Пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта

В результате лучевой терапии злокачественных опухолей органов полости рта и челю- стей могут возникать так называемые пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизи- стой оболочки полости рта. Они могут рассматриваться как факультативный предрак. Эти реак- ции возникают спустя неделю после окончания лучевой терапии. Появляется гиперемия пора- женного участка, боль, пузыри, которые оставляют после себя эрозии, покрытые фибриновым

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

налетом или серо-желтыми корочками. После стихания острых явлений ткани приобретают пе- стрый вид. Эпителий выглядит атрофичным, истонченным, покрытым темными пятнами на фо- не депигментированного основания. Затем могут возникать глубокие язвы с неровными подры- тыми краями, очень болезненные и не склонные к эпителизации. Ткани после облучения отли- чаются сухостью, легко травмируются, местами возникают очаги гиперкератоза и бородавчатые разрастания. В дальнейшем длительно незаживающие язвы могут трансформироваться в рак, в связи с чем больные должны находиться под диспансерным наблюдением.

Л ечение: применение витаминов А, Р, Е, В. Местно применяются мази, содержащие витамин Д, кортикостероиды, 10% рыбий жир и др. При подозрении на озлокачествление — иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

31.2.ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Опухоли кожи являются наиболее частыми новообразованиями у человека. Многообра- зие физиологических функций кожи обусловливает сложность ее строения, а последнее объяс- няет возможность развития большого количества опухолей. Врачу необходимо знать особенно- сти строения кожи, т.к. это нужно учитывать для выяснения гистогенеза опухолей и при прове- дении оперативных вмешательств.

В коже человека (рис. 31.2.1) выделяют эпидермис, дерму и подкожную жировую клет- чатку(гиподерму).

Рис. 31.2.1.Микропрепарат кожи человека:

1-эпидермис; 2-собственно кожа (дерма); 3-подкожная клетчатка (гиподерма);

4-роговой слой; 5-блестящий слой; ' 6-зерн истый слой: 7-шиповатый слой;

8-базальный слой; 9-сосочковый слой; 10-сетчатый слой; 11-потовые железы.

Эпидермис состоит из пяти слоев: базального, шипо- ватого, зернистого, блестящего и рогового.

Базальный слой представлен одним рядом призмати- ческих клеток (базальные эпидермоциты), которые располо- жены на базальной мембране, разделяющей эпидермис и дерму. Кроме эпидермоцитов, в базальном слое располага- ются клетки, способные вырабатывать пигмент меланин- меланоциты (в среднем их приходится одна на десять эпи- дермоцитов). Степень накопления меланина находится в прямой зависимости со степенью пигментированности кожи.

Шиповатый слой состоит из 3-6 рядов полигональных клеток-шиповатых эпидермоцитов, постепенно уплощающих- ся к поверхности кожи. Эти клетки соединены между собой мостиками-шипами. Такое своеобразное соединение клеток придает эпидермису прочность и эластичность.

Зернистый слой представлен одним рядом уплощен- ных клеток, в цитоплазме которых содержаться многочисленные зерна кератогиалина.

Блестящий слой на коже лица маловыражен или не выражен.

Роговой слой — очень тонкий и состоит из безъядерных клеток, которые имеют вид че- шуек. Ороговение клеток проходит постепенно. Начинается с базальных эпидермоцитов и за- канчивается образованием клеток рогового слоя.

Дерма состоит из плотной соединительной ткани, которая является опорой для придат- ков кожи (волосы, сальные и потовые железы). В ней выделяют два слоя: прилежащий к эпи- дермису сосочковый и сетчатый {ретикулярный).

Сосочковый слой пронизан густой сетью эластических волокон, которые в сетчатом слое более редкие. В сосочковом слое встречаются клеточные элементы, свойственные рых- лой соединительной ткани, а в сетчатом слое преобладают фиброциты. Основную массу дермы составляют коллагеновые волокна, которые переплетаются между собой и располагаются в сетчатом (ретикулярном) слое. Коллагеновые волокна способны удерживать тканевую жид- кость, набухая при этом. Эластические волокна в дерме расположены горизонтально и обеспе- чивают нормальный тургор кожи.

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Подкожная клетчатка (гиподерма) представлена рыхлой сетью коллагеновых, эла- стичных и ретикулярных волокон, в петлях которых располагаются дольки жировой ткани. На веках подкожная жировая клетчатка отсутствует. К придаткам кожи относят волосы, сальные и потовые железы. Наиболее крупные сальные железы располагаются в коже носа, щек, ушных раковин. Потовых желез много в коже лба.

Особенностью строения кожи лица является то, что в нее вплетаются поперечнополоса- тые (мимические) мышцы. При их сокращении на лице образуются складки. Мимические мыш- цы обеспечивают функцию век, щек, губ и крыльев носа. Мышцы лица иннервируются лицевым нервом. При повреждении его ветвей возникает нарушение функций мимических мышц, что вы- зывает обезображивание лица, затрудняет речь, а несмыкание век приводит к понижению зрения. Кожа лица очень чувствительна к воздействиям, что требует проведения обезболивания более высокими концентрациями анестетиков, чем в других участках кожи человека. Обильное кровоснабжение кожи лица позволяет выполнять разнообразные местнопластические операции

для устранения дефекта кожи, который образуется после удаления опухоли.

В раннем детском возрасте толщина различных слоев кожи в 1,5-3 раза тоньше, чем у взрос- лого. Толщина гиподермы выражена в течение первых 9 месяцев жизни ребенка, а затем (цо 5 лет) постепенно уменьшается. Эпидермис и дерма с возрастом утолщается и у 7-летнего ребенка при- ближается к толщине взрослого человека. Митотическая активность базального слоя эпидермиса у детей выше, отторжение роговых чешуек с поверхности кожи происходит быстрее. У новорожден- ных кровеносные сосуды кожи переполнены кровью, стенки их расширены и тонкие. С возрастом число кровеносных сосудов увеличивается, а стенки их утолщаются. У ребенка количество волос, сальных и потовых желез на единицу площади кожи в 4-8 раз больше, чем у взрослого. На 1-2 году жизни происходит смена пушковых волос. Сальные железы начинают функционировать во внутри- утробном периоде, а потовые — на 2-18 день после рождения.

Процессы инволюции кожи начинаются у взрослых на открытых участках кожного покрова (лицо), т.к. эти участки более всего подвергаются воздействиям факторов окружающей среды (солнца, ветра, влажности и т.д). После 40-летнего возраста наблюдается уменьшение толщи- ны эпидермиса, гиподермы, длины фолликулов волос, происходит атрофия мелких сальных желез, уплотняются и огрубевают коллагеновые и эластичные волокна. После 50 лет эти изме- нения в коже усиливаются. К 60 годам заметно истончаются все слои кожи (эпидермис, дерма и гиподерма), снижается число функционирующих сальных и потовых желез. После 75-летнего возраста все слои кожи резко истончены, а гиподерма во многих участках полностью атрофиру- ется. Стенки кровеносных сосудов склерозируются, в них образуются тромбы, расширяются ве- ны. Атрофии подвергаются все волокнистые структуры дермы.

Кожа лица по толщине, окраске, эластичности и даже гистологическому строению наиболее близка к коже внутренней поверхности верхних конечностей. Эту особенность необходимо учитывать при проведении свободной пересадки кожи налицо.

Кожа является источником возникновения следующих заболеваний: пороков развития (опухолеподобных образований) — папилломатозного или фибропапилломатозного пороков развития эпидермиса, пиогенной гранулемы, невусов; доброкачественных опухолей и ново- образований с местным деструктивным ростом (предрак) — фибромы, папилломы, кера- тоакантомы, кератомы, базалиомы, некротизирующей эпителиомы Малерба, трихоэпите- лиомы, цилиндромы, аденомы сальной железы, сирингоаденомы и др., а так же злокачествен- ных опухолей — плоскоклеточного рака, рака придатков кожи, меланомы. Некоторые новооб- разования кожи нами уже рассмотрены в предыдущем разделе (Предраковые заболевания). В этом разделе мы представим наиболее часто встречающиеся пороки развития и опухоли кожи, а в дифференциальной диагностике уточним клинические особенности других опухолей кожи.

® Кератома себорейная

Кератома себорейная (синонимы: старческая кератома, кератопапиллома, старче- ская бородавка) - разрастания эпидермиса, наблюдающееся преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, является результатом нарушения процессов нормального ороговения в коже.

П атоморфология. Микроскопически обнаруживается разрастания многослойного плоско- го эпителия с выраженными явлениями акантоза, гиперкератоза, паракератоза. По гистологи- ческому строению может напоминать кожный рог, болезнь Боуэна.

К линика. Субъективных расстройств обычно нет, жалобы вызваны косметическим дефек- том. Рост медленный (может продолжаться годами). Образование чаще одиночное, локализу- ется на открытых поверхностях (лицо, шея). Встречается несколько чаще у женщин. Может на- блюдаться у людей до 40 лет. Представляет собой ограниченную от окружающей кожи бляшку неправильной овальной формы, мягкой консистенции, в диаметре от 1 до 2-х см. В некоторых

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

случаях кератома может иметь ножку. Цвет бляшки от желтоватого до тёмно-коричневого. По- верхность её неровная (бородавчатая), сального вида. Может быть покрыта корками, иногда изъявляется и кровоточит.

Л ечение. Иссечение в пределах здоровых тканей.

® Папилломатозныи порок развития кожи

Это врожденное заболевание, которое появляется в раннем возрасте без видимых при- чин. Различают одиночный и множественный папилломатозныи порок развития кожи. Па- пилломатозные разрастания располагаются по ходу нервов, сосудов, эмбриональных линий смыканий кожи. Может захватывать большие участки кожи лица, шеи, спины, верхних и нижних конечностей (рис. 31.2.2-31.2.3).

П атоморфология. Микроскопически папилломатозныи порок развития кожи представля- ет собой возвышающиеся над поверхностью кожи соединительнотканные наросты, которые по- крыты многослойным плоским эпителием. Роговой слой развит неравномерно, имеются явле- ния гиперкератоза и акантоза. Акантотические тяжи, состоящие из высокодифференцирован- ных шиповатых клеток с выраженным базальным слоем, проникают глубоко в дерму.

Рис. 31.2.2. Одиночный папилломатозныи порок развития кожи.

Рис. 31.2.3. (начало).

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

К линика. Порок развития кожи представляет собой выступающие над поверхностью кожи безболезненные, мягкие сосочковые разрастания. Могут быть покрыты волосами. Цвет темно- коричневый. Могут быть трещины, которые покрыты серыми корками. Размеры разрастания различные. Не кровоточат. Некоторые сосочки могут располагаться на ножке и легко смещать- ся. Другие сосочки могут ножки не иметь и непосредственно граничить со здоровой кожей. У взрослого человека размеры этого разрастания стабильны, увеличиваются только при наличии воспаления (при травмах). Тенденции к росту не проявляют.

Д иагностика. Дифференцировать его необходимо с фибропапилломатозным пороком развития кожи, который также является врожденным заболеванием. Клинически этот порок представляет собой одиночное, плотное, безболезненное образование размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Новообразование имеет коричневую окраску разной степени интенсивности, которое располагается на широкой ножке и покрыто морщинистой ко- жей. Подвижное, легко травмируется и воспаляется, изъязвляется, некротизируется, рецидиви- рует {рис. 31.2.4).

Лечение — хирургическое. Иссечение проводят в пределах здоровых тканей с последующей мест- ной пластикой. Множественные или обширные папилломатозные пороки развития эпидермиса хи- рургическому лечению не подлежат, а удаляют лишь одиночно расположенные узлы.

д)

Рис. 31.2.3. Множественный порок развития кожи лица (а, б), верхних и нижних конечностей (в, г) и туловища (д).

Пиогенная гранулема

Рис. 31.2.4. Обширный фибропапилломатозный порок развития кожи лба.

Рис. 31.2.5. Пиогенная гранулема лица (см. такжецветн. вкладку).

Синоним: ботриомикома. Пиогенная гранулема - это опухолеподобное образование ко- жи и слизистой оболочки полости рта инфекционной этиологии. Вызывается чаще всего золо- тистым стафилококком или смешанной микрофлорой. Течение хроническое. Пиогенная грану- лема — это одиночное, безболезненное, округлой формы опухолеподобное образование вели- чиной с горошину или больше. Цвет — ярко -, темно- или синюшно-красный с гладкой или зер- нистой поверхностью (похожа на ягоду малины). Может быть покрыта желто-бурыми корками. Расположено на широкой ножке. Под действием травмы легко кровоточит. Кожа вокруг пиоген-

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ной гранулемы гиперемированная, застойная, отечная (рис. 312.5). Патоморфологически вы- является утолщение эпидермиса в области ножки и истончение его на поверхности образова- ния. В дерме — воспалительная инфильтрация тканей.

Лечение — хирургическое. Удаляют в пределах здоровых тканей с последующим патоги- стологическим исследованием.

Рис. 31.2.6. Депигментированный невус (указан стрелкой).

Рис. 31.2.7. Одиночный пигментный невус верхней губы у ребенка 7-ми лет.

Невус

Невус (родимое пятно) — это пигментное образование нейроэктодермального происхо- ждения на коже, в состав которого входят невусные клетки, содержащие меланин. Невусы по- являются в период полового созревания, под влиянием солнечной радиации, во время бере- менности и под воздействием других факторов.

а) б)

Рис. 31.2.8.Пигментный невус лица у девочки 15-ти лет (а- вид спереди, б- вид сбоку).

Рис. 31.2.9. Внешний вид детей с волосяным пигментным невусом (а, б).

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Невусы могут быть плоскими и бородавчатыми, пигментированными или депигментирован- ными. Невус пигментный наблюдается в раннем детском и молодом возрасте. На коже лица или шеи появляются одиночные или множественные пятна или папулы коричневого или черного цвета {рис. 31.2.6 - 31.2.8). Размеры их различные (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров). Форма разная — от круглой до неправильной.

Рис. 31.2.10. Невус гигантский пигментированный у девочки 14-ти лет (а- вид спереди, б- вид сбоку).

Рис. 31.2.11. Бородавчатый невус кожи волосистой части головы.

Невус пигментный волосяной образуется в любом возрасте. На коже лица или шеи имеется плоское или приподнятое, гладкое или бородавчатое образование неравномерно по- крытое волосами (могут располагаться пучками и иметь различную длину). Кожа в очаге пора- жения гиперпигментирована (рис. 31.2.9).

Невус голубой встречается в раннем детском возрасте. На лице появляется округлое одиночное образование с четкими границами голубого цвета. Поверхность его гладкая. Степень выпячивания над кожей различная.

Невус гигантский пигментированный — поражает значительную часть челюстно- лицевой области и шеи (рис. 31.2.10).

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Невус бородавчатый появляется на любом участке кожи, разной формы. Размеры — от небольшого узелка до 10 см в диаметре. Цвет — от нормального цвета кожи до коричневого. Консистенция может быть эластичной или плотной (рис. 31.2.11).

Основными признаками озлокачествления невуса являются: резкое увеличение его размеров или степени пигментации (усиление или ослабление), появление застойных воспалительных явлений по периферии невуса, изъязвление, кровоточивость, появле- ние дочерних образований — сателлитов (узелков) вокруг пигментного пятна, увеличе- ние регионарных лимфоузлов в области невуса.

Следует остановиться на таком заболевании как предраковый ограниченный меланоз Дюбрея. Это новообразование правильнее называть не предраковым, а предопухолевым ме- ланозом, т.к. это заболевание неэпителиального происхождения. Локализуется на лице, шее, слизистой оболочке полости рта. Клинически характеризуется наличием бляшки с неровными очертаниями, которая отличается очень медленным ростом. Особенностью поражения являет- ся его неравномерная окраска (участки от светло-коричневого до темно-коричневого или черно- го цвета). Вначале этот очаг не возвышается над уровнем кожи, не уплотнен. То есть кожный рельеф не изменен. При развитии его в злокачественную опухоль (меланому) отмечается уве- личение очага поражения, появляется его более темная окраска (до черной) и образование на поверхности узловатых или папилломатозных элементов с выраженным гиперкератозом или участками атрофии.

Лечение невуса зависит от его размеров, локализации и клинической симптоматики. Если невус подвергается постоянному травмированию (очками, расческой), то он подлежит удале- нию — хирургическому иссечению. Иссекать нужно отступя 0,2-0,3 см от видимого края (на ли- це), а в других областях (шеи и т.д.) — следует отступить 0,5-0,6 см. При гигантских невусах возможно прибегать к поэтапному иссечению образования с последующей пластикой образо- вавшегося дефекта.

<8> Меланома

Синонимы: меланобластома, меланокарцинома, меланосаркома, меланоцитома и др. Меланома — это злокачественная опухоль, которая развивается из пигментообразующих кле- ток. Впервые описана в 1864г. Р. Вирховым. Меланома развивается на фоне пигментного невуса, внешне неизмененной кожи или ограниченного предракового меланоза Дюбрея. Малигнизация невуса наступает при его многократном травмировании. Пол и возраст не имеют значения в возникновении меланомы. Следует отметить, что в большинстве случаев ее обна- руживают у лиц в возрасте 30-60 лет, но опухоль может встречаться у более молодых людей и стариков. Выявлены ряд факторов, влияющих на возникновение меланомы: повышенная радиация, солнечное излучение, травматические воздействия, резкое снижение реактивности организма и др. По мнению М.М. Соловьева (1983), у 25-40% больных меланомы располагают- ся в области головы и шеи.

a) uj

Рис. 31.2.12. Внешний вид больныхс меланомой (а, б).

П атоморфология. Гистологически обнаруживаются признаки инфильтративного роста опухоли. Clark W.H. (1969) выделяет 5 стадий роста меланомы:

1) опухоль располагается в эпидермисе; 2) проникает через базальную мембрану в со- сочковый слой дермы; 3) заполняет сосочковый слой и достигает сетчатого слоя дермы; 4) ин- вазия клеток опухоли (меланоцитов) в сетчатый слой дермы; 5) опухолевые клетки располага- ются в подкожной клетчатке.

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

К линика. При возникновении меланомы, на внешне неизмененной коже, появляется как бы вкрапленное вовнутрь кожи пятно темно-бурой или черной окраски размером от 1 до2 см, которое постепенно увеличивается и приобретает овальную или неправильную форму. Пальпа- торно это пятно такое же как и здоровая кожа, не выступает над поверхностью кожи. В даль- нейшем пятно уплотняется и превращается в бляшку черного цвета с блестящей (глянцевой) поверхностью. Рано возникают метастазы в регионарные лимфатические узлы.

В других случаях (при развитии опухоли на фоне пигментного невуса) меланома может иметь вид пигментированного пятна или узла (рис. 31.2.12), папилломы или язвы. Цвет колеб- лется от бледно-серого до черного. Могут встречаться беспигментные меланомы. Размеры ме- ланомы могут быть от 0,5 см до 2 см и более. Опухоль быстро метастазирует в регионарные лимфоузлы и другие органы (лимфогенным или гематогенным путем).

Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинических данных. Основанием для направления больного с невусом к челюстно-лицевому хирургу может быть появление призна- ков, указывающих на озлокачествление невуса (см. ранее). Уточнить диагноз можно при помо- щи цитологического метода обследования.

Лечение меланомы комбинированное. Вначале проводят предоперативную лучевую те- рапию, а затем применяют хирургический метод лечения (отступают от краев опухоли не менее, чем на Зсм). Регионарные метастазы удаляются путем проведения операции Крайла или фас- циально-футлярного иссечения клетчатки шеи (см. ранее) в едином блоке с первичным очагом.

Прогноз неблагоприятный и зависит от стадии распространения инфильтративного роста опухоли. Чем дальше в толщу кожи внедрилась опухоль, тем прогноз менее благоприятный.

5 Фиброма кожи

Это доброкачественная опухоль кожи, развивающаяся из волокнистой соединительной ткани. Может локализоваться на любом участке кожи челюстно-лицевой области и шеи. Разли- чают следующие виды фибром: твердая — состоит из веретенообразных клеток типа фиб- робластов или фиброцитов и большого количества коллагеновых волокон; мягкая — содержит помимо волокнистой соединительной ткани элементы жировой ткани; ангиофиброма^ — состоит из сосудистого и волокнистого соединительнотканного компонентов; дерматофиброма (гистио- цитома) — содержит коллагеновые волокна, фибробласты, фиброциты и гистиоциты; папил- лярная фиброма (фибропапиллома) — напоминает папиллому (см. описание клинической кар- тины в разделе 31.1).

Клинически фиброма кожи представляет собой безболезненную опухоль плотной или мягкой консистенции находящуюся в толще кожи, но выступающую над ее поверхностью. Обра- зование ограничено подвижное, имеет цвет нормальной кожи, розовой или коричневатой окра- ски. Поверхность опухоли бывает гладкой (твердая фиброма) или морщинистой (мягкая фиб- рома).

Фибропапиллома напоминает мягкую фиброму, имеет тонкое основание и колбообраз- ную форму, расположено на ножке.

Дерматофиброма характеризуется одиночным или множественными узлами округлой формы, глубоко залегающими в коже. Внешне опухоль как бы впаяна, втянута в кожу, так что верхний полюс ее находится на одном уровне с поверхностью кожи. В некоторых случаях дер- матофиброма может выступать в виде полушария над кожей. Опухоль плотной консистенции и темно-коричневого цвета.

Лечение хирургическое — иссечение в пределах здоровых тканей.

6 Базалиома

Синонимы: базальноклеточный рак, базальноклеточная эпителиома, кожный карцино- ид, эпителиома Литтла, ulcus rodens, и др. Это опухоль сложного строения с местнодеструи- рующим ростом. Базалиома локализуется на коже в области лица и шеи (чаще у внутреннего и наружного углов глаза, на границе лба и носа, в области крыльев носа) у лиц пожилого возрас- та. Одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин (рис.31.2.13). В значительном большинстве случаев возникает на фоне старческих кератом — избыточных разрастаний эпи- дермиса с ороговением.

П атомооФология. Микроскопически имеет вид плоской бляшки (узла) или язвы с темно- красным дном. Характерной микроскопической структурой базалиомы служит базалиомный тяж, который состоит из клеток напоминающих клетки базального слоя эпидермиса, но лишенных межклеточных мостиков. В клетках базалиомы встречаются преимущественно правильные ми- тозы и очень редко атипичные. В зависимости от особенностей микроскопического строения различают следующие виды базалиом: поверхностную мультицентрическую, солидную,

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Date: 2016-11-17; view: 512; Нарушение авторских прав