Схема 3. Невротические расстройства

В соответствии с МКБ-10, невротические синдромы клас­сифицируются в рубриках F40 и F42 (паническое расстройство, агорафобия, генерализованное тревожное расстройство, обсес­сивно-компульсивное расстройство), F45.2 (нозофобии), F44.4-F44.7 (истерические — преимущественно конверсионные рас­стройства), F48 (астенические расстройства — неврастения).

Эпидемиология. Неврозы относятся к числу наиболее распро­страненных видов психической патологии: их частота превышает 20%. При этом значительную часть пациентов, страдающих невротическими расстройствами, наблюдают врачи общемеди­цинской практики. Так, если в структуре общей психической заболеваемости неврозы составляют 15—20% в совокупности, то обращаются за помощью к терапевту (и только по поводу астени­ческих расстройств) от 30 до 60% больных.

Клиническая характеристика

2.1. Обсессивно-фобические расстройства

Эти состояния — один из часто встречающихся вариантов невротических расстройств, объединяющихся по признаку нали­чия в клинической картине выраженных проявлений тревоги.

В современных номенклатурах в число психопатологических проявлений обсессивно-фобического ряда включают следую­щие: тревожно-фобические (паническое расстройство без агора­фобии, паническое расстройство с агорафобией, генерализован­ное тревожное расстройство, ипохондрические фобии, социаль­ные фобии, изолированные фобии) и обсессивно-компульсив­ные расстройства.

Тревожно-фобические расстройства (ТФР) — одна из наиболее распространенных форм психической патологии, встречающаяся у 5% населения. Большинство пациентов, страдающих ТФР, на­блюдаются в общемедицинской сети, где показатель распростра­ненности расстройств тревожного ряда значительно возрастает, достигая 11,9%. В ряду ТФР наиболее распространены паниче­ские атаки (ПА), агорафобия, генерализованное тревожное рас­стройство и ипохондрические фобии.

Паническое расстройство, панические атаки (ПА) — неожи­данно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (ве­гетативный криз - сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочета­ющийся с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. Про­должительность панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20—30 мин.

Агорафобия, вопреки первоначальному смыслу термина ("страх открытых пространств"), включает в себя широкий круг пугающих больного ситуаций - фобия транспорта, толпы, само­стоятельного передвижения и др. ("фобии положения"). Агора­фобия, как правило, формируется в связи с повторяющимися паническими атаками и по существу представляет собой боязнь ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа, а также страх оказаться в этот момент без помощи. Как правило, в качестве провоцирующих тревогу обстоятельств вы­ступают поездки на транспорте, пребывание в местах большого скопления людей и т.п. Уровень страха заметно снижается, если больного сопровождает кто-то из близких. Тяжесть агорафобии варьирует в широких пределах — от относительно изолированных форм (избегание конкретных ситуаций - например, транспортные фобии) до тотального ограничения любого самостоятельно­го передвижения или страха оставаться в одиночестве (панагорафобия).

Генерализованное тревожное расстройство — состояния, хара­ктеризующиеся стойкой, бессодержательной тревогой. В отличие от других ТФР при генерализованном тревожном расстройстве отсутствует стойкая фобическая фабула — опасения возможного несчастья с самим больным или его близкими быстро сменяются неопределенными дурными предчувствиями. В структуре син­дрома выражены соматовегетативные проявления тревоги - чув­ство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпи­гастральной области и др.

Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх воз­никновения какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, инсульто, канцерофобии, а также сифи-ло- и СПИДофобия. На высоте тревоги (фобические раптусы) больные иногда на время утрачивают критическое отношение к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования, однако обычно они понима­ют необоснованность и чрезмерность страхов и тревожных опа­сений.

Центральное место в ряду ТФР как по остроте, так и по тяже­сти манифестных проявлений занимает паническое расстройство (повторяющиеся ПА). Паническое расстройство чаще всего оп­ределяет дебют заболевания. При этом может быть выделе­но 3 варианта динамики психопатологических расстройств тре­вожного ряда, манифестирующих паническими атаками.

При 1-м, относительно редко встречающемся варианте (6,7% от числа всех больных ТФР), клиническая картина ТФР исчер­пывается регулярно возникающими ПА. Клиническая картина приступов паники расширяется лишь за счет преходящих ипо­хондрических фобий и агорафобии, выраженность которых це­ликом определяется интенсивностью и частотой панических приступов. По миновании острого периода и редукции паниче­ских приступов происходит и обратное развитие сопутствующих психопатологических расстройств.

В рамках 2-го варианта (33,3% от числа всех больных ТФР) тревожные расстройства включают ПА и стойкую агора­фобию.

Отличительной чертой данного варианта динамики является быстрое формирование агорафобии (обычно — вслед за первой же ПА) с постоянным расширением круга фобических ситуаций. По мере обратного развития приступов паники полной редукции психопатологических расстройств не происходит. На первый план в клинической картине выступают явления агорафобии, ко­торая не только не редуцируется, но и приобретает стойкий и не­зависимый от ПА характер. Указанные особенности динамики ТФР (стойкость агорафобии и ее независимость от других прояв­лений) тесно связаны с сопутствующими психическими рас­стройствами, среди которых доминируют ипохондрические феномены.

Необходимо подчеркнуть, что речь идет не об опасениях мни­мой болезни (невротическая ипохондрия) и не о разработке способов лечения и методов оздоровления (ипохондрия здоровья), а об особом варианте сверхценной ипохондрии. Доминирующей идеей, которой подчинен весь образ жизни пациентов, становится ликвидация условий возникновения болезненных проявлений, т.е. ПА. Меры по предотвращению ПА принимаются с момента появления страха повторного приступа и, постепенно усложня­ясь, трансформируются в сложную ипохондрическую систему. Разрабатывается целый комплекс охранительных и приспособи­тельных мер, включающий смену работы (вплоть до увольнения), переезд в "экологически чистый" район и пр. Сформировавшие­ся ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограни­чение контактов, избегание определенных форм активности, в том числе профессиональной) поддерживают и усугубляют та­кие проявления фобического ряда, как страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах. Соответственно агорафобия не только не редуцируется, но при­обретает персистирующий характер.

К 3-му варианту (60% от общего числа больных) относятся ТФР с ПА, трансформирующимися в ходе динамики в ипохонд­рические фобии. По миновании развернутых приступов паники (острый период) полной редукции психопатологических рас­стройств тревожного ряда, как и при 2-м варианте динамики ТФР, не происходит. На первый план выдвигаются ипохондриче­ские фобии (кардио-, инсульте-, танатофобия), определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Необ­ходимо подчеркнуть, что формирование таких — персистирующих — страхов тесно связано с нарастающими с момента манифе­стации ПА явлениями невротической ипохондрии - обостренной интроспекцией и постоянной ипохондрической озабоченностью своим здоровьем. Поводом для обострения страхов и тревожных опасений могут стать даже незначительные нарушения в деятель­ности организма — вегетативные, алгические и конверсионные проявления, которые в обычных условиях прошли бы незамечен­ными. Актуализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психогенными (ятрогения) и соматогенными (интер­куррентные заболевания) провокациями, так и спонтанно и, как правило, сопровождается частыми посещениями врачей и возоб­новлением приема лекарств.

Социальные фобии (СФ) - страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки окружаю­щими и избеганием общественных ситуаций. Распространен­ность СФ в общей популяции варьирует от 3 до 5%. В поле зрения психиатров эти больные попадают сравнительно редко. Только 5% пациентов с "неосложненными" СФ пользуются специализи­рованной помощью.

СФ чаще всего формируются в пубертатном и юношеском возрасте. Нередко появление фобий совпадает с неблагоприят­ными психогенными или социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуа­ции (ответ у доски, сдача экзаменов - школьные фобии, публич­ные выступления) или контакт с определенной группой лиц (учителя, воспитатели, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, страха не вызывает. СФ могут возникать транзиторно или обна­руживать тенденцию к хронификации.

СФ имеют тенденцию сочетаться с другими психическими расстройствами (в 70% случаев). Чаще всего наблюдается сочета­ние с проявлениями тревожно-фобического ряда (агорафобия, паническое расстройство), депрессиями различной тяжести, ал­коголизмом, лекоманией, расстройствами пищевого поведения.

Выделяются 2 группы состояний: изолированные и генерали­зованные СФ. К 1-й группе относятся монофобии (страх возни­кает не более чем в 3 социальных ситуациях), сопровождающие­ся относительными ограничениями в сфере профессиональной либо общественной активности (публичные выступления, общение с вышестоящими лицами, работа в присутствии посторонних лиц, прием пищи в общественных местах). По существу, изолированные СФ представляют собой страх невыполнения на людях привычных действий, связанный с тревожными ожиданиями неудачи ("невроз ожидания"), и как следствие избегание конкретных жизненных ситуаций. При этом вне таких ключевых ситуаций затруднений в общении не возникает. К изо­лированным СФ относится эрейтофобия — боязнь покрас­неть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Эрей­тофобия может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят изменение цвета лица. Соответственно на людях появля­ются застенчивость, смущение, сопровождающиеся внутренней скованностью, напряжением мышц, дрожью, сердцебиением, потливостью, сухостью во рту.

Генерализованные СФ - более сложное психопатологическое образование, включающее в себя наряду с фобиями идеи малоценности и сенситивные идеи отношения. Расстройства этой группы чаще всего выступают в рамках синдрома скоптофобии. Скоптофобия (греч.: scopto - шутить, насмехаться; phobos — страх) — боязнь казаться смешным, обнаружить на людях при­знаки мнимой ущербности. На первом плане - аффект стыда, не соответствующий реальности, но определяющий поведение (из­бегание общения, контактов с людьми). С боязнью осрамиться могут быть связаны и сенситивные идеи отношения — представ­ления о неприязненной оценке людьми, "изъяне", который боль­ной приписывает себе, и соответствующие интерпретации пове­дения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т.д.). Для генерализованных СФ характерно выраженное избега­ющее поведение (сравнимое с таковым при панагорафобии), ис­ключающее любые социальные контакты и приводящее к изоля­ции больного.

Специфические (изолированные) фобии — фобии, ограниченные строго определенной ситуацией: страх высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача. Поскольку сопри­косновение с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, характерно стремление избегать их. Однако ввиду изо­лированности указанных фобических расстройств серьезных на­рушений социальной адаптации обычно не развивается.

Обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР). Показатель распространенности ОКР — 1,5% (имеются в виду страдающие ОКР в течение последнего месяца или б мес соответственно); он повышается до 2—39с, если учитывать страдающих ОКР в течение жизни. Страдающие ОКР составляют 1% от всех больных, получаюших лечение в психиатрических учреждениях. При этом чаще всего лица, обнаруживающие симптомы ОКР, наблюдаются в психоневрологических диспансерах либо в психиатрических больницах. Доля страдающих ОКР среди всех наблюдающихся в кабинетах неврозов общих поликлиник сравнительно невы­сока.

Начало заболевания приходится на подростковый и ранний зрелый возраст, а манифестация клинически очерченных прояв­лений ОКР — на возрастной интервал 10—24 лет.

Навязчивости проявляются повторяющимися мыслями (об­сессии) и действиями (компульсии), воспринимаемыми как не­что психологически чуждое, абсурдное, иррациональное. Обсес­сивные мысли — тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается проти­востоять. Компульсивные действия — повторяющиеся стерео­типные поступки, в ряде случаев приобретающие характер за­щитных ритуалов. Последние имеют целью предотвратить какие-либо объективно маловероятные события, опасные для больного или его близких. Несмотря на пестроту клинических проявле­ний, в ряду ОКР выделяется ряд очерченных симптомокомплек­сов и среди них — навязчивые сомнения, контрастные навязчиво­сти, навязчивый страх загрязнения (заражения).

При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совер­шенных действий или принятых решений. Содержание сомне­ний различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключен ли газ, электричество), сомнения, связанные со слу­жебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на документах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Больные используют различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В этой связи часто развиваются ритуалы счета, система "хороших" и "плохих" чисел. В качестве ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений. Ритуал в этих случаях может быть завершен лишь после восстановления внутреннего ощущения за­вершенности двигательного акта.

Контрастные навязчивости ("агрессивные обсессии") - хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и ок­ружающим. Психопатологические образования этой группы от­носятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко вы­раженной аффективной насыщенностью и овладевающими представлениями. Контрастные навязчивости тесно связаны с обсессивными влечениями и действиями, представляющими собой сложную систему защитных ритуалов.

Больные с контрастными навязчивостями жалуются на непреодолимое стремление добавить к только что услышанным репликам определенные окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающи­ми, но уже с оттенком иронии или злобы фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собствен­ным установкам и общепринятой морали слова. Другие испыты­вают страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, аутоагрессии, нанесения увечья собственным детям. В этих случаях навязчивости нередко сочета­ются с фобиями предметов (страх острых предметов - ножей, вилок, топоров и т.п.). К группе контрастных частично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений о перверзных сексуальных актах, объе­ктом которых становятся дети, представители того же пола, животные).

Навязчивые идеи загрязнения (мизофобия). К этой группе об­сессий относится не только страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), но и фобии проникнове­ния в организм вредных и ядовитых веществ, мелких предметов (осколки стекла, иглы, специфические виды пыли), микроорга­низмов — "обсессии внешней угрозы". В ряде случаев страх за­грязнения может носить ограниченный характер, проявляясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (чрезмерная чи­стоплотность, потребность в частой смене белья и одежды) или порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, "табу" на домаш­них животных). Такого рода монофобии не влияют существенно на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная чистоплотность или брезгливость).

Клинически завершенные варианты мизофобии относятся к группе тяжелых навязчивостей, нередко обнаруживающих

склонность к усложнению и даже генерализации. На первом пла­не в клинической картине — избегающее поведение, реализую­щееся системой постепенно усложняющихся защитных ритуалов:избегание источников загрязнения, прикосновения к "нечистым" предметам, обработка вещей, на которые могла попасть грязь, оп­ределенная последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить "стерильность" в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально закрывающей тело одежде, особая обработка но­сильных вещей по возвращении домой. На поздних этапах забо­левания пациенты, избегая соприкосновения с грязью или каки­ми-либо вредными веществами, не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во избежа­ние "опасных" в плане загрязнения контактов и соприкосновений они не подпускают к себе даже ближайших родственников.

К мизофобии примыкают также ипохондрические обсессии. На первом плане — страх угрозы извне: боязнь проникновения в ор­ганизм болезнетворных бактерий. Боязнь заражения в этих слу­чаях возникает подчас необычным путем: например, вследствие мимолетного соприкосновения со старыми, когда-то принадле­жавшими больному человеку вещами или его письмами. Иногда для возникновения таких опасений достаточно одного взгляда на человека с каким-либо физическим уродством или похожего на жителя той местности, где расположен эндемический очаг болезни.

Обсессии повторного контроля по своим содержательным ха­рактеристикам перекрываются с многими вариантами ОКР -контрастными навязчивостями, мизофобией (обсессиями за­грязнения), нозофобиями (ипохондрическими обсессиями), но имеют иные клинические особенности. В основе навязчивых расстройств этого типа лежат навязчивые сомнения, доходящие до степени "принятия невероятного за действительное". Так, па­циенты с контрастными обсессиями повторного контроля испы­тывают страх возможно уже совершенного насильственного или противоправного действия, больные с обсессиями загрязнения повторного контроля — страх невольного соприкосновения с пу­гающими субстанциями, больные с ипохондрическими обсесси­ями повторного контроля — страх наличия неизлечимого (чаще — онкологического) заболевания. Отличительной чертой обсессий повторного контроля является то, что все они сопровождаются защитными ритуалами по типу перепроверок и повторяющихся действий (собственно повторный контроль). При контрастных обсессиях перепроверки заключаются в многократных возвраще-ниях на место предполагаемого преступления и поиске "улик", под­тверждающих его реальность, при обсессиях загрязнения - в стерео­типных повторах очистительных мероприятий, при ипохондриче­ских обсессиях — в многократных обследованиях у врачей, поиске опухолей на теле или в проекциях внутренних органов.

Навязчивые действия сравнительно редко выступают в изолиро­ванном виде, не перекрываясь с обсессиями. В большинстве случаев речь идет об обсессиях и фобиях, осложненных двигательными риту­алами. К последним относятся повторы элементарных и сложных действий, навязчивое дотрагивание до определенных предметов, совершение двигательных актов с целью снижения уровня тревоги или избавления от фобий и навязчивых мыслей.

Особое место занимают навязчивые действия в виде изолиро­ванных, моносимптомных двигательных расстройств. Среди них преобладают тики, особенно частые в детском возрасте. Тики в отличие от органически обусловленных непроизвольных движе­ний представляют собой гораздо более сложные двигательные акты, потерявшие свой первоначальный смысл. Тики иногда производят впечатление утрированных физиологических движе­ний. Это своего рода карикатура на определенные двигательные акты, естественные жесты. Больные, страдающие тиками, могут трясти головой (словно проверяя, хорошо ли сидит шляпа), производить движения рукой (как бы отбрасывая мешающие во­лосы), моргать глазами (будто избавляясь от соринки). Наряду с навязчивыми тиками нередко наблюдаются патологические привычные действия (покусывание губ, скрежетание зубами, сплевывание и т.п.), отличающиеся от собственно навязчивых действий отсутствием субъективно тягостного чувства неотвяз­ности и переживания их как чуждых, болезненных.

Состояния, исчерпывающиеся навязчивыми тиками, обычно имеют благоприятный прогноз. Появляясь чаще всего в дошко­льном и младшем школьном возрасте, тики обычно затухают к концу пубертатного периода. Однако такие расстройства могут оказаться и более стойкими.

Состояния с преобладанием генерализованных тиков, извест­ные под названием болезни тиков или синдрома Жиля де ля Туретта, как правило, протекают менее благоприятно, нежели изолированные двигательные навязчивости. Тики в таких случаях локализуются в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей и сопровождаются гримасами, открыванием рта, высовыванием языка, интенсивной жестикуляцией. Нередко наблюдаются та­кие явления, как насильственная нецензурная брань, обществен­но неприемлемые жесты.

Наиболее характерной тенденцией динамики ОФР является хронификация расстройств. Случаи эпизодической манифеста­ции и выздоровления встречаются значительно реже. Однако не­редко, особенно в случаях изолированных ОФР (монофобий), возможна длительная стабилизация. В этих случаях отмечаются постепенная (обычно — во второй половине жизни) редукция психопатологической симптоматики и социальная реадаптация. Больные этой группы несравнимо лучше, чем при других вариан­тах ОФР, приспосабливаются к повседневной жизни.

Более тяжелые и сложные ОФР, такие, как фобии заражения, загрязнения, острых предметов, контрастные представления, многочисленные ритуалы, напротив, могут стать стойкими, рези­стентными к лечению психопатологическими образованиями либо обнаружить тенденцию к рецидивированию (даже несмотря на активную терапию).