С аденокарциномой околоушной железы. Имеется скопление рентгеноконтрастной массы в железе в виде

Quot;чернильных пятен".

Рис. 26.2.7. Сиалограмма больной с аци- нозноклеточной опухолью околоушной железы. Прямая проекция. Видны об- рывки (фрагментация) выводных прото- ков, паренхима железы

Не прослеживается.

Лечение злокачественных новообразований слюнных желез представляет большие труд- ности. В настоящее время проводится как предоперационная, так и послеоперационная луче- вая терапия. По наблюдениям А.Н. Остапенко (1991) предоперационная лучевая терапия улучшает 5-летние результаты хирургического лечения больших слюнных желез на 29,6%, а послеоперационная лучевая терапия - на 24,5%. Разработана методика комбинированного ле- чения злокачественных опухолей больших слюнных желез с использованием локальной СВЧ- гипертермии (B.C. Процык и соавт.,1990). Предоперационная терморадиотерапия вызывает выраженные морфологические повреждения клеток злокачественной опухоли по сравнению с дистанционной гамма - терапией и улучшает результаты выживаемости больных злокачествен- ными опухолями больших слюнных желез (А.Н. Остапенко, 1991). Под влиянием предопераци- онной подготовки опухоль значительно уменьшается в размере. Хирургическое лечение счита- ется радикальным, если железу, которая поражена опухолью, удаляют единым блоком с регио- нарными лимфатическими узлами. Принципиальной разницы в лечении различных видов зло- качественных опухолей больших слюнных желез не имеется.

26.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При удалении опухолей околоушной железы технические трудности связаны с выделе- нием ствола и ветвей лицевого нерва (рис. 26.3.1). В связи с этим, такое вмешательство как экстра кап суля рная энуклеация, длительное время была основным способом хирургического лечения доброкачественных опухолей. В нашей клинике проведено изучение отдаленных ре- зультатов лечения опухолей околоушной железы. Выявлено, что количество рецидивов после энуклеации опухолей достигает 20-30%. Это, в первую очередь относится к плеоморфной аде- номе, которая является одной из наиболее часто встречаемых опухолей этой локализации. Как уже ранее было сказано, причина рецидивирования плеоморфной аденомы после ее энуклеа- ции связана с неполноценным строением ее капсулы. Для проведения радикального удале- ния доброкачественных опухолей необходима частичная, субтотальная или тотальная паротидэктомия с выделением ветвей лицевого нерва.

Перед проведением операции очень ответственно следует отнестись к подготовке психики больного, т.к. посттравматический парез мимической мускулатуры лица, который может возникать после паротидэктомии, является тяжелой психической травмой. В некоторых случаях, больные из-за этого, в течение длительного периода, отказываются от проведения оперативного лечения, а в это время опухоль разрастается и усложняются технические условия проведения операции. Нужно разъяснить больному человеку особенности операций на околоушной железе и возмож-

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

ность повреждения ветвей лицевого нерва при ее выполнении. Дать гарантию полного сохране- ния лицевого нерва не может даже врач, имеющий опыт работы в лечении больных с опухолями околоушной железы. Конечно же, хирург с большим опытом всегда легче выйдет из сложных си- туаций, которые могут возникнуть при удалении опухоли, расположенной рядом с лицевым нер- вом. Все это больным нужно разъяснять осторожно, чтобы они не отказывались от проведения операции. Необходимо дать понять, что речь здесь идет о сохранении жизни больного, а это ни с чем не идет в сравнении.

<8> Паротидэктомии

Отличие паротидэт-омии от энуклеации опухоли заключается в том, что на начальном этапе операции необходимо обнаружить ствол или ветви лицевого нерва, а затем путем их пре- парирования удалить определенную часть или всю околоушную железу единым блоком с опухолью.

Различают три варианта паротидэстомии с сохранением лицевого нерва: частичную, субтотальную и тотальную.

Рис. 26.3.1. Главные типы ветвления лицевого нерва в околоушной железе (а - з) и частота их встречаемости (в процентах)

по H.L. Williams (1952):

1- височная ветвь; 2- скуловая ветвь; 3- щечная ветвь; 4- нижнечелюстная (краевая) ветвь; 5- шейная ветвь.

26.3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной железы

в)

Рис. 26.3.2. Этапы паротидэктомии:

а) на коже нарисован разрез по Клементову; б) проведен разрез кожи и жировой клетчатки,

кожно - жировой лоскут прошит шелковыми лигатурами;

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 26.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): в, г) выделение заднего края околоушной железы.

д) выделение заднего края околоушной железы (кровоостанавливающий зажим указывает на ушную ветвь большого ушного нерва);

е) обнаружена опухоль, которая находится в железе;

6S6

26.3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной железы

Рис. 26.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): ж, з) выделение ствола лицевого нерва (указан зажимом); и) выделение краевой и щечной ветвей лицевого нерва (опухоль и железа смещены в верхнюю часть раны);

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 26.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): к) выделение краевой и щечной ветвей лицевого нерва (опухоль и железа смещены в верхнюю часть раны);

л, м) после удаления опухоли единым блоком с околоушной железой в послеоперационной ране виден ствол и ветви лицевого нерва.

26.3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной железы При частичной паротидэктомии удаляется опухоль вместе с прилежащей к ней па-

ренхимой железы, отступая от границ опухоли не менее, чем на 1 см. Операция показана при

доброкачественных опухолях небольших размеров, расположенных в наружной доле околоуш- ной железы. Субтотальная паротидэктомия заключается в удалении части околоушной железы, расположенной над разветвлением лицевого нерва (наружной доли). Показанием яв- ляются доброкачественные опухоли околоушной железы. Это одна из наиболее часто выпол- няемых операций - паротидэктомии.

Тотальная паротидэктомия выполняется с удалением как наружной так и внутренней доли железы (расположенной под лицевым нервом). Операция показана при доброкачествен- ных опухолях, которые исходят из глубокой доли околоушной железы или при рецидивирующих опухолях. Паротидэктомия обеспечивает радикальность вмешательства при сохранении ствола и ветвей лицевого нерва. Метод тотальной паротидэктомии, по мнению A.M. Солнцева и соавт. (1991), в сочетании с послеоперационной лучевой терапией может быть применен и при неко- торых формах первично злокачественных опухолей (аденокистозная карцинома, мукоэпидер- моидная или ацинозноклеточная опухоль). Если опухоль не достигает больших размеров, ее можно удалить с достаточной радикальностью и в тоже время сохранить лицевой нерв. Карци- номы слюнных желез лечат по общим принципам лечения злокачественных опухолей, приня- тым в онкологии (А.И. Пачес, 1968; J. Pericotetal., 1982; A.M. Солнцев и соавт. 1991).

Рис. 26.3.3. Внешний вид большого ушного нерва в операционной ране при проведении паротидэктомии.

Техника проведения паротидэктомии Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Существует много вариантов разрезов кожи при проведении паротидэктомии. Необ- ходимым требованием к разрезу должно быть обеспечение полного обнажения всей железы и его эстетичность. Нами, чаще всего, используется разрез по Г.П. Ковтуновичу (1953) - начина- ется от волосистой части височной области впереди от ушной раковины и козелка уха, огибая мочку уха направляется в занижнечелюстную ямку и в под нижнечелюстную область парал- лельно нижнему краю нижней челюсти, отступая от него вниз на 2-3 см. Если необходимо уда- лять часть опухоли, расположенной под скуловой дугой, то делают дополнительный разрез - горизонтальный разрез в области скуловой дуги (лучше по волосистой части) кпереди от ушной раковины на 2-3 см (А.В. Клементов, 1962). С учетом ранее описанного разреза (по Г.П. Ковту- новичу) весь этот разрез называют по имени автора - разрезом по А.В. Клементову.

При повторных операциях (рецидивах опухолей) послеоперационный разрез следует окаймлять полуовальными разрезами с последующим его иссечением. Мы рекомендуем про- водить нахождение ствола лицевого нерва без отсепарирования кожно-жирового лоскута, т.к. доказано, что это уменьшает степень нарушения трофики и предупреждает развитие некроза лоскута. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широко раскрывают капсулу железы по заднему ее краю. В верхнем отделе железы, задний ее край, мобилизуют до места ее прикреп- ления к скуловой дуге. Острым и тупым путем отделяют железу от наружного слухового прохо-

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

да (хрящевого и костного отделов), грудино - ключично - сосцевидной и двубрюшной мышц. Пе- ревязывают сосуды. Большой ушной нерв пересекают, сохраняя ветви, идущие к ушной рако- вине (ушная ветвь) для избежания длительного нарушения (уменьшения чувствительности) мочки уха в послеоперационном периоде. По мере углубления раны необходимо осуществлять пальцевой контроль, т.к. ориентиром для нахождения ствола лицевого нерва является сосце- видный и шиловидный отростки височной кости. Ствол лицевого нерва располагается у пе- реднего края сосцевидного отростка на глубине 1,5- 2 см, залегая между шиловидным и сосцевидным отростками возле заднего брюшка двубрюшной мышцы (рис. 26.3.2 - 26.3.5). Обнаружив костный отдел наружного слухового прохода хирург вступает в зону распо- ложения лицевого нерва. На его местонахождение указывает шило - сосцевидная артерия, которая является конечной ветвью задней ушной артерии.

Рис. 26.3.4. При проведении субтотальной паротидэктомии выделены ствол (а) и ветви (б) лицевого нерва.

26.3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной железы