Дифференцированное и базисное лечение острых нарушений мозгового кровообращения

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОНМК

1. Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации

(санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости –

проведение ИВЛ).

2. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы:

- поддержание АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной (при проведении

антигипертензивной терапии предпочтительны бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ,

блокаторы кальциевых каналов, при артериальной гипотензии – средства, оказывающие

вазопрессорный эффект (допамин, альфа-адреномиметики) и объемозамещающая терапия

(декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма);

- антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;

- при ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия) – антиангинальные препараты

(нитраты);

- препараты, улучшающие насосную функцию миокарда – сердечные гликозиды,

антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.

3. Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы (сахар, мочевина,

креатинин и др.), водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.

4. Нейропротекция - комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных

повреждений - начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при

различных подтипах ОНМК).

5. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга (имеют особенности в

зависимости от характера инсульта).

6. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмонии,

пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии,

контрактур и др.

7. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при

психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ Современная стратегия лечения больных с ишемическими инсультами основана на ранней диагностике патогенетического подтипа инсульта. Основные принципы патогенетического лечения ишемических ОНМК включают: 1) восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия), 2) поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту ее от структурных повреждений (нейропротекция). Основные методы рециркуляции 1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики. 2. Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа). 3. Гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки: - антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы, - экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови), - гравитационные методы (цит-, плазмаферез). 4. Хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракра-ниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях. Основные методы нейропротекции 1. Восстановление и поддержание гомеостаза. 2. Медикаметозная защита мозга. 3. Немедикаментозные методы: гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия. Противоотечная терапия при ишемических ОНМК 1. Осмотические диуретики (под контролем осмоляльности плазмы). 2. Гипервентиляция. 3. Дополнительное противоотечное действие оказывает применение нейропротекторов, поддержание гомеостаза. 4. При развитии окклюзионной гидроцефалии при инфаркте мозжечка - по показаниям проводится хирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОДТИПОВ ИШЕМИЧЕСКИХ ОНМК При верификации инсульта вследствие обтурации приводящей артерии (атеротромботический, в том числе вследствие артерио-артериальной эмболии, кардиоэмболический инфаркт) при поступлении больного в первые 3-6 часов от начала заболевания и отсутствии изменений при КТ-исследовании головы (геморрагические изменения, масс-эффект), при стабильном АД не выше 185/100 мм рт.ст. возможно проведение медикаментозного тромболизиса: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9-1,1 мг/кг веса пациента, 10% препарата вводятся в/в болюсно (при стоянии внутриартериального катетера – в/а), остальная доза – в/в капельно в течение 60 мин.). Однако необходимость высоко специализированного предварительного обследования возможного реципиента, включая КТ головы, ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений тромболитической терапии в настоящее время не позволяют рекомендовать данный метод лечения для широкого использования и заставляют ограничить его рамками специализированных ангионеврологических центров. Перечень основных препаратов для лечения больных с ОНМК приведен в Приложении II. Кардиоэмболический инсульт 1. Антикоагулянты - прямого действия в острейшем периоде с последующим переходом на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами; 2. Антиагреганты; 3. Нейропротекторы; 4. Вазоактивные препараты; 5. Адекватное лечение кардиальной патологии (антиаритмические препараты, антиангинальные препараты, сердечные гликозиды и др.). Атеротромботический инсульт 1. Антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные); 2. При прогрессирующем течении заболевания (нарастающий тромбоз) показаны антикоагулянты прямого действия с переходом на непрямые; 3. Гемодилюция (низкомолекулярные декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма); 4. Ангиопротекторы; 5. Нейропротекторы. Гемодинамический инсульт 1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики: - препараты вазопрессорного действия, а также - улучшающие насосную функцию миокарда, - объемозамещающие средства, преимущественно - биореологические препараты (плазма), низкомолекулярные декстраны, - при ишемии миокарда – антиангинальные препарты (нитраты), - при дизритмии – антиаритмики, при нарушениях проводимости (брадиаритмии) – имплантация электрокардиостимулятора (временного или постоянного); 2. Антиагреганты; 3. Вазоактивные препараты (с учетом состояния системной гемодинамики, АД, минутного объема сердца, наличия дизритмий); 4. Нейропротекторы. Лакунарный инсульт 1. Оптимизация АД (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета- адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов); 2. Антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные); 3. Вазоактивные средства; 4. Антиоксиданты. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии 1. Гемангиокорректоры различных групп (антиагреганты, ангиопротекторы, вазоактивные препараты, низкомолекулярные декстраны); 2. При недостаточной эффективности, развитии ДВС-синдрома - применение антикоагулянтов прямого, а затем - и непрямого действия; 3. Вазоактивные препараты; 4. Антиоксиданты. Острая гипертоническая энцефалопатия 1. Постепенное снижение АД на 10-15% от исходного уровня (предпочтительно применение легко дозируемых ингибиторов АПФ, альфа-бета-адреноблокаторов, бета-адреноблокаторов, противопоказано использование препаратов вазодилатирующего действия); 2. Дегидратирующая терапия (салуретики, осмотические диуретики); 3. Гипервентиляция; 4. Нейропротекторы; 5. Ангиопротекторы; 6. Гемангиокорректоры (преимущественно биореологические препараты – плазма, низкомолекулярные декстраны); 7. Симптоматическое лечение (противосудорожные, противорвотные препараты, анальгетики и др.).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Основы базисной терапии при геморрагических ОНМК имеют некоторые особенности. 1. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы: - при гипертонических кровоизлияниях оптимизация АД имеет патогенетическое значение, - в ряде случаев больные нуждаются в проведении длительной управляемой артериальной гипотензии. Средством выбора для данного метода лечения является нитропруссид натрия, который вводится через инфузомат при непрерывном мониторинге АД. 2. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга: - применение мембраностабилизаторов (дексазон по 4-8 мг в/м 4 раза в сутки), - гипервентиляция, - применение нейропротекторов, - восстановление и поддержание гомеостаза, - хирургические методы - удаление гематомы, вентрикулярное дренирование, декомпрессия. 3. Нейропротекция (см. Ишемический инсульт). 4. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: ДВС-синдром, флеботромбозы и тромбоэмболии легочной артерии (использование гемангиокорректоров - антиагреганты, антикоагулянты, низкомолекулярные декстраны). Решение об их назначении должно быть принято консилиумом с участием терапевта - гематолога. Патогенетическое лечение геморрагического инсульта (консервативное) 1. Применение средств ангиопротекторного действия, способствующих укреплению сосудистой стенки. 2. При субарахноидальном кровоизлиянии и интрацеребральных гематомах с прорывом крови в ликворную систему - профилактика сосудистого спазма (вазоселективные блокаторы кальциевых каналов - нимодипин до 25 мг/сут. в/в капельно или по 0,3-0,6 каждые 4 часа внутрь; вазоактивные препараты). 3. Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений ткани мозга используются низкомолекулярные декстраны, антиагреганты в условиях непрерывного мониторинга АД, параметров системы гемостаза. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ОНМК 1. Внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл (по данным КТ головы). 2. Кровоизлияние в мозжечок. 3. Обструктивная гидроцефалия при геморрагическом инсульте. 4. Аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные соустья, сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния и/или ишемии мозга. 5. Инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ/МРТ головы), обструктивной гидроцефалией.