Объективное обследование

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ПО ГИНЕКОЛОГИИ У СТУДЕНТОВ

КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

IX СЕМЕСТР

Тема: «Структура и организация гинекологической помощи девочкам, подросткам, женщинам. Методы исследования в гинекологии. Методы объективного исследования больных. Исследование функции яичников: цитология влагалищных мазков, КПИ, симптом зрачка, арборизация шеечной слизи, базальная температура. Дополнительные методы исследования. Особенности деонтологии».

Цель занятия:

Студент должен знать:

1. анатомо-функциональные особенности женского организма в различные возрастные периоды;

2. методы общеклинического и специального обследования гинекологических больных;

3. лабораторные методы диагностики, позволяющие оценить специфические функции женского организма и инфекционный статус (ИФА крови, ПЦР, РИА и др.);

4. инструментальные и аппаратные методы диагностики гинекологических заболеваний (УЗИ, эндоскопические исследования, МРТ, КТ, рентгенологические исследования, кольпоскопия и т.д.);

5. тесты функциональной диагностики и фармакологические гормональные пробы;

6. нормы и пределы допустимых отклонений в указанных выше исследованиях, трактовку выявленных изменений с целью постановки диагноза.

Студент должен уметь:

7. собирать акушерско-гинекологический анамнез (особенности становления менструальной и репродуктивной функции, число беременностей и родов, особенности их течения, применяемая контрацепция и ее переносимость, перенесенные заболевания, методы и эффективность их лечения);

8. владеть методами общего обследования, позволяющими сформировать представление о некоторых заболеваниях (тип телосложения, степень выраженности и распределение жировой клетчатки, тип оволосения, наличие трофических нарушений кожи и т.д.);

9. владеть методами специального гинекологического исследования (осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, двуручное влагалищное и ректальное исследование);

10. владеть методами взятия мазков на атипию, кольпоцитологию, степень чистоты, заболевания, передающиеся половым путем, брать бактериологические посевы на флору и чувствительность к антибиотикам;

11. владеть интерпретацией полученных данных, а так же результатов дополнительных и инструментальных исследований;

12. на основании полученных данных уметь сформировать представление об особенностях инфекционного, гормонального статуса женщины, ее менструальной и репродуктивной функций, выявить гинекологические заболевания и патологические отклонения, а так же сопутствующую соматическую патологию.

Медицинская помощь при гинекологических заболеваниях оказывается в рамках первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни, с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).

На этапе первичной медико-санитарной помощи врач-акушер-гинеколог взаимодействует со специалистом по социальной работе в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов, проведения консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности и после родов.

В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются профилактические медицинские осмотры женщин, направленные на раннее выявление гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, преконцепционную и прегравидарную подготовку.

При проведении профилактических осмотров женщин осуществляются цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография, УЗИ органов малого таза.

По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы состояния здоровья:

I группа - практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении;

II группа - женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы;

III группа - женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании или при наличии уже имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях;

IV группа - женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара;

V группа - женщины с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Женщинам, отнесенным к I и II группам состояния здоровья, рекомендуются профилактические осмотры не реже 1 раза в год.

При наличии риска возникновения патологии репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом-акушером-гинекологом на деторождение с последующим подбором методов контрацепции.

Женщинам, отнесенным к III, IV, V группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение врачом-акушером-гинекологом по месту жительства.

Группы диспансерного наблюдения:

1 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы, фоновыми заболеваниями шейки матки;

2 диспансерная группа - женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий;

3 диспансерная группа - женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие).

Женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы обследуются на предмет исключения злокачественных новообразований.

Медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез оказывается врачом-акушером-гинекологом, прошедшим тематическое усовершенствование по патологии молочной железы.

Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

В дневные стационары направляются женщины с гинекологическими заболеваниями, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4-6 часов в сутки.

При наличии показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи женщины с гинекологической патологией направляются в медицинские организации, имеющие лицензии и врачей-специалистов соответствующего профиля.

Общение с больными — неотъемлемая часть работы врача. Умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво от­вечать на вопросы помогают врачу понять пациентку, разо­браться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения.

Чтобы получить достаточно точные и полные сведения, врач должен внушить доверие больной, своим внимательным и серьезным отношением расположить к себе пациентку. Реак­ция больной зависит не только от того, что сказал доктор, но и от того, как он это сказал, как при этом посмотрел и какими жестами сопровождал свою речь.

Идея сотрудничества больной с врачом завоевывает все большее признание. Больная может участвовать в принятии ре­шения, касающегося ее здоровья. Следует получить от пациент­ки письменное согласие на проведение различных манипуля­ций и операций.

Обследование гинекологических больных надо рассматри­вать как динамический процесс, который начинается с пер­вичного опроса и осмотра, продолжается при проведении не­обходимых дополнительных методов исследования как для уточнения диагноза, так и для оценки течения болезни в дина­мике, а заканчивается вместе с выздоровлением.

Анамнез

Схема сбора анамнеза

1. Жалобы: основные, сопутствующие.

2. История настоящего заболевания.

3. Анамнез жизни.

4. Специальный анамнез: менструальная функция; поло­вая функция; репродуктивная функция; секреторная функция.

5. Гинекологические заболевания, операции на половых органах.

6. Особенности контрацепции.

7. Перенесенные заболевания, операции, гемотрансфузии, аллергические реакции на медицинские препара­ты, травмы.

8. Образ жизни, питание, вредные привычки, условия тру­да и отдыха.

Объективное обследование

При осмотре определяют тип телосложения:

Для гиперстенического типа характерен невысо­кий (средний) рост, длина ног по сравнению с длиной тулови­ща незначительна. Кифоз спины мало выражен, поясничный лордоз расположен высоко, плечевой пояс относительно узок. Подкожный жировой слой развит хорошо. Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изме­нены.

При инфантильном типе может иметь место как общий (универсальный) инфантилизм, так и половой (генитальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития. Инфантильный тип характеризуется небольшим ростом, недо­развитием молочных желез, общеравномерносуженным тазом. Менархе нередко наступает позже обычного срока, а менструа­ции характеризуются нерегулярностью и болезненностью.

Астеническому типу присуща анатомическая и функ­циональная слабость всей мышечной и соединительнотканной систем. У женщин астенического типа отмечаются расслабле­ние мышечного и соединительнотканного аппарата тазового дна и промежности, нередко усиление, удлинение и болезнен­ность менструаций.

Интерсексуальный тип характеризуется недоста­точной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков. Этому типу женщин присущи физические и психи­ческие признаки, свойственные мужскому организму. У жен­щин интерсексуального типа волосяной покров сильно развит, нередко по мужскому типу, черты лица напоминают мужские, половые органы часто гипопластичны.

Между указанными основными типами конституции су­ществуют различные переходные варианты, которым присущи комбинации отдельных признаков, свойственных различным типам телосложения.

Обращают внимание на избыточное оволосение, цвет и со­стояние кожных покровов (повышенная сальность и порис­тость, акне, фолликулы), наличие полос растяжения.

Состояние молочных желез:

Ма 0 — молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован;

Ма 1 — набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена;

Ма 2 — молочная железа конической формы, околососко­вый кружок пигментирован, сосок возвышается;

Ма 3 — зрелая грудь округлой формы.

Молочная железа (МЖ) — часть репродуктивной системы, гормонально-зависимый орган, мишень для действия половых гормонов, пролактина и опосредованно гормонов других эн­докринных желез (щитовидной и надпочечников).

Осмотр МЖ проводится в положении стоя и лежа, с пос­ледующей пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. При осмотре обращают внимание на изменение объ­ема и формы груди, а также изменение цвета кожи, соска и околососкового кружка, на наличие или отсутствие отделяе­мого из сосков, их цвет, консистенцию, характер. Коричне­вые выделения из сосков или примесь крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках МЖ; жидкое прозрачное или зеленова­тое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Наличие молока или молозива позволяет установить диагноз галактореи.

Пальпация МЖ позволяет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии или же определить ее форму: железис­тая, кистозная, смешанная. При мастопатии проводят УЗИ молочных желез и маммографию. Пациенток с этой формой мастопатии направляют к онкологу для выполнения специаль­ных методов исследования (пункция и аспирационная биопсия кистозного образования и др.).

Оценка массы тела, роста, пропорциональности телосло­жения.

Индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела к квад­рату длины тела.

В норме ИМТ = 20-26

ИМТ 26—30 — низкая вероятность метаболических нару­шений;

ИМТ 30-40 — средняя степень вероятности их развития (ожирение III ст);

ИМТ 40 — высокая степень вероятности развития метабо­лических нарушений, соответствует IV ст. ожирения.

При избыточной массе тела выясняют, когда началось ожи­рение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Осмотр живота проводят в положении больной лежа на спине. Обращают внимание на его конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

При пальпации определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Опре­деляют размеры печени. Затем пальпируют остальные органы брюшной полости.

Исследование живота дает ценную информацию. Напри­мер, если у больной с опухолью малого таза обнаружено объ­емное образование в эпигастральной или пупочной области, следует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.

Гинекологическое исследование проводят на гинекологиче­ском кресле.

Осмотр наружных половых органов

Осматривают лобок, большие и малые половые губы, про­межность, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объемных образований. Пальпируют все подозрительные участки.

Указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки раздвигают большие половые губы и по порядку осматривают анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наруж­ное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход.

При подозрении на заболевание малых желез преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспуска­тельного канала через переднюю стенку влагалища. При нали­чии выделений показана микроскопия мазков и посев. Паль­пируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы бли­же к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты.

Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле — задняя, при выпадении влагалища — обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального ис­следования.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах

Осматривая влагалище, отмечают наличие крови, характер выделений, анатомические изменения (врожденные и приоб­ретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внима­ние на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. Осматривая шейку матки, обра­щают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагали­ща. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянис­тых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения из наружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервицита или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злока­чественную опухоль показана биопсия.

Влагалищное (одноручное) исследование проводят после из­влечения зеркал.

Пальпируют стенки влагалища, его своды. При пальпации шейки матки оценивают ее положение, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. Отмечают наличие объемных образований и анатомических изменений.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) ис­следование. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, симметричность, консистенцию, наличие объемных образований, болезненность, подвижность. Если об­наружены объемные образования, определяют их число, форму, локализацию, консистенцию, болезненность. Далее пальпиру­ют придатки матки. В норме маточные трубы не пальпируются. Пропальпировать неизмененные яичники удается не всегда. Если же определяется объемное образование придатков матки, оценивают его положение относительно тела и шейки матки, стенок таза, размеры, подвижность, болезненность.

Ректовагиналъное исследование проводят обязательно в пост­менопаузе, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Иногда этот метод более информа­тивен, чем стандартное бимануальное исследование.

Ректальное исследование. Осматривают задний проход и окружающую кожу, промежность, крестцово-копчиковую область. Обращают внимание на наличие следов расчесов на промежности и в перианальной области, анальные трещины, хронический парапроктит, наружные геморроидальные узлы. Определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования, внут­ренние геморроидальные узлы, опухоли. Определяют также болезненность или объемные образования прямокишечно-маточного углубления. У девственниц через переднюю стенку прямой кишки пальпируют все внутренние половые органы. После извлечения пальца отмечают наличие крови, гноя или слизи на перчатке.

Date: 2016-07-05; view: 595; Нарушение авторских прав