Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Оценка принимаемых лекарств
| Название | Анальгин 50% | Мезим-форте | Церукал | Витамин В12- | Сорбифер-дурулес |
| Показания | при боли | застой желчи | тошнота | Hb =98г/л | Hb=98г/л |
| Фармакологическое действие | обезболивание | ферментативное | противорвотное | стимулирование эритропоэза | препарат железа |
| Способ приёма, время | в/ м | вместе с пищей | в/м | в /м | внутрь |
| Доза | 2.0 мл | 1 др. 3 раза | 2,0 мл | 1.0 мл | 1 таб.в день |
| Эффективность действия | снижение боли | уменьшение тошноты | уменьшение тошноты | повышение Hb | повышение Hb |
| Побочные эффекты | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют | покраснение и зуд ладоней | отсутствуют. |
Данные лабораторных и инструментальных исследований
| Дата Вид анализа, исследования | РЕЗУЛЬТАТЫ |
| Диастаза мочи 10.04 | 16 ед. |
| Общий анализ мочи 11.04.05 | Плотность - 1011, эритр.- отсутс, лейкоциты - 4-5 в п/з, |
| Общий анализ крови 11.04.05 | НВ = 90 г/л, Э = 3,0 х 1012/л, L = 10,0 х 109/л, эозин.- 6, палоч.- 9, сегм.- 46, лимф.- 27, моноц.- 12, СОЭ-35 мм. в час |
| Биохимия крови 12.04.05 | Мочевина - 8,3, креатинин - 93, общий билирубин - 13,0, глюкоза - 4,4, холестерин - 6,0 |
| Кровь на RW 12.04. | Отрицательно |
| Ан крови на ВИЧ, Hbs Ag, HCV 12.04. | Отрицательно |
| Резус фактор крови 12.04 | Группа крови А (II), Rh+(положит.) |
| Анализ мочи по Нечипоренко 13.04 | L – 4000, Эр - 1000, Ц - 220 |
| ЭКГ 16.04. | Ритм синусовый правильный. Вертикальное расположение электрической оси сердца. Нельзя исключить умеренную гипертрофию левого желудочка |
| Холецистография 16. 04 | Желчный пузырь не отконтрастировался |
| Нв крови 17.04 | 100 г/л |
| УЗИ брюшной полости 22.04. | Желчный пузырь увеличен, стенки его утолщены. Множество конкрементов, заполняющих пузырь на ½, желчи достаточно. |
| Биохимия крови 22.04 | Мочевина - 6,0, креатинин - 75, общий билирубин – 10.0, глюкоза - 5,0, холестерин - 5,4 |
| Анализ крови 22.04 | Нв = 110 г/л., Э = 3,4 х 10 12 /л, L = 8.6 х 10 9 /л, эозин. - 2, палоч. - 1, сегм. - 46, лимф. - 32, моноц. - 10, СОЭ = 18 мм/час |
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
| Дата | 10.04 | 11.04 | 12.04 | 13.04 | 14.04 | 15.04 | 16.04 |
| Дни наблюдения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Режим | общий | общий | общий | общий | общий | общий | общий |
| Диета | - | 5а | 5а | 5а | 5а | 5а | 5а |
| Жалобы | Боль, тошнота | Те же | Боли непостоянные | Почти не беспокоят | Отрыжка, редко | Тошнота утром | Отрыжка |
| Сон | Прерывист. | Прерывист | прерывист | беспокойный | прерывист | прерывист | прерывист |
| Аппетит | снижен | снижен | снижен | снижен | снижен | снижен | снижен |
| Стул | не было | нет | после клизмы | не было | не было. | самостоят. неизм. контр | не было |
| Мочеиспускание | нормальное | нормальное | нормальное | нормальное | нормальное | нормальное | нормальное |
| Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | Самостоят. | самостоят | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят | Самостоят | Самостоят |
| Сознание | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное |
| Настроение | беспокойная | беспокойная | беспокойная | Тревога по поводу холецистогр-и | адекватное | адекватное | волнение |
| Объем движений | Не ограничен | Не ограничен | Не ограничен | Не ограничен | Не ограничен | Не ограничен | Не ограничен |
| Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.) | чистая | чистая | чистая | чистая | чистая | чистая | чистая |
| Пульс | 98 | 92 | 90 | 86 | 96 | 90 | 86 |
| АД | 130/80 | 130/80 120/80 | 125/85 120/80 | 130/80 130/75 | 130/80 140/80 | 125/85 120/80 | 130/80 |
| ЧДД | 28 | 24 | 24 | 20 | 20 | 22 | 20 |
| Пальпация живота | болезн. | болезн. | легк. болезн. | болезн. | болезнен. | безбол. | безбол. |
| Температура тела | 37,2 | 37,0 | 36.8 / 37,1 | 36,9 / 37,2 | 36,7 / 37,0 | 36,5 / 36,9 | 36,6 / 37,0 |
| Осложнения при введении л/с | отсутств. | гипер.и зуд ладоней | отсутств. | отсутств. | отсутств. | отсутств. | отсутст. |
| Посетители | муж | муж | муж, сын | не были | не были | сын | муж |
| Дата | 17.04 | 18.04 | 19.04 | 20.04 | 21.04 | 22.04 | 23.04 |
| Дни наблюдения | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Режим | общий | общий | общий | общий | общий | общий | общий |
| Диета | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 5 |
| Жалобы | Отрыжка, легкая тошнота | Те же | Отрыжка | отрыжка | То же | нет | нет |
| Сон | прерывист. | прерывист. | спокойный | до 6 часов | непрер.до 4 ч | до 6 часов | до 6 часов |
| Аппетит | снижен | снижен | Восстанов. | Восстанов. | снижен | снижен | обычный |
| Стул | самостоят. оформл | отсутствовал | самостоят. оформл. | нормальный | после клизмы | нормальный | нормальный |
| Мочеиспускание | нормальное | нормальное | нормальное | нормальное | нормальное | нормальное | нормальное |
| Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят. | Самостоят. |
| Сознание | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное |
| Настроение | беспокойная | адекватное | адекватное | адекватное | беспокойная | беспокойная | адекватное |
| Объем движений | Не ограничен | Не ограничен | Не ограничен | Не ограничен | Не ограничен | Не ограничен | Не ограничен |
| Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.) | чистая | чистая | чистая | чистая | чистая | чистая | чистая |
| Пульс | 84 | 84 | 80 | 78 | 76 | 80 | 74 в мин. |
| АД | 125/80 130/80 | 120/80 125/80 | 125/85 120/80 | 120/80 125/80 | 125/80 130/80 | 125/85 130/80 | 120/80,120/75 |
| ЧДД | 20 | 22 | 20 | 18 | 20 | 18 | 20 в мин |
| Пальпация живота | безболез. | безболез. | безболез. | безболез | безболез | безболез | безболез |
| Температура тела | 36,2 / 36,8 | 36,3 / 36, 6 | 36,1 / 36, 5 | 36,0 / 36, 6 | 36,4 / 36, 7 | 36,0 / 36, 5 | 36,5 |
| Осложнения при введении лекарств | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют |
| Посетители | муж, сын | сын | сын | муж | муж | сын | муж |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
| Дата | Проблемы пациента | Цели ухода | Действия медсестры | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность | Критерий | Итоговая оценка | ||||
| 10.04 | Сильная боль в правом подреберье, вызванная обострением хронического холецистита | Пациентка сообщит об отсутствии боли к концу лечения. |
| ежедневно | Поведение пациентки, АД, пульс. 13.04 пациентка сообщила об отсутствии боли. | 17.04 боли нет. Цель достигнута м/с Рындина |
| 10.04 | Диспепсические расстройства: постоянная тошнота, изредка рвота | Пациентка отметит отсутствие тошноты и рвоты через неделю. | 1. Приготовить все необходимое для оказания помощи при рвоте в условиях палаты. 2. Объяснить пациентке правила поведения во время рвоты, убедиться, что она способна оказать самопомощь 10.04. 3. Предложить пациентке каждые 2 часа полоскать рот раствором мяты, эвкалипта. 4. Выполнять назначения врача: · Мезим-форте по 1 др. х 3 раза в день во время еды с 12.04; · Церукал 2,0 мл в/м, ежедневно | ежедневно | Отсутствие тошноты (со слов пациентки) и рвоты. 17.04. остается легкая тошнота. 18.04 тошнота отсутствует. | Цель достигнута. м/с Иванова |
| 10.04 | Беспокойство по поводу госпитализации, вызванное отсутствием опыта пребывания в стационаре | Пациентка адаптируется к условиям стационара через три дня 13.04. | 1. Успокоить пациентку 10.04. 2. Познакомить (по мере стихания боли) с: · правами пациента, · соседями по палате, · расположением основных и подсобных помещений, · лечебно-охранительным режимом отделения; · распорядком дня. | ежедневно | Поведение пациентки. 13.04 пациентка спокойно обсуждает свое состояние с медперсоналом и соседями по палате. | Цель достигнута м/с Рындина |
| 10.04 | Риск повторных обострений, связанный с дефицитом знаний о своем заболевании. | Пациентка продемонстрирует знания по профилактике обострений к концу лечения. | 1. Подобрать литературу, составить план проведения беседы и обсудить с лечащим врачом 11.04. 1. Провести беседу и составить памятку 13.04. 2. Предоставить пациентке специальную литературу с целью ознакомления 15.04. 3. Провести повторную беседу на предмет выявления знаний пациентки 16.04. 4. Провести повторную беседу в день выписки. | 16.04. и в день выписки | 23.04. Пациентка демонстрирует знания, отвечает на вопросы сестры. | Цель достигнута м/с Лубская |
| 10.04 | Нарушение питания: выше, чем положено, вызванное недооценкой состояния своего здоровья. | Пациентка отметит тенденцию к снижению веса через две недели. | 1. Провести беседу относительно роли питания в профилактике заболевания и обострений, обратить внимание на противопоказания в диете №5 10.04 2. Следить за соблюдением диеты. 3. Провести беседу с родственниками относительно обеспечения продуктами, снижающими тошноту, выдать памятку о диете №5 10.04 4. Взвешивать пациентку по понедельникам. | Раз в неделю | Аппетит, вес, желание следовать советам сестры и врача. 23.04. Вес 93 кг | Цель достигнута м/с Иванова |
| 11. 04 | Риск анемии (Hb=98) | Стабилизация показателей в пределах не ниже 110 г/л |
| Раз в неделю | Показатели гемоглобина крови. 17. 04. Hb=100г/л 23.04. Hb = 110г/л | Цель достигнута м/с Иванова |
| 11.04 | Беспокойство по поводу возможности инфицирования при выполнении инвазивных процедур | Пациентка не выражает опасения при проведении инвазивных процедур с 12. 04 до конца госпитализации | 1. Провести беседу относительно санитарного режима отделения. 2. Педантично и демонстративно выполнять требования санитарного режима при заборе крови из вены, осуществления капельного вливания и выполнения других инвазивных процедур. | При проведении инвазивных процедур | Пациентка не выражала беспокойства при парентеральном введении лекарственных препаратов, заборе крови из вены 12.04. Пациентка спокойно относилась к инвазивным процедурам с 13.04 по 23.04 | Цель достигнута м/с Лубская |
| 12.04 | Задержка стула более двух суток. | Пациентка опорожнит кишечник 12.04.с помощью клизмы | 1. Объяснить пациентке цель процедуры, получить согласие научить вести себя во время, и после клизмы. 2. Поставить очистительную клизму по назначению врача. | После клизмы | 12.04 стул после клизмы | Цель достигнута м/с Рындина |
| 13. 04 | Неверные представления о сущности, показаниях и правилах подготовки к холецистографии | Пациентка убедится в информативности исследования 16.04. | 1. Провести беседу с пациенткой о показаниях к проведению холецистографии, возможностях исследования 13.04 2. Объяснить пациентке правила подготовки к исследованию 13.04. 3. Убедиться, что пациентка готова следовать рекомендациям. 4. Обеспечить качественное выполнение мероприятий по подготовке к исследованию 15.04. 5. Проследить за соблюдением диеты с 14.04 по 16.04 | Два дня до исследования | Поведение и настроение пациентки. 16.04. Пациентка волнуется. Желчный пузырь не отконтрастировался. | Цель не достигнута м/с Лубская |
| 17.04 | Дефицит знаний о подготовке к УЗИ, связанное с отсутствием опыта | Пациентка демонстрирует знания о подготовке к исследованию и готова следовать рекомендации сестры 17.04 | 1. Объяснить цель процедуры, сообщить дату исследования 17.04. 2. Познакомить пациентку с правилами подготовки к исследованию 20.04. 3. Убедиться, что пациентка хорошо усвоила правила подготовки 20.04. 4. Обеспечить проведение необходимых мероприятий 21.04. | За два дня до исследования | 21.04. Пациентка демонстрирует знания о подготовке к УЗИ. 22.04. УЗИ. Дs: Калькулезный холецистит. | Цель достигнута м/с Рындина |
| 21.04 | Задержка стула более двух суток | Пациентка опорожнит кишечник после клизмы в 21 час | 1. Поставить очистительную клизму в связи с отсутствием стула и подготовкой к УЗИ. 2. Рекомендовать обратиться к инструктору ЛФК относительно гимнастики и самомассажа для нормализации стула (по мере стихания процесса). | 21.04. после клизмы | Пациентка опорожнила кишечник после клизмы 21.04 | Цель достигнута м/с Рындина |
| 22.04 | Беспокойство вызванное, результатами УЗИ (камни в желчном пузыре) | Пациентка получит необходимую информацию о принципах лечения калькулезного холецистита 22. 04 | 1. Рассказать пациентке после беседы с лечащим врачом о принципах лечения калькулезного холецистита (в пределах компетенции сестры). 2. Рассказать о лапароскопических операциях. 3. Познакомить, по возможности, с пациентами, перенесшими подобную операцию. | Однократно | Снижение беспокойства со слов пациентки и объективно. Поведение и настроение пациентки 22.04. Пациентка выражает желание следовать рекомендациям медиков. | Цель достигнута м/с Рындина |
| 23.04. | Риск обострений, связанный с отказом от оперативного лечения | Пациентка убедится в результативности оперативного лечения и даст согласие на операцию 26.04. | 1. Согласовать дальнейшие действия с врачом 23.04. 2. Провести беседу с родственниками пациентки, выяснить причину отказа, убедить в необходимости дальнейшего лечения 24.04. | При каждом контакте | 24. 04. пациентка просит выписать ее по семейным обстоятельствам и выражает понимание относительно необходимости оперативного лечения. | Цель достигнута частично. м/с Иванова |
СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:
Медсестры (подпись): Лубская, Рындина, Иванова Врач (подпись): Сергейчук И.М.
РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ
| Дата, время | Сестринские вмешательства | Реакция пациента | Подпись медсестры |
| 10.04. 15.20 | Ввела Sol. Analgini 50% -2,0 в/м. | Снижение интенсивности боли со слов пациентки. | мс. Рындина |
| 10.04. 16.00 | Ввела глюкозо-новокаиновая смесь (глюкоза + новокаин + аскорбиновая кислота + хлористый калий + инсулин) 200,0 мл в/в капельно. | Пациентка уснула после вливания. | мс. Рындина |
| 10.04. 15.30 | Обеспечила судном, полотенцем, объяснила, как вести себя во время рвоты. | Пациентка способна оказать самопомощь при рвоте. | мс. Рындина |
| 10.04. 19.30 | Познакомила (после сна) с режимом работы и распорядком дня отделения. | Пациентка высказала согласие следовать распорядку дня и режима отделения. | мс. Рындина |
| 11.04 | Провела беседу о роли питания в профилактике заболеваний ЖКТ и обострений с пациенткой и родственниками. | Пациентка выразила готовность следовать полученным рекомендациям. | мс. Иванова |
| 11.04 | Ввела глюкозо-новокаиновая смесь 200,0 мл в/в, капельно. | Пациентка спокойно перенесла процедуру. | мс. Иванова |
| 11.04 | Ввела церукал 2,0 в/м. | Пациентка отметила снижение тошноты через 30 мин после инъекции. | мс. Иванова |
| 11.04 | Ввела витамин В12 -1,0 мл | Пациентка отметила покраснение и зуд ладоней после инъекции. | мс. Иванова |
| 12.04 | Провела капельное в/венное вливание глюкозо-новокаиновой смеси в количестве 200,0 мл | Без особенностей, остаются незначительные боли. | мс. Лубская |
| 12.04 | Ввела церукал 2,0 мл в/м. | Остается легкая тошнота после инъекции. | мс. Лубская |
| 12.04 | Поставила очистительную клизму. | Стул после клизмы. | мс. Лубская |
| 13.04 | Провела венепункцию с целью забора крови из вены на биохимическое исследование. | Пациентка спокойно перенесла процедуру. | мс. Рындина |
| 13.04 | Провела беседу о предстоящем исследовании и правилах подготовки к холецистографии. | Пациентка готова следовать рекомендациям. | мс. Рындина |
| 14.04 | Ввела церукал 2,0 мл в/м, витамин В12 -1,0 мл. | Без особенностей. | мс. Сергеева |
| 15.04 | Ввела церукал 2,0 мл. в/м. | Без особенностей. | мс. Иванова |
| 15.04 19.30 | Выдала 9 таблеток иопогноста, объяснила правила приема. | Позыв на дефекацию через 1 час после приема, все таблетки вышли со стулом. | мс. Иванова |
| 16.04 | Ввела церукал 2,0 мл в/м, витамин В12 -1,0 мл. | Без особенностей. | мс. Лубская |
| 16.04 | Проведена беседа о возможных причинах полученного результата рентгенологического исследования желчного пузыря | Пациентка успокоилась. | мс. Лубская |
| 17.04 | Провела беседу о правилах подготовки к УЗИ брюшной полости. | Пациентка готова следовать рекомендациям сестры. | мс. Иванова |
| 17.04 | Ввела церукал 2,0 мл в/м. | Без особенностей | мс. Иванова |
| 18.04 | Ввела церукал 2,0 мл в/м; витамин В12 -1,0 мл. | Без особенностей | мс. Лубская |
| 19.04 | Выдала для внутреннего применения мезим-форте х 3 раза, сорбифер-дурулес 1 таб. | Без особенностей | мс. Рындина |
| 20.04 | Ввела витамин В12 -1,0 мл, выдала мезим-форте х 3 раза, сорбифер-дурулес 1 таб. | Без особенностей | мс. Лубская |
| 21.04 | Выдала для внутреннего применения мезим-форте х 3 раза, сорбифер-дурулес 1 таб. | Без особенностей | мс. Иванова |
| 21.04. | Поставила очистительную клизму. | Стул после клизмы | мс. Лубская |
| 22.04 | Провела венепункцию с целью забора крови для биохимического исследования. | Прокол обеих стенок вены, незначительная гематома. | мс. Лубская |
| 22.04 | Ввела витамин В12 – 1,0 мл, выдала мезим-форте х 3 раза, сорбифер-дурулес 1 таб. | Без особенностей. | мс. Лубская |
| 23.04 | Провела беседу с пациенткой и родственниками о принципах лечения калькулезного холецистита. | Пациентка и родственники получили необходимую информацию. | мс. Рындина |
| 24. 04 | Дала советы по профилактике обострений. | Пациентка выражает готовность следовать полученным рекомендациям. | мс. Иванова |
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
_ Корикова Елена Владиславовна 1960 года рождения, находилась на госпитализации в _Раменской __ЦРБ,__ _ хирургическом отделении с «10» _ апреля по «24» апреля 2005 г. с врачебным диагнозом:
________________ Хронический калькулезный холецистит ________________________________
Проблемы при поступлении:
Постоянные сильные боли в области правого подреберья с иррадиацией в спину,__ диспепсичекие явления: тошнота, рвота, нарушение питания: вес 95 кг., дефицит знаний о своем состоянии______________________________________________________
Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре:
Риск анемии (Нв=98), неверные представления о показаниях и подготовке к холецистографии, дефицит знаний о методах диагностики и лечения калькулезного холецистита, риск обострений, связанный с отказом от оперативного лечения.__________________________________________________________________________________
Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и почему)
За время пребывания в стационаре боли купировались, рвота прекратилась на 3 день, тошнота через неделю, с пациенткой были проведены беседы на предмет правильного питания и роли питания в возникновении и профилактике обострений заболеваний ЖКТ. Даны рекомендации относительно диеты при холецистите. Вес при выписке 93 кг. Нв=110. Пациентка убедилась в информативности УЗИ. _________________________________________________________________________________
Проблемы на день выписки:
Пациентка отказывается от оперативного лечения и просит выписать ее домой по семейным обстоятельствам. Даны рекомендации относительно питания и профилактики обострений.
Впечатления пациента о пребывании в стационаре:
Пациентка выразила благодарность всем участникам лечебного процесса и готовность следовать рекомендациям медицинского персонала: явиться для плановой госпитализации (оперативного лечения) через месяц.
Медсестра: ИвановаИванова В.А.
Пациент: Корикова Корикова Е.В.
[1] International Standards Organisation.
[2] утв. приказом Минздрава РФ от 22 января 2001 г. №12.
[3] Приказ МЗ РФ от 22.12.98 N 374 "О введении классификатора "Простые медицинские услуги" утратил силу. Действует Приказ Минздрава РФ от 10 апреля 2001 г. N 113 "О введении в действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги"
[4] утвержден приказом Минздрава РФ от 31 июля 2000 г. №299.
[5] Международная статистическая классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10).
[6] При описании МКСП мы пользовались материалами МСМ, расположенными на сайте http://www.icn.ch и статьей Г.М. Перфильевой "Международная классификация сестринской практики" [38].
[7] для детей младше 4-х лет подобна шкале для взрослых за исключением оценки вербального ответа.
[8] Teasdale G.M., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet, 1974.
[9] Andres, R. Gerontology Research Center, National institute of Aging.
Date: 2016-11-17; view: 1339; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |