Цель: оценка физического развития.

Показания: поступление в стационар, профилактические осмотры.

Оснащение: ростомер, ручка, история болезни.

Проблема: пациент не может стоять.

Примечание. Если пациент не может стоять, измерение проводится в положении сидя. Следует предложить пациенту стул. Точками фиксации будут крестец и межлопаточное пространство. Измерьте рост в положении сидя. Зафиксируйте результаты.

АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА (ВЗВЕШИВАНИЕ)

Цель: оценка физического развития, эффективности лечения и ухода.

Показания: профилактические осмотры, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и эндокринной систем.

Оснащение: медицинские весы, ручка, история болезни.

Проблемы: тяжелое состояние пациента.

Примечание: В случае отсутствия возможности взвесить пациента на текущий момент, можно манипуляцию отложить, так как она не является жизненно необходимой. В отделении гемодиализа пациентов взвешивают в кровати с помощью специальных весов.

КОЖА И ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ. При осмотре, ощупывании следует обратить внимание на следующие характеристики.

Окраска. Больные могут заметить у себя изменения до того, как они будут выявлены при осмотре. Следует спросить пациентов об этом. Осмотр позволяет выявить наличие пигментации, депигментации, покраснения, побледнения, цианоза или желтушности.

Так, например, гиперемия (покраснение) может быть временной, обусловленной приемом горячей ванны, алкоголя, лихорадкой, сильным волнением, и постоянной, связанной с гипертонией, работой на ветру или в жарком помещении.

Бледность кожных покровов может вызваться волнением или переохлаждением и носить временный характер. Выраженная бледность кожных покровов характерна для кровопотери, обморока, коллапса. Гиперемия и бледность лучше всего заметны там, где тоньше роговой слой эпидермиса – на ногтевых пластинках, губах и слизистых оболочках, особенно на слизистой оболочке полости рта и конъюнктивы.

Цианоз (синюха) может быть общий и местный, центральный и периферический. Общий характерен для сердечно–сосудистой недостаточности. Местный, например, для тромбофлебита. Центральный цианоз больше выражен на губах и слизистой оболочке полости рта и языка. Однако губы могут принимать синюшный оттенок и при низкой температуре окружающей среды.

Цианоз ногтей, кистей, стоп может быть центральным и периферическим. Периферический цианоз может быть вызван волнением или низкой температурой воздуха в помещении.

Необходимо обратить внимание, нет ли желтушности склер. Желтушностьсвидетельствует о возможной патологии печени или усиленном гемолизе. Желтушность может появиться и на губах, твердом небе, под языком и на коже. Для того, чтобы выявить желтушность на губах, можно надавить на них предметным стеклом. Желтушность ладоней, лица и подошв может быть обусловлена высоким содержанием каротина, что не является патологией.

Влажность и жирность. Кожа может быть сухой, влажной или жирной. Сухость кожи характерна для гипотиреоза, жирность ее часто сочетается с угрями.

Температура. Для суждения о температуре кожи необходимо прикоснуться к ней тыльной поверхностью пальцев. Помимо оценки общей температуры, необходимо проверить температуру на любом покрасневшем участке кожи. При воспалительном процессе отмечается локальное повышение температуры.

Текстура. Кожа может быть гладкой и шероховатой. Не всегда шероховатость кожи является признаком патологии.

Эластичность и тургор. Необходимо посмотреть, легко ли кожа собирается в складку (эластичность) и быстро ли она расправляется после этого (тургор).

Путем пальпации можно оценить упругость и влажность кожи, состояние подкожной клетчатки. Уменьшение подвижности кожи наблюдается при отеке, склеродермии. Сухость и снижение эластичности встречаются при опухолевых процессах, обезвоживании. С возрастом эластичность снижается, появляются морщины.

Патологические элементы. При наличии дефектов кожи необходимо указать их особенности, локализацию и распределение на теле, характер расположения, конкретный вид патологических элементов и, если важно, (например, при сыпи), время возникновения. Следствием зуда кожи могут быть расчесы, которые являются фактором риска инфицирования пациента. При отсутствии явных причин генерализованного зуда следует помнить, что он может наблюдаться при сухой коже, у пожилых людей, во время беременности, при уремии, механической желтухе, лимфомах и лейкемии, аллергических реакциях на лекарственные препараты, а так же при вшивости. Поэтому нужно быть особенно внимательной при осмотре. Расчесы могут быть не только проявлением аллергических реакций, сахарного диабета и другой патологии, а, например, чесотки.

Своевременная изоляция и соответствующая обработка пациентов будет способствовать профилактике ВБИ.

Оценку состояния кожи следует продолжить в процессе исследования других частей тела.

Ногти. Необходимо осмотреть и ощупать ногти на руках и ногах. Обратить внимание на их форму, цвет и наличие изменений. Так, утолщение и изменение цвета ногтевых пластин, их ломкость может быть связано с грибковым поражением.

Волосы. Обращают внимание при осмотре на характер оволосения, количество волос, их текстуру. Пациенты часто переживают по поводу выпадения волос, избыточного оволосения, что необходимо учитывать при планировании ухода. Особое внимание при осмотре уделяют выявлению педикулеза (завшивленности).

Волосы и ногти, использование косметики могут отражать личностные особенности, настроение, образ жизни пациента. Например, отросшие с полустертым лаком ногти, давно некрашеные волосы могут свидетельствовать о потере интереса к своей внешности. Неопрятный внешний вид часто можно увидеть у пациента с депрессией или деменцией, однако судить о внешнем виде следует, исходя из вероятной нормы для конкретного пациента.

Голова. Выясняют, есть ли жалобы на головную боль, головокружения, были ли травмы. Головная боль – весьма распространенная проблема у пациентов всех возрастов. Необходимо выяснить характер головной боли, локализацию, постоянная она или пульсирующая, возникла впервые, остро или отличается хроническим течением. Как сопутствующие симптомы, можно выявить тошноту и рвоту, что нередко наблюдается при мигрени.

Глаза. « Жалуетесь ли вы на зрение?» или «Беспокоят ли вас глаза?» – такие вопросы помогут выяснить состояние органов зрения. Если пациент отмечает ухудшение зрения, необходимо выяснить, появилось это внезапно или постепенно. Носит ли пациент очки? Как и где он их хранит?

Пациент может проявлять беспокойство по поводу боли в глазах или вокруг глаз, слезотечения, покраснения. В таком случае его следует успокоить. Снижение зрения может вызвать проблемы, связанные с адаптацией к условиям стационара, приемом лекарственных препаратов, самостоятельным перемещением, что необходимо учитывать и включать в план ухода.

Уши. Начать опрос можно с общего вопроса: «Как вы слышите?», «Есть жалобы на уши?» Если пациент жалуется на снижение слуха, необходимо выяснить, затрагивает ли оно оба уха или одно, наступило внезапно или постепенно, сопровождалось ли снижение слуха какими либо дополнительными проблемами. Такими проблемами могут быть выделения из уха, боль в ухе. Необходимо выяснить, носит ли пациент слуховой аппарат, тип аппарата. Наличие информации о снижении слуха и остроты зрения способствует правильному общению с пациентами.

Нос. Выясняют, подвержен ли пациент простудам, часто ли отмечаются заложенность носа, выделения, зуд. Имеются ли проявления поллиноза, патологии придаточных пазух, носовые кровотечения. При наличии аллергического ринита спрашивают о характере аллергена, методах лечения.

Полость рта и глотка. При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние зубов и десен, наличие зубных протезов, их пригнанность, нет ли изъязвлений на языке, сухости во рту, выяснить дату последнего посещения стоматолога. Кровоточивость десен – распространенная проблема, чаще всего встречается при чистке зубов. Именно зубные протезы могут быть причиной расстройства речи и препятствовать общению. Наличие налета на языке может быть причиной дурного запаха и снижения вкусовых ощущений. Боль в горле, болезненность языка могут быть причиной проблем, связанных с приемом пищи.

Шея. Осмотр способствует выявлению припухлости, «опухших желез», зоба, боли.

Молочные железы. При осмотре молочных желез выясняют, производит ли женщина самостоятельный осмотр, есть ли ощущения дискомфорта в молочной железе, наблюдается ли женщина у онколога, есть ли нарушения менструального цикла, отмечаются ли нагрубание и болезненность желез в предменструальном периоде. При наличии выделений из соска уточняют, когда они появились, их цвет, консистенции и количество; выделяются они из одной или из обеих желез. Обследование может выявить асимметрию желез, нагрубание, уплотнение, отсутствие одной или обеих молочных желез.

При отсутствии знаний и умений для самостоятельного осмотра молочных желез можно ввести в план ухода обучение пациентки.

Особого такта и внимания требуют молодые женщины, перенесшие операцию по поводу мастэктомии. Патология молочных желез – достаточно распространенная проблема. Необходимо помнить, что операции на молочной железе могут отразиться на удовлетворении потребности в сексе и стать большой психологической и душевной проблемой.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Оценку состояния системы можно начать с вопроса: «Беспокоят ли вас боли в суставах?» Однако положительный ответ требует конкретизации, так как речь может идти о поражении не только суставов, но и костей, мышц и тканей, окружающих сустав. При наличии боли необходимо выяснить точную локализацию, распространение, симметричность, иррадиацию, характер и интенсивность боли. Важно определить, что усиливает или ослабляет боль, как влияет на нее физическая нагрузка, сопровождается ли боль какими–либо другими симптомами. При осмотре выясняют наличие деформации скелета, суставов, ограничение подвижности. При ограничении подвижности в суставе необходимо выяснить, какие именно движения и в какой степени нарушены: может ли пациент свободно ходить, стоять, сидеть, наклоняться, вставать, причесываться, чистить зубы, есть, одеваться, умываться. Ограничение подвижности приводит к ограничению самообслуживания. Такие пациенты подвержены риску развития пролежней, инфицирования и поэтому требуют повышенного внимания со стороны сестринского персонала.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. При оценке дыхательной системы необходимо обратить внимание на изменение голоса, частоту, глубину, ритм и тип дыхания, экскурсию грудной клетки, оценить характер одышки, если таковая имеется, перенесение физической нагрузки, дату последнего рентгенологического обследования. Кашель может сопровождать как острую, так и хроническую патологию дыхательной системы. Необходимо оценить характер кашля, количество и вид мокроты, специфический запах. Особого внимания заслуживает кровохарканье, наличие боли в грудной клетке. Причиной кашля, одышки, боли в грудной клетке, кровохарканья может быть патология органов сердечно-сосудистой системы.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА (ССС). Сестринский персонал определяет пульс и АД, как правило, до оценки состояния системы. При оценке пульса необходимо обратить внимание на его симметричность, ритм, частоту, наполнение, напряжение, наличие дефицита. АД измеряется по всем правилам на обеих руках. При наличии боли в области сердца необходимо прояснить ее характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность, определить, чем купируются боли в случае продолжительного или повторного заболевания. Описывая сердцебиение, пациенты отмечают, что испытывают при этом тягостные ощущения, говорят о сердце, что оно «замирает», «колотится», «скачет». Необходимо прояснить факторы, вызывающие сердцебиение. Сердцебиение не обязательно предполагает заболевание сердца и серьезные нарушения ритма.

Характерный признак сердечно-сосудистой патологии – отеки. Они возникают вследствие скопления жидкости в тканях и полостях организма. Различают скрытые (не видимые при внешнем осмотре) и явные отеки.

Явные отеки определяются по изменениям рельефа определенных участков тела. Например, нога в области голеностопного сустава и стопы имеет определенные изгибы, костные выступы. При наличии отеков эти выступы и изгибы сглаживаются. Определить отеки можно путем надавливания на кожу и подкожно-жировую клетчатку пальцем в месте, где они близко соприкасаются с костью, чаще всего передней поверхности голени в средней ее трети. В случае отеков на этом месте образуется отчетливая ямка, которая длительное время не исчезает. Кожа в месте отека становится сухой, гладкой, бледной, мало чувствительной к теплу. Защитные свойства кожи при отеках снижаются. Появлению явных отеков предшествует скрытый период (скрытые отеки), который проявляется нарастанием массы тела и снижением количества выделяемой мочи. Прежде, чем отек становится видимым, в организме задерживается несколько литров жидкости. Определить наличие скрытых отеков можно с помощью ежедневных взвешиваний по утрам и определения водного баланса. Водный баланс – это соотношение между количеством принятой за сутки жидкости и количеством выделенной мочи.

Выясняют время и периодичность возникновения отеков, их локализацию, связь с чрезмерным потреблением жидкости или соли, с соматическими заболеваниями.

Отеки имеют свои особенности. Причины отеков различны. Ортостатический отек, если пациент не прикован к постели, появляется в нижних участках тела – на стопах и голенях (причины – заболевания сердца и периферических сосудов). Отечность век и кистей, если она сочетается с отеком других частей тела, наблюдается при заболеваниях почек и гипоальбуминемии. Увеличение размера талии может быть признаком асцита. Различают кахексические отеки, характерные для пациентов с последней стадией онкологических заболеваний. Отеки бывают местными и общими, подвижными и неподвижными.

Они могут появиться не только в тканях, но и в полостях. Скопление жидкости в полостях имеет свои названия: асцит – скопление жидкости в брюшной полости; гидроторакс – скопление жидкости в грудной полости; анасарка – общая отечность всей подкожной клетчатки и наличие жидкости в серозных полостях.

Признаками гипоксии, которая характерна для патологии сердечно-сосудистой системы и дыхательной недостаточности, могут быть головокружения, обморочные состояния, онемения и покалывания в конечностях. Такие проблемы пациентов могут стать причиной падений и травматизма, что необходимо учитывать при определении целей и планировании ухода.

Подробная оценка состояния сердечно–сосудистой и дыхательной системы позволяет судить о степени удовлетворения потребности в кислороде, занимающей ведущее место в жизнедеятельности организма.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ (ЖКТ). Оценка состояния желудочно–кишечного тракта позволяет сделать заключение об удовлетворении не одной, а сразу нескольких потребностей, а именно: пить, есть и частично выделять.

Необходимо выяснить, есть ли у пациента проблемы при глотании. Бывает ли изжога, нарушение аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, кровавая рвота, расстройства пищеварения.

Из беседы и осмотра можно получить информацию о кровотечении из прямой кишки или дегтеобразном стуле, наличии геморроя, запора, поноса, болей в животе, непереносимости некоторых пищевых продуктов, метеоризме, желтухе, связанной с патологией печени и желчного пузыря.

Целесообразно начать осмотр с языка: язык – зеркало желудка. Следует оценить наличие налета. Разговор с пациентом позволит определить присутствие запаха изо рта. Далее необходимо оценить аппетит, выяснить пристрастия в еде, модель питания. Наличие колостомы или илеостомы дает дополнительную важную информацию для планирования индивидуального ухода, обучения родственников уходу.

Показательны частота стула, цвет, количество кала, изменения в деятельности кишечника. В норме у человека стул выделяется ежедневно в одно и тоже время. О задержке стула можно говорить, если он отсутствует в течение 48 часов. Недержание кала нередко связано с заболеваниями ЦНС. Нарушения дефекации могут быть обусловлены не только органической патологией. Причина может заключаться в психологическом состоянии пациента, его дезадаптации.

При осмотре необходимо обратить внимание на форму и величину живота, симметричность. Пальпация живота проводится сестринским персоналом поверхностно в случае крайней необходимости. При острой боли в животе неясного происхождения необходимо срочно пригласить врача.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. При оценке мочевыделительной системы обращают внимание на характер и частоту мочеиспускания, цвет мочи, прозрачность. Возможны качественные и количественные расстройства. Недержание мочи и кала является фактором риска развития пролежней, психологической и социальной проблемой пациента. Наличие постоянного катетера и цистостомы указывают на необходимость планирования мероприятий по адаптации, профилактике инфицирования.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. При оценке эндокринной системы сестринскому персоналу необходимо обратить внимание на характер оволосения, распределение подкожно–жировой клетчатки, видимое увеличение щитовидной железы. Нередко нарушения эндокринной системы влекут за собой психологический дискомфорт, связанный с изменениями внешности.

НЕВРНАЯ СИСТЕМА. Выясняют, были ли у пациента эпизоды потери сознания, судороги. Как пациент спит? При выяснении характера сна необходимо обратить внимание пациента на его продолжительность, характер засыпания, сновидения. Сон может быть поверхностным, беспокойным. Важно знать, пользуется ли пациент снотворными, какими, какое время.

Наличие тремора, нарушения походки позволяют предположить риск травматизма и нацеливают на решение проблемы безопасности пациента во время пребывания в стационаре.

Слабость, парезы и параличи указывают на ограничение двигательной активности, поэтому следует включать в план ухода дополнительные мероприятия по профилактике пролежней. Проявлением неврологических расстройств может быть головная боль, потеря и изменение чувствительности.

РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА. Женщины. Выясняют возраст наступления первой менструации (менархе), их регулярность, продолжительность, частоту, количество выделений, наличие кровотечений в межменструальном периоде, дату последней менструации, наличие дисменореи, предменструального синдрома, влияние менструации на общее самочувствие. У женщин средних лет следует выяснить, прекратилась ли у них менструация и когда, сопровождалось ли прекращение какими-либо симптомами. Задавая вопросы, можно выяснить степень информированности пациентки о женской половой сфере. Многих девушек беспокоят нерегулярность или задержка менструаций. Женщину среднего возраста можно спросить, как она восприняла прекращение менструаций, повлияла ли менопауза каким-либо образом на ее жизнь.

Отмечают наличие выделений, зуда, изъязвлений, припухлости. Указывают перенесенные венерические заболевания, характер лечения; число беременностей, родов, абортов, способы предохранения от беременности; сексуальные предпочтения.

У мужчин вопросы, касающиеся функции половой системы, задают после выяснения состояния мочевых путей. Они направлены на выявление локальных симптомов и проблем половой функции.

Выяснение условий и обстоятельств, обусловивших нарушение половой функции или способствовавших ему, представляет важную, но сложную задачу. Это касается общего состояния больных, принимаемых препаратов, употребления спиртных напитков, сексуального опыта партнеров, взаимоотношений между ними и других обстоятельств. Сестринский персонал не всегда способен свободно беседовать с пациентами на эту тему. Как нигде, здесь необходимо использовать приемы терапевтического общения и величайшее чувство такта.

После завершения опроса следует передать инициативу больному: «О чем мы еще не поговорили?» или «Что вы хотите еще сказать?» В конце необходимо объяснить пациенту, что его ждет дальше.

По окончании обследования сестринский персонал делает выводы, фиксирует в СИБ нарушенные потребности. В последующем, ежедневно, на протяжении всего пребывания пациента в стационаре отображается динамику состояния пациента в дневнике наблюдений (СИБ, с.6).

Первые шаги в профессии и еще раньше, на пути к ней, часто осторожны и неуверенны, как первые шаги ребенка. Сколько синяков и шишек набивает малыш, пока учится самостоятельно ходить. При первых контактах с пациентами студенты волнуются при обследовании так же, как и сам больной. Часто возникает ощущение неловкости и неуверенности в себе. Опрос превращается в допрос, затягивается осмотр. Прикосновение к интимным частям тела пациента вызывает чувство стыда.

Несмотря на неизбежную неуверенность в себе в начале практической деятельности, следует всегда стараться владеть собой, держаться спокойно, собранно, по возможности уверенно. Грамотно и полно провести опрос помогает учебная история болезни. Если разговор с пациентом уже закончен, а вы поняли, что упустили нечто важное, можно вернуться и вежливо сказать, что необходимо кое-что уточнить. Нельзя выдавать своего раздражения, тревоги, отвращения. Медицинский работник не имеет права на отрицательные эмоции у постели больного.

Уверенность в себе приходят со временем. Приобретенные практические умения делают процесс обследования привычным, позволяют проводить его, не причиняя особых неудобств пациенту. Опыт позволит вам больше обращать внимание на реакции больного, нежели на свои собственные переживания. Совершенствование профессионализма для истинного медика становится делом всей его жизни.

ВЫВОДЫ:

1. Сбор информации о пациенте как первый этап сестринского процесса оказывает огромное влияние на качество последующего ухода. Основные источники информации о пациенте – это сам пациент, его родственники и знакомые, медицинский персонал, медицинская документация, специальная медицинская литература.

2. Существует два вида информации о пациенте: субъективная и объективная. Сбор субъективной информации осуществляется с помощью опроса. Вначале собираются анкетные данные с указанием источника поступления информации.

3. Субъективное обследование включает сбор основных жалоб, анамнез болезни, анамнез жизни, самооценку состояния на момент осмотра, семейный и психологический анамнезы.

4. При объективном обследовании оценивают: общее состояние; рост, вес, температуру; состояние зрения, слуха, кожи и видимых слизистых, костно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, репродуктивной, эндокринной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта.

5. Различают ясное и спутанное (заторможенное, оглушенное, сопор) состояния сознания.

6. При объективном обследовании выявляется положение пациента: активное, пассивное и вынужденное.

7. Для оценки соответствия роста и веса, возраста и веса следует пользоваться специальными таблицами.

8. При обследовании кожи и видимых слизистых оценивают окраску, влажность и жирность, температуру, текстуру, эластичность и тургор, наличие патологических элементов на коже и ее придатках.

9. При обследовании костно-мышечной системы в первую очередь оценивают наличие и характеристики болей в суставах и мышцах, костные деформации, ограничение подвижности; дыхательной системы – характеристики дыхания; ССС – пульс, АД, боли в области сердца, отеки; системы ЖКТ – нарушения аппетита, наличие изжоги, тошноты, рвоты, отрыжки, метеоризма, запора или поноса; мочевыделительной – характер и частоту мочеиспускания, цвет мочи, ее прозрачность, недержание; эндокринной – характер оволосения, распределение жира на теле, увеличение щитовидной железы. В рамках обследования нервной системы обращается внимание на характер сна, наличие тремора, нарушения походки, эпизоды потери сознания, судороги, нарушения чувствительности и пр. При обследовании репродуктивной системы у женщин собирается гинекологический анамнез; у мужчин опрос, направленный на выявление патологии половой системы, идет вслед за выяснением состояния мочевых путей.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ: источники информации о пациенте, виды информации, субъективная информация, объективная информация, опрос, виды положения пациента, степени нарушения сознания, водный баланс, гиперемия, гипоксия.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ:

Вопросы для самопроверки:

1. Перечислите этапы сестринского процесса.

2. Чем сестринское обследование отличается от врачебного?

3. Назовите причины, приводящие к неполному сбору информации о пациенте.

4. Дайте характеристики основным источникам информации о пациенте.

5. Какие виды анамнеза сестринский персонал собирает у пациента?

6. Приведите примеры взаимосвязей субъективных данных, предоставляемых пациентом, с объективной информацией.

7. Каковы цели опроса?

8. Какие вопросы необходимо задавать пациенту для сбора анамнеза настоящего заболевания?

9. Что указывают в разделе «Анамнез жизни»?

10. Перечислите характеристики боли.

11. Зачем при выяснении идеального веса необходимо учитывать характер телосложения?

12. Какие проблемы могут возникнуть при измерении роста и веса пациентов?

13. Какими точками пациент должен соприкасаться со шкалой ростомера при измерении роста?

14. Перечислите правила подготовки пациента к процедуре взвешивания.

15. Назовите основные причины изменения окраски кожи и видимых слизистых.

16. Какие состояния могут приводить к зуду кожи?

17. Дайте характеристику основных жалоб, которые пациент будет предъявлять при патологии дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, нервной, репродуктивной систем, ЖКТ.

Заполнить пробелы:

1. Оценка состояния ЖКТ позволяет сделать вывод об удовлетворении потребностей пить, есть и _____.

2. Основная медицинская документация, необходимая сестринскому персоналу – _____.

3. Любая полученная от пациента информация является _____, т.е. не подлежащей огласки.

4. Риск возникновения у пациента некоторых заболеваний, носящих наследственный характер, позволяет оценить _____ анамнез.

5. Цианоз – это _____ кожи и слизистых.

6. Характерный признак сердечно-сосудистой патологии – _____.

7. Гипоксия – это недостаточное содержание _____ в тканях организма.

8. О задержке стула можно говорить, если он отсутствует в течение _____ часов.

9. С возрастом эластичность кожи _____, появляются морщины.

10. На фоне сильного волнения или приема алкоголя может наступить временная _____ кожи.

Верно или неверно:

1. История сестринского наблюдения за пациентом – один из обязательных видов документации в российских ЛПУ.

2. Медицинское окружение пациента является источником субъективной информации о пациенте.

3. Немедицинское окружение пациента является источником объективной информации о пациенте.

4. Сопор – полное отсутствие сознания.

5. Вынужденное положение пациенты занимают для облегчения своего состояния.

6. Для людей с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии показатели идеального веса должны быть выше, чем для людей, не имеющих каких-либо известных факторов риска.

7. У астеников АД обычно снижено.

8. Зуд кожи может приводить к ее инфицированию.

9. Каждая женщина должна уметь проводить самостоятельный осмотр молочных желез.

10. Кожа в месте отека становится влажной, гладкой, бледной, мало чувствительной к теплу.

Выбрать один ответ:

УЧЕБНЫЕ ЗАДАНИЯ:

1 Познакомьтесь с образцом заполнения сестринской истории болезни, которая приведена в конце раздела. Проведите опрос одного из членов семьи, данные зафиксируйте в рабочую тетрадь.

2 Измерьте свои вес и рост. Сравните идеальную массу тела с реальной. Оцените результат. Проанализируйте результаты, полученные в вашей студенческой группе.

3 Попробуйте продолжить диалог: Пациент, мальчик 12 лет, с подозрением на острый аппендицит. Вам необходимо оценить характер и интенсивность боли. Медсестра: “ Тебе очень больно? ” Пациент: “ Нет, я хочу домой. ”

Глава 12

ВТОРОЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА ____________________________________________________

Изучив эту тему, вы можете узнать:

· определения основных понятий;

· классификацию проблем;

· требования к формулировке проблем.

Изучив эту тему, вы сможете:

· выявлять и формулировать проблемы пациента;

· определять приоритеты в решении проблем;

· фиксировать проблемы в плане ухода за пациентом.

Информация, полученная при обследовании пациента, сама по себе не имеет конкретной формы и смысла. Сестринский персонал, опрашивая и обследуя пациента, должен не только собрать информацию, но и уяснить суть проблем, оценить отношение самого больного к своему заболеванию или состоянию здоровья и вместе с ним наметить план их решения.

С анализа данных, полученных при обследовании, начинается второй этап сестринского процесса – сестринская диагностика, или выявление проблем пациента. Что же такое проблемы пациента? Какие они бывают?

Это трудности, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении оптимального состояния здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. С точки зрения сестринского персонала, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин, возникают затруднения, связанные с удовлетворением основных жизненных потребностей.

Поскольку процесс обработки полученной информации является частью мыслительной деятельности, то студентам он часто кажется непостижимым. Опытные медсестры думают настолько быстро и без напряжения, что иногда сами затрудняются объяснить логику своих мыслей. Им помогает опыт и интуиция, приобретенные в процессе профессиональной деятельности. У каждого свой стиль мышления. Тем не менее, в основе мышления сестринского персонала должны лежать определенные принципы, соблюдение которых помогает сделать анализ информации о пациенте конструктивным и целенаправленным. Процесс мышления начинается с самого начала встречи с пациентом, а не в конце ее, и предполагает наличие определенной базы данных.

Анализируя данные, полученные при проведении сестринского обследования, необходимо:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.

2. Определить факторы, способствующие или вызывающие развитие проблем: заболевание, травма, лечение, окружение, личные обстоятельства и т.п.

3. Выяснить сильные и слабые стороны пациента, способствующие предупреждению или развитию проблем.

Только так можно сделать пациента активным участником сестринского процесса. Следует четко представлять, будут ли со временем возможности пациента расширяться или становиться все более ограниченными.

12.1 Трудности формулирования сестринского диагноза

Процесс заболевания привносит в жизнь человека множество проблем, но не все они могут стать объектом сестринского вмешательства. Какие проблемы пациента могут быть сформулированы как сестринские диагнозы? Только те, решение которых лежит в компетенции медицинской сестры. Например, рвота является проблемой здоровья, но не является сестринским диагнозом, так как не поддается коррекции методами сестринского ухода. Риск аспирации рвотными массами – проблема, которая в данном случае может быть скорректирована действиями медицинской сестры.

Как правильно сформулировать сестринский диагноз? Как сказано выше, в нашей стране не применяется Международный классификатор сестринской практики (МКСП).

Для оценки правильности выбора проблемы и дальнейшей формулировки сестринского диагноза могут помочь ответы на следующие вопросы:

1) Связана ли данная проблема с дефицитом самоухода? Например, отрыжка, являясь проблемой здоровья пациента, не может, с нашей точки зрения, рассматриваться в качестве прообраза сестринского диагноза, так как не отражает дефицит самоухода. Затруднение дыхания в горизонтальном положении отражает дефицит самоухода и является проблемой, которая корректируется сестринским персоналом. Поэтому на ее основе может быть сформулирован сестринский диагноз.

2) Насколько сформулированный диагноз понятен и ясен пациенту? Например, просто «дискомфорт» не будет правильно сформулированным сестринским диагнозом, так как непонятно, в чем проблема пациента. Правильнее будет сказать: «Психологический дискомфорт, связанный с необходимостью мочиться на судно».

3) Является ли сформулированный диагноз базой для планирования сестринских действий? Из формулировки должно вытекать направление сестринского вмешательства. Например, снижение настроения не будет сестринской проблемой, так как непонятно, каким должно быть сестринское вмешательство. Правильнее сказать: «Снижение настроения, связанное с дефицитом привычного общения».

Часто у одной и той же проблемы могут быть совершенно разные причины, и как следствие, будут сформулированы разные сестринские диагнозы. Намеченное сестринское вмешательство будет адекватным, если причина известна, так как именно она дает правильное направление уходу. Например, беспокойство по поводу возможного инфицирования при парентеральном ведении лекарственных препаратов и беспокойство, связанное с необходимостью принимать посторонний уход в домашних условиях. Проблема одна, диагнозы и действия разные: в первом случае – необходимо демонстративно соблюдать требования асептики и антисептики, во втором – выяснить, кто из близких будет ухаживать за пациентом, и включить их в решение проблемы.

4) Является ли выделенная проблема проблемой пациента, а не сестринского персонала? Например, необоснованный отказ от процедуры – это проблема персонала, а не пациента, поэтому не может рассматриваться в качестве сестринского диагноза. Страх, связанный с возможностью инфицирования во время парентерального введения лекарственных препаратов – сестринский диагноз, который предполагает действия сестринского персонала.

5) Обозначается ли в диагностической формулировке только одна проблема пациента? Например, проблема ограничения подвижности включает комплекс проблем и сама по себе не может быть скорректирована сестринским персоналом. Сестринский персонал должен предвидеть последствия данного состояния и компенсировать пациенту необходимый уход. Поэтому правильнее будет выделить ряд диагнозов, связанных с ограничением подвижности, среди которых: «Риск развития пролежней», «Дефицит самоухода».

Формулируя сестринские диагнозы, следует указывать, что пациент не знает, не может, не понимает, что его беспокоит. Источником проблем пациента могут быть не только травма или заболевание, а так же лечение, обстановка в палате, недоверие медицинскому персоналу, семейные или профессиональные проблемы.

Таким образом, задача сестринской диагностики – установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния; установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, сформулировать в виде сестринского диагноза и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать уход.

12.2 Классификация сестринских диагнозов

В рамках сестринского процесса рассматривается не заболевание, а возможные реакции пациента на болезнь и свое состояние. Эти реакции могут быть (рис. 12.1):

— физиологическими, например, задержка стула, связанная с адаптацией к условиям стационара;

— психологическими, например, недооценка тяжести своего состояния; беспокойство, вызванное недостатком информации о заболевании;

— духовными, например, выбор новых жизненных приоритетов в связи с заболеванием; проблема добровольного ухода из жизни на фоне неизлечимого заболевания; проблемы взаимоотношения с родственниками, возникающие в связи с болезнью;

— социальными, например, самоизоляция, связанная с ВИЧ-инфицированием.

Проблема пациента и сформулированный на ее основе сестринский диагноз могут относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает и/или учится и к государственным службам, особенно в вопросах социальной помощи инвалидам. Поэтому, например, в проблеме пациента «социальная изоляция, связанной с ограничением возможности передвижения» могут быть повинны как члены семьи, так и государство.

В зависимости от времени появления, проблемы пациента (сестринские диагнозы) делятся на существующие и потенциальные. Существующие проблемы имеют место в данный момент, это проблемы «здесь и сейчас». Например: отсутствие аппетита, головная боль и головокружение, страх, беспокойство, диарея, дефицит самоухода, и т.п.

Потенциальные проблемы (сестринские диагнозы) не существуют в настоящее время, но могут присоединиться в любой момент. Возникновение этих проблем необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала. Например: риск аспирации рвотными массами, риск обезвоживания по причине неукротимой рвоты и диареи, высокий риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и сниженным иммунитетом, риск развития пролежней и т.п.

Как правило, сестринских диагнозов при одном заболевании может быть сразу несколько. Так, при гипертонической болезни наиболее вероятны головная боль, головокружения, тревожность, недооценка своего состояния, дефицит знаний о заболевании, высокий риск осложнений. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал помогает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.

Во время сестринской диагностики учитываются все проблемы пациента, которые лежат в пределах компетенции сестринского персонала. Затем они выставляются по приоритетам и решаются в порядке значимости, начиная с самых важных. При установлении приоритетов может быть использована пирамида потребностей по А. Маслоу. Следует помнить, что, если нет экстренных физических нарушений, угрозу здоровью и жизни пациента могут составлять потребности психологические, социальные, духовные.

Классификация диагнозов по приоритету (рис. 12.1):

— первичные, т.е. главные, по мнению, прежде всего, самого пациента, которые, если не лечатся, могут оказать пагубное влияние на больного;

— промежуточные – неэкстремальные и неопасные для жизни, однако способствующие ухудшению течения заболевания и риску осложнений;

— вторичные – проблемы пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу.

Пациент по возможности должен принимать участие в установлении приоритетов. При возникновении разногласий различия могут быть разрешены в процессе прямого обсуждения. Бывают ситуации, например, нарушение психологического и эмоционального статуса пациента, когда сестринскому персоналу приходится брать ответственность за установление приоритетов на себя. Так, диагноз «риск суицида», который в любом случае будет самым приоритетным, приходится нередко выставлять самостоятельно, либо при участии родственников.

В ситуации, когда пациент только поступил в медицинское учреждение, или когда состояние пациента нестабильно, быстро меняется, лучше повременить с постановкой диагнозов до прояснения ситуации и сбора полной достоверной информации. Преждевременные выводы могут быть причиной неверной диагностики, а значит, неэффективного ухода.

Все, о чем сказано выше, помогает правильно поставить сестринский диагноз. Однако нередко приходится сталкиваться с больными, проблемы которых невозможно полностью объяснить и установить их причины. Некоторые проблемы не поддаются анализу, и поэтому приходится просто констатировать симптом (например, анорексия, тревожность). Некоторые заболевания бывают обусловлены неблагоприятными жизненными обстоятельствами, например, потерей работы или близкого человека. Подробное выяснение таких обстоятельств позволяет сестринскому персоналу помочь пациенту справиться с их последствиями.

Пример. В отделение кардиологии доставлен пациент 65 лет с затянувшимся приступом стенокардии. В процессе обследования медсестра выясняет, что пациент месяц назад потерял жену и теперь остался один, сын живет далеко и редко навещает отца. «Я остался один на один со своим горем. Сердце болит и болит». Участие медсестры в данной проблеме пациента, желание и способность понять и разделить его горе, оказывают действие, равноценное лекарственной терапии.

12.3 Примеры формулировки сестринских диагнозов

Предлагаем вам примеры формулировки некоторых сестринских диагнозов пациентов с целью обобщения полученных в предыдущих подразделах знаниях, которые для удобства восприятия мы разместили в таблице 12.1.

Таблица – 12.1 Варианты формулировки проблем пациента и их оценка

Пациенты могут обращаться в лечебное учреждение для поддержания и укрепления своего здоровья, а не только с целью выявления характера патологии, обследования и лечения. Поддержание здоровья и предупреждение заболеваний приобретает в деятельности сестринского персонала все большее значение, как одно из важнейших направлений его работы. Сохранение здоровья становится правомерным пунктом в перечне проблем пациента. Тактический план ведения таких пациентов призван решать проблемы, которые нередко связаны с отношением пациента к состоянию своего здоровья, характером питания, привычным образом жизни, интенсивностью физических и психологических нагрузок, последствиями пережитых травм. Например, стрессовые ситуации, гиподинамия, повышенное питание, курение расцениваются как факторы риска развития целого ряда заболеваний, и в первую очередь – артериальной гипертензии еще в молодом возрасте, осложнения которой приводят пациентов к инвалидности или летальным исходам. Поэтому сестринский персонал становится основным сотрудником школ здоровья и реабилитации, где основное направление работы – обучение пациентов.

12.4 Пример решения задачи на выявление проблем и формулирование сестринских диагнозов

В хирургическое отделение стационара поступила Корикова Е.В., 45 лет, с диагнозом: Обострение хронического холецистита, холестаз. Доставлена машиной скорой помощи из дома, в сопровождении мужа.

Предъявляет жалобы на сильную боль в правом подреберье с иррадиацией в спину: «У меня никогда так сильно не болело. Я не могу терпеть эту боль. Доктор думает, что это желчный пузырь». Дома приняла 2 таблетки аспирина, но это не помогло, присоединилась тошнота. Связывает появление боли с приемом жирной пищи. Утверждает, что за последние пять лет прибавила в весе 20 кг, диеты не придерживается, от масляной и жирной пищи ее тошнит, иногда рвет. Питается регулярно, иногда съедает что-либо ночью. Говорит, что несколько подобных приступов были в прошлом году, боли продолжались несколько часов и стихали самостоятельно. За помощью не обращалась. Медикаментами обычно не пользуется.

Аллергологический анамнез без особенностей, вредные привычки отрицает. Проявляет беспокойство по поводу госпитализации, так как никогда раньше не лечилась в больнице. В семье трое детей–школьников. Проживают в благоустроенной квартире.

Объективно: нормальное телосложение, питание повышенное, вес – 95 кг, рост – 168 см, должный вес 60-74 кг. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Температура 37ºС. ЧДД – 28, говорит, что затруднений при дыхании не ощущает; пульс – 96 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. В ситуации ориентируется, проворная, уместно отвечает на вопросы. Ведет себя неспокойно, в глазах слезы, руки дрожат.

Необходимо провести анализ собранной информации на предмет выявления проблем пациентки, формулирования сестринских диагнозов и установления приоритетов.

Вариант решения задачи:

1 Источником субъективной и объективной информации явилась в данном случае сама пациентка.

2 Полученные данные при обследовании позволяют медсестре выявить нарушение удовлетворения потребностей в питании, дыхании (ЧДД-28, пульс – 96 в мин), физической и психологической безопасности.

3 Причиной нарушения потребностей и появления проблем со здоровьем является обострение хронического холецистита, спровоцированное приемом жирной пищи.

4 Наличие повторных приступов боли в течение двух лет, отсутствие обращений к врачу, несоблюдение диеты говорят о недооценке пациенткой состояния своего здоровья. Большая семья, адекватная реакция на настоящую госпитализацию дают право надеяться на благополучный исход заболевания, создание мотива поддержания здорового образа жизни пациентки и профилактику обострений.

5 Сестринские диагнозы:

— сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, подтверждаемая тахикардией, тахипноэ, неспокойным поведением, дрожанием рук, плачем, вызванная обострением хронического холецистита из-за нарушения диеты.

Формулировка отражает единичную проблему пациентки, дает направление ухода на снижение боли.

— беспокойство по поводу госпитализации, связанное с отсутствием опыта пребывания в стационаре.

Формулировка отражает единичную проблему пациентки, дает направление ухода, нацеленное на скорейшую адаптацию пациентки к условиям стационара

— риск повторных обострений, связанный с дефицитом знаний о своем заболевании.

Формулировка отражает единичную проблему пациентки, выделенную на основе анамнеза жизни и заболевания, и дает направление на включение в план ухода мероприятий по обучению.

— измененное питание: выше, чем положено, связанное с недооценкой своего состояния здоровья.

Формулировка отражает одну проблему пациентки и дает направление ухода на снижение веса.

Первичным приоритетом в данном случае является сильная боль. Только снизив боль, можно сделать пациентку полноценным участником сестринского процесса. Отсутствие или снижение интенсивности боли позволит решать промежуточные приоритеты: беспокойство по поводу госпитализации и дефицита знаний о заболевании, повышенного питания.

Выявленные и сформулированные проблемы – сестринские диагнозы – регистрируются в плане ухода сестринской истории болезни в соответствии с приоритетами (СИБ в конце раздела, план ухода).

ВЫВОДЫ:

1. Второй этап сестринского процесса начинается с анализа данных, полученных при обследовании на первом этапе.

2. На этом этапе происходит выявление проблем пациента и формулирование на их основе сестринских диагнозов. Это те проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют достижению оптимального состояния здоровья, решение которых лежит в пределах компетенции сестринского персонала.

3. Источником проблем пациента могут быть не только травма или заболевание, а так же процесс лечения, обстановка в палате, недоверие медицинскому персоналу, семейные или профессиональные проблемы.

4. Проблемы пациента могут меняться ежедневно и даже в течение дня. Проблема пациента – это не врачебный диагноз.

5. Проблемы пациента делятся на существующие и потенциальные. На фоне одного заболевания могут возникать несколько проблем и быть сформулировано несколько сестринских диагнозов.

6. Сестринский персонал должен помнить, что если нет экстренных физических нарушений, угрозу здоровью и жизни пациента могут составлять потребности психологические, социальные, духовные.

7. Пациент по возможности должен принимать участие в установлении приоритетов. Когда состояние пациента или его возраст не позволяют ему быть активным участником сестринского процесса, следует привлекать родственников или близких людей.

8. При формулировании диагноза желательно указывать причину, которая привела к возникновению проблемы. Сестринские диагнозы должны быть зафиксированы в плане ухода. Зафиксированные в нем действия сестринского персонала в первую очередь направлены на устранение причины.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ: сестринская диагностика, проблемы пациента, классификация проблем, существующая и потенциальная проблемы, приоритетность проблем, формулировка проблем, предел компетенции.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ:

Вопросы для самопроверки:

1. Как называется второй этап сестринского процесса?

2. Что такое «проблема пациента»?

3. Какие проблемы пациента называются потенциальными?

4. Что такое «приоритетность проблем»?

5. Какие проблемы обладают первичным приоритетом?

6. Как вы считаете, проблема пациента и симптом заболевания – это одно и то же?

7. Как правильно формулировать проблему пациента?

8. Где должны регистрироваться проблемы пациента?

9. Какие сферы жизнедеятельности человека могут быть источником его проблем?

10. Все ли проблемы пациента являются сестринскими диагнозами?

11. Что такое «психологическая проблема пациента»?

12. Кто может принимать участие в установлении приоритетов проблем?

Заполнить пробелы:

1. В рамках сестринского процесса рассматривается не заболевание, а возможные _____ пациента на болезнь и свое состояние.

2. Формулировка потенциальных проблем начинается со слова _____.

3. Основное направление работы сестринского персонала в школах здоровья и реабилитации – это _____ пациентов.

4. Проблемы пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу, называются _____.

5. При установлении приоритетности проблем может быть использована пирамида потребностей _____.

6. Реакции пациента на свое состояние могут быть физиологическими, психологическими, социальными и _____.

Верно или неверно:

1. Проблемы пациента могут возникнуть только во время заболевания.

2. Проблема «Страх предстоящей операции» является психологической проблемой.

3. Проблема боли находится в пределах компетенции только врача.

4. Проблема пациента и симптом заболевания – это одно и то же.

5. В проблеме пациента могут быть повинны как члены семьи, так и государство.

6. Формулировка проблемы пациента должна давать направление индивидуального ухода.

7. Проблема пациента всегда остается неизменной до конца лечения.

8. Каждая проблема пациента должна быть обязательно согласована с врачом.

9. Пациент не должен принимать участие в постановке проблем.

10. Плохие вены пациента – это проблема медицинской сестры.

Выбрать один ответ:

УЧЕБНЫЕ ЗАДАНИЯ:

1. Задача: Пациент Г., 65 лет с диагнозом: Гипертрофия предстательной железы, госпитализирован в урологическое отделение больницы для проведения срочной операции. Пациента беспокоят боли в области мочевого пузыря, вызванные задержкой мочи (был доставлен в больницу спустя 6 часов от начала бесплодных попыток самостоятельно помочиться). Пациент не знает, что ему предстоит, и поэтому испытывает беспокойство. Задание: сформулируйте проблемы пациента и установите приоритеты.

2. Прочтите сестринские диагнозы, оцените правильность их формулировки:

— сильная тошнота и рвота;

— отсутствие возможности самоухода в связи с необходимостью соблюдения постельного режима;

— риск развития обезвоживания и нарушения водно-электролитного баланса;

— педикулез, обусловленный образом жизни;

— отсутствие интересов, потеря способности испытывать удовольствие;

— риск ухудшения здоровья, связанный с курением.

3. Определите приоритеты проблем пациентки Н.:

— риск истощения по причине хронической диареи;

— дефицит самоухода, связанный с вынужденным соблюдением постельного режима по причине выраженной слабости;

— страх за свое состояние в связи с отсутствием точного диагноза;

— тревога и беспокойство за грудного ребенка, который остался дома.

4. Определите и сформулируйте проблемы пациента (родственника), которого вы обследовали после изучения первого этапа сестринского процесса, установите приоритеты. Данные запишите в рабочую тетрадь.

Глава 13

ТРЕТИЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ И ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА ____________________________________________________

Изучив эту тему, вы можете узнать:

· виды целей;

· критерии постановки целей;

· подходы к формулировке целей;

· типы сестринских вмешательств.

Изучив эту тему, вы сможете:

· сформулировать цели ухода;

· спланировать мероприятия по достижению целей;

· зафиксировать их в плане ухода.

13.1 Понятие о формулировании целей и планировании ухода

Анализ данных, полученных во время медицинского обследования, дает основание сестринскому персоналу для формулировки диагнозов, которые отражают индивидуальные реакции пациентов на болезнь или свое состояние. Проблемы выделены, приоритеты в решении определены. Что же дальше?

Следующая ступень сестринского процесса – планирование. Оно начинается с определения цели и ожидаемых результатов сестринских действий. В сестринской практике цель – это ожидаемый положительный результат сестринских вмешательств по решению конкретной проблемы пациента. Любое действие по уходу за пациентом нацелено на результат, именно поэтому определение целей необходимо, во-первых, для выбора направления ухода в каждом конкретном случае; во–вторых, для оценки эффективности сестринских действий.

Основный пр