Тема: «Трофобластическая болезнь. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение».

Цель занятия:

Студент должен должен знать:

-причины возникновения трофобластической болезни

-патогенез заболевания

-классификацию трофобластической болезни

-клиническую картину различных форм трофобластической болезни

-течение и прогноз заболевания

-принципы диагностики заболевания

-принципы лечения

-принципы профилактики развития трофобластической болезни

Студент должен уметь:

-уметь собирать анамнез

-выделять факторы риска развития трофобластической болезни

-проводить клиническое обследование

-уметь интерпретировать результаты дополнительных методов обследования

-проводить дифференциальную диагностику заболеваний

-формулировать клинический диагноз

-назначать адекватное лечение

Содержание занятия:

Под названием «трофобластические болезни» (ТБ) или «трофобластические опухоли (ТО) матки» объединены патологические состояния трофобласта: пузырный занос (ПЗ) (простой, пролиферирующий, инвазивный или деструирующий), хориокарцинома (ХК), опухоль плацентарной площадки (синцитиома), эпителиоидная трофобластическая опухоль (из клеточных элементов промежуточного трофобласта).

Трофобластические опухоли издавна привлекали внимание врачей в связи со своеобразным и злокачественным течением. В медицине первое сообщение о трофобластических опухолях относится к 1775г. Именно в это время впервые было описано метастатическое поражение легких после удаленного пузырного заноса.

Редкость этого заболевания среди всех злокачественных опухолей у женщин притупляет онкологическую настороженность акушеров – гинекологов, что является причиной позднего выявления заболевания.

Частота ТБ среди онкогинекологической патологии колеблется от 0,01% до 3,6 %. Необходимо отметить, что указанные показатели относятся к злокачественным формам трофобластических опухолей – инвазивному ПЗ и ХК. Среди всех форм ТБ приблизительно 80 % составляют больные с ПЗ, до 15 % - с инвазивным ПЗ и 5% - с ХК.

Эпидемиология ТО изучена недостаточно хорошо, что связано с терминологическим несовершенством, отсутствием четкого определения болезни, ошибками диагностики опухолей трофобласта и отсутствием достоверных сведений о частоте доброкачественных форм этой патологии.

По данным экспертов ВОЗ на 1000 родов регистрируется один случай ПЗ, следовательно, при ежегодном рождении в мире 126 млн. детей возможно развитие 126000 случаев ПЗ. У двух из 100000 женщин вслед за родами или абортом возникает ХК. С учетом всех исходов беременностей - родов, абортов, выкидышей, эктопической беременности общая заболеваемость ТБ в мире может достичь 150000 наблюдений в год. Приведенные расчеты позволяют пересмотреть традиционный взгляд на редкость распространения ТБ.

В эпидемиологических исследованиях отчетливо прослеживаются географические различия распространенности трофобластических заболеваний. Они существенно варьируют в этнических группах разных стран и четко коррелируют с социально – экономическим статусом и укладом жизни женщин. Так, в США один случай ПЗ регистрируется на 600 - 2000 беременностей, в России - на 820-3000, а в странах Европы – на 2000 - 3000. Наиболее часто данная патология встречается в странах Азии и Юго – Востока, здесь ее частота увеличивается в 30- 40 раз по сравнению с Европейским континентом. По мнению Я.В. Бохмана(1989), увеличение частоты ТБ в развивающихся странах Азии связано с большим числом беременностей и коротким интервалом между ними, что приводит к иммунодефицитному состоянию, на фоне которого, при наличии пускового механизма, развивается ТБ.

Интересна информация о роли генетических факторов в генезе опухолей трофобласта. Необходимо отметить: семейная предрасположенность к развитию ТО является довольно редким явлением. В литературе последних лет встречаются публикации о наличии ТО у родных сестер. Указанные случаи зарегистрированы в Германии, Ливии, при этом имели место последовательные ПЗ. Геномное сканироване в этих семьях позволило выделить в карте генома женщин ген семейного ПЗ до 15,2 см – интервала 19q13,3 – q13,4.

ТО занимают особое положение в медицине, т.к. являясь аллотрансплантантами, возникающими из продуктов зачатия, отличаются уникальными особенностями:

● заболевание встречается на протяжении всей жизни женщины – от 15 до 75 лет, но чаще всего ТБ – удел лиц молодого возраста. Средний возраст заболевших составляет 26,6 – 31 год, при этом у больных ХК он несколько выше, чем у пациентов с другими формами ТБ и колеблется от 28,2 и 37,4 лет;

● как правило, заболевание связано с беременностью, возникает из клеток трофобласта. ТО ткань генетически смешанная, обладает диплоидной и гетерозиготной информацией от каждого из родителей;

● ТО одни из немногих пограничных и злокачественных новообразований, излечение которых возможно только с помощью химиотерапии (ХТ).

Патогенез болезни рассматривается с двух позиций. Согласно одной из них трофобластическая болезнь обусловлена патологией хориального эпителия плодного яйца. По второй теории развитие заболевания связывается с патологией материнского организма (снижение защитных сил, иммунитета, гормональные нарушения).

Пузырный занос - это заболевание хориона, характеризующееся резким увеличением ворсин, которые превращаются в гроздевидные образования комплекса пузырьков, размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидкостью и соединенных между собой стебельками разной длины и толщины.

П о л н ы й п у з ы р н ы й з а н о с развивается обычно в первые три месяца беременности и характеризуется перерождением всех первичных ворсин хориона с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта.

Н е п о л н ы й (ч а с т и ч н ы й) п у з ы р н ы й з а н о с развивается в более поздние сроки беременности (после 3-х месяцев). Патологический процес охватывает только часть плаценты. Имеется плод, который погибает, если затронута более трети плаценты. С гибелью плода полностью нарушается васкуляризация ворсин.

И н в а з и в н ы й (деструирующий) п у з ы р н ы й з а н о с чаще развивается на фоне полного, реже неполного. Характеризуется проникновением пузырьков вглубь отпадающей оболочки с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта, но с сохранением плацентарной структуры ворсин.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а характеризуется наличием признаков беременности (отсутствие менструаций, увеличение в размерах матки и молочных желез). Обычно матка увеличена в размерах на много больше предполагаемого срока беременности. На фоне аменореи появляются кровянистые выделения из половых путей.

Д и а г н о з пузырного заноса представляет трудности вначале, когда нет выраженных клинических симптомов. Характерно резкое увеличение уровня хорионического гонадотропина в моче (до 100 000 МЕ/сут) и крови.

Заболевание следует дифференцировать от самопроизвольного выкидыша, многоплодной и внематочной беременности, многоводия, миомы матки, а также хориокарциномы. Диагноз ставится на основании клинических данных, показателей уровня хорионического гонадотропина в крови и моче, результатам ультразвукового исследования. Определение хорионического гонадотропина проводится биологическим и иммунологическим методами. Только в редких случаях отсутствует повышение экскреции биологически активного гормона (менее 200 МЕ/сут).

Л е ч е н и е пузырного заноса заключается в хирургическом удалении содержимого матки с помощью кюретки или вакуум-аспирации.

Л е ч е н и е и н в а з и в н о г о пузырного заноса заключается в экстирпации матки без придатков, при развитии клиники «острого» живота с последующим проведением химиотерапии.

Из химиотерапевтических средств используются дактиномицин (разовая доза 0,5 мг, суммарная на курс - 2,5 мг), метотрексат (разовая доза 2,0 мг, суммарная на курс - 100 мг). Продолжительность лечения и число курсов определяются клиническим состоянием и уровнями хорионического гонадотропина. Химиотерапия также является профилактическим мероприятием по развитию хориокарциномы.

Хориокарцинома -злокачественная опухоль, развивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона и редко - из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения - тератогенная хориокарцинома).

Хориокарцинома – редкое заболевание, наблюдаемое преимущественно у повторнобеременных, возникающее из элементов трофобласта предшествующей беременности, нормальной или патологической (ПЗ, эктопическая беременность).

Процент случаев ХК, которым предшествовал ПЗ, варьирует в широких пределах – от 29 % до 83%. Приведенные данные указывают, что ПЗ является мощным фактором риска возникновения опухоли. Вероятность развития ХК после ПЗ примерно в 1000 раз выше, чем после нормальных срочных родов.

В прогностическом плане более благоприятен вариант, когда ХК развивается на фоне патологической беременности. В этой ситуации формирования плода не происходит, имеет место патологическая пролиферация трофобласта, которую организм стремиться отторгнуть.

Больные с изначально патологической беременностью лучше реагируют на проводимую терапию и, как следствие, лучшие результаты лечения, чем у больных с исходно нормальной беременностью. В литературе это явление описано под названием феномена - синергичного иммунологического отторжения опухоли (Я. В. Бохман, 1989).

Так, по данным НИИ онкологии имени Н. И. Петрова ХК предшествовали: ПЗ в 38,5%, аборты - 32,7%, роды - 13,5%, самопроизвольные выкидыши - 12%, эктопическая беременность - 3,3%.

При этом показатель 5-летней выживаемость больных составил после родов - 52,9%, абортов - 68,9%, самопроизвольных выкидышей - 78,6%, ПЗ - 89,8%, эктопической беременности - 100%.

По классификации ВОЗ трофобластическая болезнь разделяется по стадиям следующим образом:

1 стадия - поражение ограничено маткой, метастазов не имеется;

11 стадия - поражение распространяется за пределы матки, но ограничено половыми органами;

111 стадия - метастазирование в легкие;

1V стадия - метастатическое поражение других органов.

Хориокарцинома в большинстве случаев развивается на фоне пузырного заноса на задержавшихся в матке его элементах, реже после выкидыша, преждевременных и даже срочных родов. Если пузырный занос чаще отмечается у первородящих, то хорионкарцинома - у многорожавших. Обычно первичный очаг развивается в матке и лишь иногда в трубах или яичниках.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з хориокарциномы недостаточно известны. Важными факторами в ее развитии считаются подавление трансплацентарного иммунитета, усиление иммунологической толерантности к трофобласту.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а всегда связывается с перенесенной беременностью, за исключением тератогенной хориокарциномы. Как правило, беременность протекала с какими-то осложнениями (пузырный занос, спонтанный выкидыш, внематочная беременность), редко без них. После нее сохраняются кровянистые выделения, недомогание, боли внизу живота, головокружения, сердцебиения. Характерны мажущие кровянистые выделения, не поддающиеся терапии, включая выскабливание стенок матки и приводящие к анемии. При метастазах в легкие появляются кашель, кровохарканье, боли в груди. Вследствие некроза и инфицирования узлов хорионкарциномы может развиться лихорадочное состояние.

По частоте возникновения метастазов можно назвать следующие органы: легкие (60%), влагалище (40%), мозг (17%), печень (16%), почки (12%) и др.

Д и а г н о з хориокарциномы ставится на основании анамнеза, клинических симптомов и вспомогательных методов исследования. Основные из них, которые используются в диагностике хориокарциномы: ультразвуковое исследование, рентгенологический метод, биологический и иммунологический, гистологический.

Количественное определение продуцируемого клетками хорионкарциномы гонадотропина проводилось ранее биологическими методами (Ашгейма-Цондека, Фридмана, Галли-Майнина), в том числе с помощью реакции Файермарка. Последняя позволяла выявлять наличие термостабильного хориогонина (после кипячения мочи), что считается характерным для хориокарциномы. В настоящее время они уступили место иммунологическим методам как по определению хорионического гонадотропина, так и трофобластического - глобулина. Метод высоко (95%) информативен (в моче более 30-40 тыс. МЕ/л, в крови более 20-30 тыс. МЕ/л), однако, в отдельных случаях (при распаде опухоли) повышения хориогеназы не отмечается.

Метастазы в легких определяются в виде очагов шаровидной формы, расположенных преимущественно в периферических отделах в одном или обоих легких. Возможны солитарные поражения легких, когда очаги достигают 10 см и более с полостями внутри, заполненными воздухом или жидкостью.

Рентгенологические методы диагностики в значительной степени заменяются у л ь т р а-

з в у к о в ы м и и с с л е д о в а н и я м и, с помощью которых удается определить локализацию и структуру очагов в различных органах, размеры яичников, лютеиновые кисты. Возможность и удобства их использования в динамике позволяют с их помощью оценивать также эффективность химиотерапии.

Перспективным направлением в диагностике злокачественных новообразований, в том числе и хорионкарциномы является определение маркеров злокачественных опухолей - веществ, продуцируемых опухолями или индуцируемых злокачественным ростом.

Л е ч е н и е больных хориокарциномой проводится с использованием лекарственных препаратов, хирургических вмешательств и лучевой терапии.

Хирургическое лечение в последнее время рекомендуется только по жизненным показаниям (угрожающие кровотечения), при резистентности опухоли к химиотерапии, больших размерах матки и яичников. Наиболее эффективной признана химиотерапия.

Химиотерапевтические средства применяются по типу моно- или полихимиотерапии. В настоящее время с этой целью назначают цисплатин, этопозид, метотрексат, лейковорин, винкристин, 6-меркаптопурин, блеомицин, циклофосфан, винкристин, цитоксан и фолиевую кислоту.

При монохимиотерапии вводится один из них, при полихимиотерапии -комбинации препаратов. Лечение проводится курсами по 8-15 дней с интервалами между ними 10-15 дней. Интервалы должны быть достаточными, чтобы купировать явления токсичности от предыдущего курса и в то же время не продолжительными, чтобы не вызвать резистентности к ним.

Д и с п а н с е р и з ац и я больных с хориокарциномой проводится в течение всей жизни. Критериями эффективности лечения служат, наряду с клиническими данными, показатели уровней хорионического гонадотропина. Нормализация его уровня в крови и моче в течение 2-х недель и более считается началом ремиссии.

Время занятия: 200 минут.

Оснащение занятия: таблицы, муляжи.

Место проведения занятия: учебная комната, отделение гинекологии и женская консультация, клинико-диагностический центр.

Контрольные вопросы:

1.Что понимают под термином «трофобластическая болезнь»?

2. Как часто встречается трофобластическая болезнь?

3. Когда возникает трофобластическая болезнь?

4. Какова классификация трофобластической болезни?

5. Как классифицируется пузырный занос и как он представлен макро- и микроскопически?

6. Каков патогенез и гистологическая картина инвазивного (деструирующего) пузырного заноса?

7. Какова макроскопическая и гистологическая картина хориокарциномы?

8. В каком возрасте чаще всего встречается трофобластическая болезнь?

9. Каков латентный период при трофобластической болезни?

10. Какова симптоматология пузырного заноса?

11. Какова клиника деструирующего пузырного заноса?

12. Какова клиника и ее особенности хориокарциномы?

13. Каким путем и куда метастазирует хориокарцинома?

14. Какие исследования проводят при диагностике трофобластической болезни?

15. Какова роль определения ХГ и трофобластического β-глобулина в уточне­нии диагноза?

16. Каковы терапевтические подходы при трофобластической болезни?

17. В чем состоит хирургический метод лечения больных трофобластической болезнью?

18. Какова химиотерапия при трофобластической болезни?

19. Что является критерием излеченности трофобластической болезни?

20. Какова продолжительность диспансерного наблюдения больных после лечения трофобластической болезни?

21. Когда больных снимают с учета после трофобластической болезни?

Тема: «Неправильные положения женских половых органов. Причины. Диагностика. Методы лечения. Нарушения полового развития. Аномалии развития половых органов. Травмы половых органов».

Цель занятия:

Студент должен должен знать:

-причины возникновения неправильных положений женских половых органов, нарушений полового развития, аномалий развития половых органов, травм половых органов

-патогенез заболевания

-классификацию неправильных положений женских половых органов, нарушений полового развития, аномалий развития половых органов, травм половых органов

-клиническую картину различных форм неправильных положений женских половых органов, нарушений полового развития, аномалий развития половых органов, травм половых органов

-течение и прогноз заболеваний

-принципы диагностики заболеваний

-принципы лечения

-принципы профилактики развития неправильных положений женских половых органов, нарушений полового развития, аномалий развития половых органов, травм половых органов

Студент должен уметь:

-уметь собирать анамнез

-выделять факторы риска развития неправильных положений женских половых органов, нарушений полового развития, аномалий развития половых органов, травм половых органов

-проводить клиническое обследование

-уметь интерпретировать результаты дополнительных методов обследования

-проводить дифференциальную диагностику заболеваний

-формулировать клинический диагноз

-назначать адекватное лечение

Содержание занятия: