Невралгия тройничного нерва

Заболевание проявляется приступами мучительных болей, локализующихся в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, обычно с одной стороны лица.

ЭТИОЛОГИЯ. Общие инфекции и интоксикации, заболевания зубов и околоносовых пазух, цереброваскулярная патология, сужение подглазничного и нижнечелюстного каналов и другие патологические состояния. Процесс обычно начинается с периферического источника болевой импульсации с последующим вовлечением надсегментарных образований головного мозга с развитием доминанты в таламусе и коре большого мозга.

Патогенез до конца не ясен. В настоящее время считают, что заболевание чаще всего возникает в результате сдавления тройничного нерва (в месте его выхода из моста) извилистыми, патологически изменёнными сосудами или, реже, опухолью. Редко у больных с рассеянным склерозом образуется бляшка в области чувствительного ядра тройничного нерва, что приводит к невралгии.

КЛИНИКА. Болезнь проявляется приступами мучительных болей - жгучих, стреляющих, рвущих, которые локализуются в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Болевые пароксизмы продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Прекращаются внезапно; в межприступном периоде болей не бывает. Приступ болей сопровождается вегетативными проявлениями (гиперемия лица, слезотечение, повышенное слюноотделение), а также рефлекторными сокращениями мимической и жевательной мускулатуры. Во время приступа больной застывает в страдальческой позе, боится пошевелиться. Как правило, боли при невралгии тройничного нерва возникают в зоне II или III ветви или в области обеих ветвей, невралгия I ветви встречается крайне редко. Во время приступа или после него удается определить болевые точки у места выхода ветвей тройничного нерва, а также гиперестезию в соответствующих зонах. Ремиссии возникают в результате лечения и, реже, спонтанно. Их продолжительность колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет.

ЛЕЧЕНИЕ. Назначают противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин, тегретол, стазепин) в индивидуально подобранных дозах. Для усиления действия антиконвульсанта используют антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол). Показаны спазмолитические и сосудорасширяющие препараты. Из физиотерапевтических методов применяют ионогальванизацию с новокаином, диадинамические токи, ультрафонофорез с гидрокортизоном. Если применяемые средства оказываются неэффективными, прибегают к нейроэкзерезу. Хирургическое лечение нередко не дает стойкого лечебного эффекта. Алкоголизация ветвей обуславливает ремиссию заболевания в среднем в течение нескольких месяцев (до года).

Невралгия тройничного нерва характеризуется кратковременными (от нескольких секунд до 2 минут) приступами интенсивных, простреливающих болей. Они ограничены зоной иннервации обычно второй и/или третьей ветвей тройничного нерва (в 5 % случаев — в области первой ветви). Боль чаще односторонняя и никогда не переходит на другую сторону. Во время приступа больные «замирают», боясь шелохнуться и усилить боль, реже — растирают щёку. Часто боль вызывает спазм мышц лица поражённой стороны — болевой тик (франц. tic douloureux). В межприступный период боль отсутствует[5].

Приступы возникают спонтанно или при разговоре, жевании, умывании, бритье. Триггерные (запускающие приступ) зоны обычно расположены в области носогубного треугольника.

Пациент может жаловаться на боль в районе ушей, глаз, губ, носа, кожи головы, лба, щек, в зубах, и/или челюстях, а некоторые пациенты испытывают боль в левом указательном пальце. Локализация боли как правило обусловлена индивидуальными особенностями расположения тройничного нерва.

Особенности болевого синдрома при тройничной невралгии

Симптомы невралгии тройничного нерва возникают в большинстве случаев без определенных причин. При всех формах болезни появляется болевой пароксизм, обладающий следующими особенностями:Боль кратковременная – не более 2 минут. Ее длительность в среднем около 12 секунд;Продолжительность межприступного периода («светлый промежуток») зависит от особенностей заболевания и может продолжаться от нескольких дней до пары месяцев; Протяженность боли не превышает сегментарную локализацию n. Trigeminus; Типичный болевой приступ начинается с полости рта и лица. Даже небольшое раздражение тканей после лечения зубов может привести к резким болевым ощущениям;Запускающие факторы: глотание, умывание, разговор, жевание и даже дуновение ветра; При болевом синдроме человек застывает в определенной позе, что при движении не усилит неприятные ощущения;Если пациента попросить указать пальцем место возникновения сегментарной боли, он не дотрагивается до болевой области, чтобы не усилить дискомфорт;Подергивания мускулатуры лица появляются на высоте приступа за счет рефлекторного раздражения нервных рецепторов;Отсутствие других ощущений в участке боли на высоте болевого пароксизма.

Классическая сегментарная локализация боли – место выхода тройничного нерва: подбородочное и подглазничное отверстие, вырезка над орбитами. Определение данных мест выхода нервов не имеет серьезного клинического значения, так как стартовая точка сдавления волокна находится глубже.

Вторичные симптомы невралгии тройничного нерва

Из вторичных симптомов невралгии тройничного нерва следует выделить фобический синдром. Он формируется на фоне «охранительного поведения», когда человек избегает определенных движений и поз, чтобы не спровоцировать обострение заболевания.

Проявления фобического синдрома:

Жевание пищи стороной, которая противоположна болевой половине; Невропатические осложнения невралгии приводят к вторичным болевым ощущениям в голове; Сопутствующее раздражение слухового и лицевого нервов.Симптомы сложно правильно интерпретировать, если болевой синдром выражен у пациента незначительно.

Атипичные симптомы невралгии тройничного нерваАтипичные симптомы невралгии связаны с вероятностью поражение головного мозга опухолями или другими органическими образованиями, способствующими ущемлению нервных волокон. При классическом течении болезни вслед за болевыми приступами возникает сенсорная или зрительная симптоматика. При атипичном течении заболевания острого болевого синдрома не наблюдается или он протекает скрыто, а вслед за ним формируются «колики» в ушах и ослабление слуха.Симптоматическая невралгия при рассеянном склерозе возникает из-за поражения нервных оболочек. Разрушение защитного жирового слоя вокруг волокон приводит к тому, что они начинают «клинить». Клинические признаки патологии проявляются разной симптоматикой в зависимости от области поражения, но могут напоминать и признаки, характерные для поражения nervus trigeminus.Для вторичной невралгии характерны более стойкие болевые ощущения и полиморфная симптоматика.Постгерпетическая невралгия тройничного нерва формируется на фоне поражения нервных волокон вирус герпеса человека. При этой форме преобладают не столько неврологические симптомы, сколько зуд и стреляющие боли в области головы. Умеренная интенсивность болевого синдрома, постоянный характер ощущений продолжается на протяжении всего периода герпетической инфекции. На фоне заболевания можно выявить также участки депигментации кожи, имеющие белый цвет.Глоточная форма невралгии проявляется односторонними, внезапными и ночными болями с иррадиацией в корень языка, глотку и наружный слуховой проход. Существует также шейный вариант болезни (цервикалгический), при котором возникает резкая боль в горле при приеме кислой или холодной еды.

От классической невралгии следует отличать неврологоподобный синдром, для которого характерны следующие признаки:Односторонние боли на лице длительностью 10-15 секунд;Слезотечение;Конъюнктивит;Частое потение лба.

Подобные проявления возникают при рассеянном склерозе. При заболевании редко возникает классическая невралгия. Для него более характерна невралгическая симптоматика с проявлениями поражений лицевого и слухового нерва.

Диагностика Невралгии тройничного нерва:

Обычно диагноз невралгии тройничного нерва ставится на основании жалоб больного и его осмотра. В диагностике причины невралгии имеет значение магнитно-резонансная томография. Она позволяет выявить опухоль или признаки множественного склероза. Однако, другие причины, способные вызвать невралгию тройничного нерва, редко выявляются с помощью магнитно-резонансной томографии.

Лечение Невралгии тройничного нерва:

При невралгии тройничного нерва уменьшение или прекращение болей может быть достигнуто с помощью противосудорожного препарата тегретола, применение которого начинают с 200 мг в день, затем доза увеличивается (по 200 мг 3–4 раза в день). Используется также баклофен (по 5–10 мг 3 раза в день). При симптоматических невралгиях, обусловленных воспалительным процессом, оправдано применение и рассасывающей терапии, физиотерапевтических процедур.При неэффективности лекарственной терапии возникают показания для хирургического лечения. Для лечения невралгии V нерва предложено много хирургических методов, как простых, так и сложных: пересечение корешков V нерва, удаление гассерова узла.

Цель операции – блокировать импульсы, которые могут вызывать приступ невралгии, или же устранить саму причину невралгии (сосудистая компрессия корешка), если она имеется.Обычно начинают с более простых вмешательств – блокад отдельных ветвей V нерва, в последнюю очередь (особенно у пожилых людей) прибегают к более сложным вмешательствам.

Операции на периферических ветвях – новокаиновая или спиртовая блокады основных периферических ветвей.Блокады или экзерес (иссечение) периферических ветвей дают обычно временный эффект (6–12 мес).Блокада гассерова узла производится путем эффективного и малотравматичного пункционного введения в гассеров узел фенола, кипятка или с помощью его радиочастотной коагуляции.Ретрогассеральная перерезка корешка V нерва с подходом со стороны средней черепной ямки (операция Спиллера – Фрежера) или с доступом со стороны задней черепной ямки (операция Денди) является весьма травматичной и применяется в настоящее время редко.При неэффективности перечисленных методов лечения, особенно в тех случаях, при которых боли сохраняются, несмотря на наступившую после предыдущих операций анестезию в области лица, может быть применена операция Шоквиста – пересечение нисходящего ядра тройничного нерва в продолговатом мозге.

Васкулярная декомпрессия корешка V нерва. Одной из основных причин тригеминальной невралгии является сдавление корешка V нерва атипично расположенным сосудом. В пожилом возрасте происходят склерозирование и удлинение сосудов, вследствие чего они могут сдавливать нерв в месте его вхождения в мост.Цель операции, которая выполняется через небольшое трепанационное отверстие в чешуе затылочной кости вблизи пирамиды, – обнаружить этот сосуд (чаще всего это верхняя мозжечковая артерия) и отделить его от нерва с помощью тефлоновой губки или кусочка мышцы.