Вид больного через месяц после завершения операции (ж, з).

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Вторую ножку стебля отсекают после пересадки первой ножки и ее тренировки чаще всего через 6 недель, при условии надежного приживления первой ножки на новом месте. До- казано, что в течение этого периода в пересаженной ножке уже развиваются новые сосуды и их число не увеличивается в более поздние сроки. Таким образом увеличение сроков миграции ножки более 6 недель для стебля бесполезно и только удлиняет срок лечения (рис.ЗЗА.б).

Рис. 33.4.7. (продолжение).

Рис. 33.4.8. Внешний вид больного с дефектом мягких тканей в области угла рта (а), в процессе пластики круглостебельчатым кожным лоскутом (б, в, г, д),

после завершения лечения (е, ж).

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Расправление стебля проводится после полного его переноса к краям дефекта челюст- но-лицевой области. Иссекаются рубцы в области дефекта. Рассекают стебель и его развора- чивают, а затем иссекают жировую клетчатку. Толщина иссекаемого участка жировой клетчатки зависит от глубины закрываемого изъяна и целей пластики (при пластике носа следует иссе- кать почти всю подкожную клетчатку, а при пластике щек — оставляют максимально).

Несоответствие цвета и структуры кожи пересаженного стебля и окружающих участков лица впоследствии устраняется удалением с помощью скальпеля или фрезы (вращаемой бор- машиной) слоя кожи, содержащего пигмент, на замещенном стеблем участке. Раневая поверх- ность быстро эпителизируется и кожа принимает цвет, сходный с соседними участками.

Как уже ранее было сказано, показание к пластике филатовским стеблем являются де- фекты носа, щек, губ, наружного уха, подбородка, неба (рис.33.4.7 - 33.4.13).

Рис. 33.4.8. (продолжение)

а) б)

Рис. 33.4.9. Внешний вид больного с дефектом мягких тканей нижней трети лица (после огнестрельного ранения) до лечения (а, б, в), в процессе пластики кожным круглостебельчатым лоскутом (г, д, е) и после завершения лечения (ж).

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис, 33.4.9. (продолжение).

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 33.4.13. Внешний вид больного с дефектом наружного носа до (а) и после изготовления экзопротеза (б).

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

33.5. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

® Свободная пересадка кожи

Метод свободной пересадки кожи в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области начал применяться с 1823 года когда BUnger Ch.H. пересадил взятый с бедра кусочек кожи во весь ее слой на нос. В 1869г. французский хирург Reverdin J.L. предложил срезать по- верхностные слои мелких кусочков кожи и пересаживать их на гранулирующую рану. Wolfe J.R. (1875) разработал технику свободной пересадки кожи во всю толщу и показания к ее примене- нию. Thiersh К. (1886) предложил способ пересадки тонких кожных лоскутов в целях эпителиза- ции на больших участках. В развитии метода свободной пересадки кожи выдающаяся роль принадлежит русским хирургам — Пясецкому П.Я. (1870), Янович-Чайнскому СМ. (1871), Яцен- ко А.С. (1871), Фомину И.Я. (1890) и другим ученым.

Схематическое строение кожи человека представлено на рис.33.5.1. На рисунке фигур- ными скобками и пунктиром обозначена толщина различных кожных саженцев применяемых для пересадок в челюстно-лицевой области. Толщина кожи челюстно-лицевой области в сред- нем равна 1 мм, но на различных участках лица и шеи она варьирует. Толщина кожи зависит от возраста, пола, а также индивидуальных особенностей организма (местности проживания, ус- ловий работы и т.п.).

Рис. 33.5.1. Схематическое строение кожи человека (Мухин М.В., 1962). Фигурными скобками и пунктиром показана толщина различных кожных саженцев, применяемых для пересадок.

1-эпидермис;

2 - дерма;

3 - подкожная жировая клетчатка;

4-фасция;

а - тонкий лоскут по Тиршу; б - расщепленный лоскут;

в - лоскут во всю толщу кожи; г - лоскут кожи с подкожной

жировой клетчаткой.

Наиболее подходящими донорскими местами для пересадки кожи на лицо являются сле- дующие участки человеческого тела — заушная область, внутренняя поверхность плеча и бе- дер. Эти участки лишены волосяного покрова и по цвету более близкие к коже челюстно- лицевой области.

В настоящее время, в зависимости от толщины взятой кожи, применяются кожные лоску- ты следующих видов: расщепленные (тонкие, средние, толстые) и полнослойные лоскуты во всю толщу кожи (без подкожной жировой клетчатки и с тонким ее слоем).

Толщина тонкого расщепленного трансплантата кожи в среднем равна 0,2-0,3 мм (тонкий лоскут по Тиршу), среднего — 0,5 мм и толстого — около 0,8 мм. Разную величину расщеп- ленного кожного трансплантата можно получить с помощью дерматома, который был впервые предложен Padgett E.C. в 1939 году.

Показания к свободной пересадке кожи:

— для замещения дефектов и устранения Рубцовых деформаций слизистых оболочек по- лости рта и носа после операционной и неогнестрельной травмы, ожогов, воспалитель- ных процессов;

— для углубления преддверия полости рта при полной или частичной атрофии альвеоляр- ного отростка челюсти;

— с целью образования ложа для глазного протеза;

— для устранения послеожоговых Рубцовых деформаций лица и контрактур;

— при травме мягких тканей, сопровождающихся дефектом кожных покровов;

— после удаления келоидных рубцов;

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

— при Рубцовых деформациях и выворотах век и губ;

— для закрытия гранулирующих ран и полостей, образующихся после удаления обширных капиллярных гемангиом, пигментных невусов, злокачественных опухолей и т.д.;

— на этапах лечения термических поражений или гнойных ран.

Тонкие расщепленные кожные лоскуты (лоскуты по Тиршу) состоят: из эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Находят широкое применение для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, глазницы. В этих случаях пересадку кожи проводят на жестких вкладышах из стенса или мягких вкладышах из йодоформной марли. Термопластическую массу (стене) предварительно разогревают в горячей воде и при умеренном давлении заполняют ею рану (полость), прижимают к раневым стенкам. После того как стене затвердеет, на его поверх- ность, обращенную к стенкам раны, накладывают кожный лоскут эпителием к стенсу и прикреп- ляют на нем. Лоскут кожи должен вплотную прилегать к раневой поверхности. Вкладыш фикси- руют в неподвижном состоянии и удаляют только через 8-10 дней.

При гладком течении послеоперационного периода тонкие кожные лоскуты приживаются через 7-8 дней. Вначале лоскут имеет бледный, сухой и пергаментный вид. В дальнейшем са- женец постепенно становится более розовым и утолщается, а края лоскута переходящие на ок- ружающую ткань сглаживаются. Отрицательной стороной применения тонкого лоскута является то, что со временем эти лоскуты имеют тенденцию к сморщиванию, которое происходит в ре- зультате рубцевания находящейся под лоскутом ткани. Болевая и тактильная чувствительность в трансплантате начинает восстанавливаться через 1-2 месяца (сначала по краям, а затем и в центре) и заканчивает свое восстановление обычно через 5-6 месяцев (в зависимости от вели- чины лоскута). Под влиянием давления, травмы или температурных воздействий лоскуты могут трескаться и изъязвляться, а в дальнейшем инфицироваться и расплавляться.

Средние и толстые расщепленные кожные лоскуты применяются для замещения де- фектов слизистых оболочек полости рта и носа, кожного покрова век, при скальпированных ра- нах, а также для временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии гранулирующих ран (на лице, голове и шее). В последних случаях применяется двухэтапная (отсроченная) пересадка кожи. Вначале проводят подготовку раны к пересадке кожи: антисептические обработки раневой поверхности, мазевые повязки, повязки с гипертони- ческим раствором хлорида натрия, избытки грануляций прижигают 25% раствором нитрата се- ребра. После того как рана покрывается тонкими грануляциями приступают к закрытию ее сво- бодным кожным трансплантатом. Саженцы подшивают к краям раны или к подлежащим тканям.

Рис. 33.5.2. Внешний вид больного с Рубцовым выворотом нижнего века до операции (а) и через 7 дней после свободной пересадки кожи (б).

Пересаженные кожные лоскуты всегда подвергаются сокращению, что вызывает вторич- ные деформации. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной пленкой и не пе- ревязывают до полного ее заживления под повязкой.

Пересадка кожи во всю толщу наиболее полноценно замещает отсутствующий кожный покров. Пересаженный лоскут сохраняет обычную окраску и подвижность, на лоскуте восста- навливается функция сальных и потовых желез, а также рост волос. Автором пересадки полно- слойной кожи является А.С. Яценко, который описал этот метод в 1871 году. Саженец из полно- слойной кожи наиболее чувствителен к неблагоприятным условиям, которые могут возникать при ее пересадке. Полнослойные лоскуты хорошо приживаются на рыхлой соедини- 920

33.5. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ