожості клієнта тимчасово стає консультант.

Ще одна суттєва причина складності консультування психосоматичної особистості в "емоційній малограмотності", нездатності вербалізувать свої внутрішні переживання, недостатності символічного мислення. Комплекс подібних властивостей поруч із симптомами маскованої депресії був також знайдений в осіб, які перенесли посттравматичний стрес, і навіть у здорових.