Принципы диагностики профессиональных заболеваний

Специфичность клинических проявлений профессиональ­ных заболеваний относительна. Лишь некоторые из них ха­рактеризуются особым своеобразным комплексом, обусловлен­ным свойственными этим болезням рентгенологическими, функциональными, гематологическими, биохимическими и иммунологическими изменениями. Принадлежность выявлен­ной патологии к категории профессиональных болезней в каждом случае определяется не столько клинической карти­ной, сколько обязательным наличием специфического этио­логического фактора.

В зависимости от уровня и длительности воздействия про­фессиональных факторов различают острые, подострые и хро­нические профессиональные заболевания.

В приказе Минздравсоцразвития России от 23 марта 2011 г. № 233н (Приложение 3) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» медицинская помощь при острых и хронических профессиональных заболеваниях оказывается медицинским персоналом врачебного (фельдшерского) здравпункта, медицинских организаций и их структурных подразделений, в том числе профпатологических кабинетов, профпатологических отделений, а также центров профпатологии, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями N 1 - 12 к настоящему порядку.

Различают по клиническому течению:

- острое профессиональное заболевание (интоксикация) воз­никает внезапно, после однократного (в течение не более од­ной рабочей смены) воздействия относительно высоких кон­центраций химических веществ, содержащихся в воздухе ра­бочей зоны, а также уровней и доз других неблагоприятных факторов.

- подострое профессиональное заболевание (интоксикация) наблюдается в условиях повторного воздействия химических веществ или других профессиональных вредностей в течение сравнительно короткого времени.

- хроническое профессиональное заболевание (интоксикация) развивается в результате длительного систематического воз­действия на организм неблагоприятных профессиональных факторов. Особенностью хронических, наиболее часто встре­чающихся в настоящее время профессиональных заболеваний, является постепенное нарастание симптомов болезни. Клини­чески хроническое профессиональное заболевание в течение определенного периода, нередко длительного, может проте­кать малосимптомно.

В современных условиях существенно изменились структура и клиническое течение профессиональных заболеваний. Ис­чезли или стали реже встречаться тяжелые формы, характер­ные для воздействия высоких уровней профессиональных вред­ностей. Контакт с производственными факторами малой ин­тенсивности способствует развитию стертых и слабо выраженных форм профессиональных заболеваний, трудных для диагностики, что требует внедрения высокоинформативных методов функциональной диагностики.

Необходимыми условиями правильной диагностики профес­сионального заболевания являются:

• изучение анамнеза больного, его «профессионального мар­шрута», включающего все работы, выполнявшиеся им с начала трудовой деятельности, выявление возможных контактов в про­цессе труда с профессиональными факторами и длительности их воздействия, а также установление перенесенных в прошлом профессиональных и непрофессиональных заболеваний (прово­дится на основании анализа записей в трудовой книжке);

• детальное ознакомление с характером выполняемой боль­ным работы с конкретным знанием тех профессиональных вред­ностей и уровня их воздействия, которым подвергался забо­левший (проводится на основании сведений, содержащихся в санитарно-гигиенической характеристике условий труда;

• данные периодических медицинских осмотров и сведения об обращаемости больного за медицинской помощью, заболе­ваемости с временной утратой трудоспособности, которые дают возможность судить о динамике развития заболевания (прово­дится на основании анализа записей в карте периодических медицинских осмотров и амбулаторной карте).

Необходимо помнить, что некоторые профессиональные заболевания, например силикоз, бериллиоз, асбестоз, папил­лома мочевого пузыря и другие онкологические заболевания, могут выявляться через много лет после прекращения контак­та с профессиональной вредностью в постконтактном периоде:

• выявление в клинической картине комплекса изменений, характерных для данной формы профессионального заболева­ния (клинико-функциональных, гематологических, биохими­ческих, иммунологических, рентгеноморфоло-гических и др.). Примером наличия таких комплексов могут служить клинико-функциональные и рентгеноморфологические изменения при пневмокониозах;

• определение в биологических средах химическо­го вещества, вызвавшего заболевание, или его метаболитов (например, определение свинца в моче и крови при свинцо­вых интоксикациях, парааминофенола в моче при отравлени­ях амино- и нитросоединениями бензола и др.);

• определение специфической сенсибилизации к промышлен­ным аллергенам с применением кожных, эндоназальных и ингаляционных проб и тестов in vitro.

Таким образом, необходимым при первичном обследова­нии больных в профпатологической клинике является пред­ставление следующих документов:

1. Направление на госпитализацию в центр профпатологии. Направление в центр профпатологии от медицинского учреждения, подписанное заместителем главного врача по клинико-экспертной работе. В нем указывается предварительный диагноз и его обоснование, включая данные медицинских исследований. (лабораторные, рентгенологические и др).

2. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда с указанием концентраций и уровней действующих факторов за весь период работы в неблагоприятных условиях (по форме - см. приказ МЗ РФ № 176 от 28.05.2001 г. «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации»).

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника составляется врачом по гигиене труда Роспотребнадзора по запросу лечебно - профилактическом учреждения. Инструкция по ее составлению приведена в приложении 1.

3. Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров пред­приятия.

4. Данные результатов предварительных и периодических медицинских осмотров (выписка из карты периодических ме­дицинских осмотров и ее подлинник).

5. Данные обращаемости больного за медицинской помо­щью в поликлинику по месту жительства (выписка из амбула­торной карты и ее подлинник).

6. Выписки из историй болезни, а также могут быть использованы медицинская доку­ментация и данные обследования.

При повторных госпитализациях в центр профпатологии больной представляет только направление на госпитализацию и подлинник амбулаторной карты.

Диагностика профессиональных заболеваний сопряжена с рядом особенностей. В частности, в обязательном порядке должна быть установлена причинная связь между действием неблагоприятных факторов производства на организм рабочего и развитием заболевания, решены вопросы трудовой экспертизы. Обучающиеся врачи и студенты должны уметь правильно оформить профессиональный маршрут работы, санитарно-гигиеническую характеристику условий его труда, клиническое заключение с экспертизой трудоспособности. С написанием этих разделов истории болезни студенты знакомятся практически впервые за годы учебы.

Порядок проведения медицинских осмотров (ПМО) определен в приказе № 302н от 12 апреля 2011 г «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

В случаях установления признаков профессионального заболевания у рабочего при прохождении им периодического медицинского осмотра либо при обращении он направляется лечащим врачом, руководителем лечебно-профилактического учреждения или профпатологом в установленном порядке в центр профпатологии для обследования с целью уточнения диагноза и установления связи заболевания с профессией.

Уточнение или подтверждение д иагноза инфекционного или паразитарного заболеванияпроводится врачом-инфекционистом или другими специалистами по профилю патологии в инфекционных стационарах. Основным документом, подтверждающим профессиональный характер заболевания, служит карта эпидемиологического обследования.