Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Болевая дисфункция ВНЧС (синдром болевой дисфункции ВНЧС) имеет синонимы: синдром Костена, болевой дисфункциональный синдром ВНЧС, миофасциальный болевой дисфункциональный синдром, дисфункция ВНЧС, краниомандибулярная дисфункция, дисфунк- ция нижней челюсти, мышечно - суставная дисфункция ВНЧС, миоартропатия ВНЧС и др.

J. Costen (1934) описал симптомокомплекс, который наблюдал у беззубых больных и у лиц с пониженным прикусом. Симптомокомплекс характеризовался следующим: тупыми болями в области сустава; головной болью; головокружением; болью в области шейного отдела позво- ночника, затылка и позади ушной раковины, усиливающейся к концу дня; щелканьем в суставе во время приема пищи; снижением слуха; шумом в ушах; жжением в горле и в носу. Описанный комплекс симптомов впоследствии был назван синдромом К остена. К этому синдрому в даль-

23 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

нейшем добавляли некоторые другие симптомы: парестезии, ксеростомию. глоссодинию, чув- ство давления в ушах, болезненность ушной раковины и др.

J. Costen (1936) считал, что симптомы, связанные со снижением слуха, шум в ушах и дру- гие появляются из-за давления головки нижней челюсти на слуховую трубу. Снижение прикуса приводит к давлению головки нижней челюсти на свод суставной ямки, отделяющей полость сустава от твердой мозговой оболочки и поэтому возникает тупая боль в позвоночнике, а боль в языке и височной области наблюдается а результате давления головки на ушно-височный нерв и барабанную струну

Таким образом, возникла окклюзионная концепция развития болевой дисфункции ВНЧС. Однако она имеет и некоторые необъяснимые стороны, т.е. почему дисфункция ВНЧС появля- ется у лиц без изменения прикуса (без нарушения окклюзии).

В дальнейшем появилась новая теория - влияние факторов психологического стресса Особое внимание здесь уделяется эмоциональным факторам, стрессу В результате этого воз- никает напряженное состояние со стискиванием зубов, вызывая спазм мускулатуры и боль. Обнаружено, что 53% больных болевой дисфункцией имеют неврогенные и психические нарушения (Fainman С. et al., 1984).

Бруксизм (скрежетание зубами во время сна) и другие парафункциональные привычки рассматривают, как причину функциональных нарушений, которые проявляются в виде мышеч- ной боли, спазмов и дисфункции ВНЧС (Moss R.A., Garett J.C.. 1984: Ravone B.W.. 1985 и др.). Кроме психических факторов к повышению мышечного тонуса приводят гормональные наруше- ния (менопауза), заболевания щитовидной железы и внутренних органов (печени), ревматиче- ские заболевания

Нарушения в зубочелюстной системе являются пусковым моментом в развитии болевой дисфункции ВНЧС. А.И. Мирза патогенез данного синдрома объясняет следующим образом. В случаях, когда во время смыкания зубных рядов отдельные зубы или участки их окклюзионной поверхности вступают в контакт раньше, чем другие (преждевременные кон- такты, суперконтакты}, создаются препятствия для смыкания других зубов. Это может привести к смещению нижней челюсти в вынужденное положение, когда множественные кон- такты достигаются ценой нарушения координированной функции жевательных мышц и измене- нием положения суставных головок. Это приводит к нарушению нормальной билатеральной функции жевательных мышц и элементов ВНЧС, а клинически проявляется болевой дисфунк- цией. Неполноценно изготовленные зубные протезы с невыверенными окклюзионными контак- тами, причиняющие боль и неудобство при пользовании ими. Рефлекторно изменяется функ- ция жевательных мышц, перестраивается жевание, что приводит к микротравмам суставных элементов и нарушению их трофики. Клиническими исследованиями, которые провел А.И. Мир- за (1993) доказано, что при продолжающихся изменениях взаимного расположения суставной головки, ямки и диска перераспределяется функциональная нагрузка на те или иные участки сочленения. В участках, где нагрузки повышены, наблюдается компрессия мягких тканей, в дру- гих участках, где растяжение - дистракция. В результате образуются трещины, перфорации, разрывы диска и суставного хряща, растяжение суставных связок, дислокация диска, трофиче- ские изменения в суставе

При отсутствии своевременного этиопатогенетического лечения патологический процесс с мягких тканей переходит на суставные поверхности.

Локализация и степень выраженности деструктивных изменений в ВНЧС зависит от величины спазма жевательных мышц и направления смещения суставных головок. Так при потере жевательных зубов слева нижняя челюсть смещается преимущественно впра- во. При этом левая суставная головка (нерабочая сторона) смещается вперед, вниз и вовнутрь, происходит микротравма переднего отдела сустава, компрессия диска, растяжение капсулы и связок сустава, уплощается скат и вершина суставного бугорка. Правая суставная головка (рабо- чая сторона) при этом смещается вверх, назад и наружу, происходит микротравма заднего верх- него и наружного отдела сустава, компрессия задисковой зоны, уплощается суставная головка.

При потере жевательных зубов справа развивается аналогичная клиническая картина, но с другой стороны (АИ. Мирза. 1993).

Клиническая симптоматика сходна с таковой при артритах и артрозах. Больные жалу- ются на тупую, ноющую головную боль и в ВНЧС. Боль и чувствительность при пальпации околоушной области или наружного слухового прохода, а также при открывании и закрывании рта. Иррадиация болей в височную или подглазничную область, а в некоторых случаях затылок и позвоночник. Щелканье и крепитация в ВНЧС. Наличие болезненных и спазмированных участков в жевательных мышцах. Боль в мышцах усиливается при открывании рта. Пальпация ВНЧС безболезненная, увеличен размах движений нижней челюсти.

23.3. Болевая дисфункция височно - нижнечелюстного сустава

Доказано, что щелканье в суставе является следствием переднего смещения мениска (Tallents R.H. et. al., 1985; Westesson P.L. et. al., 1985). При открывании рта суставная головка контактирует с задним краем мениска и затем перескакивает в центральное положение его во- гнутой зоны, производя щелчок. При обратном движении мыщелок снова толчкообразно пере- скакивает через задний край мениска, вызывая суставной звук. Отмечено, что щелкающий звук при открывании рта возникает в более позднее время, чем при закрывании.

Характерным для болевой дисфункции ВНЧС является отклонение нижней челюсти в сто- рону при открывании рта, S- образные движения. В.Н. Банух (1986) предлагает выделять две клинические формы заболевания: скрытую и активную. Для последней формы характерны боли и акустические симптомы (шум, треск, щелканье).

Рентгенологические исследования ВНЧС указывают на отсутствие костных изменений Наблюдается асимметрия расположения суставных головок и суставных щелей.

Проводя дифференциальную диагностику болевой дисфункции ВНЧС с артритом или арт- розом рекомендуем пользоваться таблицей (табл. 23.3.1), предложенной А.И. Мирзой (1993).

Таблица 23.3.1 Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся заболеваний

височно-нижнечелюстных суставов (А.И. Мирза, 1993)

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с невралгиями тройничного нер- ва и вегетативных ганглиев челюстно - лицевой области. Все это будет подробно рассмотрено в следующей главе данного Руководства.

Синдром шиловидного отростка (синдром Eagle) возникает при чрезмерном его удлине- нии. Характеризуется болями при глотании и в области корня языка (при движении), иррадии- рующими в область уха, боли при повороте головы, головные боли, головокружение (связано с давлением шиловидного отростка на сонную артерию, особенно при движении головы). Ощу- щение инородного тела дна полости рта, а иногда и дисфагия. Пальпаторно в области нижнего отдела передней нёбной дужки и дна полости рта определяется удлиненный шиловидный от-

23 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

росток (в норме его размеры около 25 мм). На рентгенограмме виден увеличенный шиловид- ный отросток, а концевой его отдел проецируется в области угла нижней челюсти (рис. 23.3.1).

Таблица 23.3.1 (продолжение).

Лечение болевой дисфункции ВНЧС комплексное. В первую очередь необходимо норма- лизовать окклюзию. А.И. Мирза (1993) рекомендует с целью устранения отдельных участков окклюзионнои поверхности зубов, препятствующих множественным контактам зубов, применять избирательную шлифовку зубов. При этом возможны следующие осложнения: снижение ме- жальвеолярной высоты (высоты центральной окклюзии); гиперестезия твердых тканей зубов; чрезмерная нагрузка на пародонт после сошлифовывания бугров зубов; выведение из контакта одних зубов и перегрузка пародонта других зубов. Поэтому для правильного применения этого метода окклюзионнои коррекции учитываются основы биомеханики жевательного аппарата и соблюдаются определенные правила. Так, вершины опорных бугров (верхних нёбных и щечных нижних) не сошлифовываются в связи с тем, что они обеспечивают стабиль-ность центральной окклюзии, сохраняя окклюзионную высоту.

Защитные бугры (верхние щечные и нижние язычные) сохраняются, так как первые за-щищают слизистую оболочку щеки, вторые - слизистую языка от попадания ее между зубами. Сошлифовываются скаты бугров, мешающие динамической окклюзии, нестершиеся участки зу- бов, углубляются фиссуры, заглаживаются острые края. В центральной окклюзии не выводятся зубы из контакта. Чтобы избежать чрезмерного сошлифовывания зубов, целесообразно снача- ла составить план сошлифовок в полости рта, затем сошлифовать зубы на модели и решить 548

23.3. Болевая дисфункция височно - нижнечелюстного сустава

вопрос о том, можно ли устранить суперконтакты методом сошлифовывания или необходимы другие методы окклюзионной коррекции.

Характер окклюзионных контактов проверяется с помощью восковых окклюдограмм и ко- пировальной бумаги.

Больным назначают ненаркотические анальгетики и успокаивающие препараты. Физио- терапевтические мероприятия включают миогимнастику, массаж, диадинамические токи, ульт- развук, чрезкожную стимуляцию нерва. Изготавливают межокклюзионные ортопедические при-способления или назубные шины, которые приводят к расслаблению мускулатуры и изменяют соотношение между суставной головкой нижней челюсти и суставной ямкой. Время лечения больных шинами колеблется в пределах 4-12 месяцев в зависимости от возраста больного и выраженности клинической симптоматики. Пользоваться шинами необходимо круглые сутки, а снимать их нужно только для чистки зубов и для того, чтобы прополоскать их после приема пищи.

Толщина шины является важной для получения положительного клинического эффекта. Окончательные протезные конструкции необходимо изготавливать не ранее, чем через год по- сле ношения временной шины.

Хирургическое лечение при болевой дисфункции ВНЧС не показано, однако есть сведе- ния в литературе об успешном применении операций на связках сустава или менискэктомии (Griffiths R.H., 1983; Eversole L.R., Machado L, 1985).

Для профилактики заболевания рекомендовано рациональное протезирование в бли- жайшие месяцы после удаления больших и малых коренных зубов, качественное изготовление пломб при лечении зубов, своевременное обращение к врачу - стоматологу при патологической стираемое™ зубов, нарушении прикуса.

Рис. 23.3.1. Рентгенограмма шиловидного отростка височной кости в норме (а) и при синдроме Eagle (б).

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ;

1. Височно - нижнечелюстной сустав - это парное сочленение, образованное нижнечелюстной и:

-теменными костями;

• височными костями:

- затылочной костью;

- верхнечелюстными костями.

- лобной костью;

- клиновидной костью.

2. Какой формы суставная головка мыщелкового отростка нижней челюсти?:

- круглой;

• эллипсоидной;

- плоской;

- шаровидной:

неправильные ответы.

—конусовидной

3. Нижнечелюстная (суставная) ямка височной кости отграничивается спереди:

- передним краем каменисто - барабанной щели:

— суставной ямкой;

• суставным бугорком;

- скуловым отростком.

4. Нижнечелюстная (суставная) ямка височной кости отграничивается сзади:

• передним краем каменисто - барабанной щели:

-суставной ямкой;

— суставным бугорком;

- скуловым отростком.

23. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО CУCTABA

Контрольные тесты обучения

29. Могут ли ангины быть причиной развития артрита височно - нижнечелюстного сустава?:

- практически всегда;

• могут, но не во всех случаях,

- практически не могут.

30. Обострившийся или острый средний отит вызывает развитие артритов височно - нижнечелюстного сустава?:

- практически всегда;

+ могут, но не всегда:

- практически не могут.

31. Может ли острое респираторное заболевание вызвать развитие артрита височно - нижнечелюстного сустава?:

- практически всегда;

• может, но не во всех случаях:

- практически не может.

32. Аллергические заболевания могут ли стать причиной возникновения артрита височно - нижнечелюстного сустава?:

- практически всегда;

+ могут, но не во всех случаях:

- практически не могут.

33. Может ли переохлаждение быть причиной развития артрита височно - нижнечелюстного сустава?:

- практически всегда,

• может, но не во всех случаях;

- практически не может

34. Туберкулез может ли вызвать возникновение артрита височно - нижнечелюстного сустава?:

- практически всегда;

+ может, но не во всех случаях:

- практически не может.

35. Может ли остеомиелит ветви нижней челюсти стать причиной развития артрита височно • нижнечелюстного сустава?:

- практически всегда;

Ф может, но не во всех случаях;

- практически не может

36. Может ли сифилис стать причиной развития артрита височно • нижнечелюстного сустава?:

-практически всегда;

• может, но не во всех случаях,

- практически не может.

37. Может ли удаление нижнего зуба мудрости вызвать развитие артрита височно • нижнечелюстного сустава?:

- практически всегда;

• может, но не во всех случаях:

- практически не может.

38. Может ли ревматизм вызывать возникновение артрита височно - нижнечелюстного сустава?:

-практически всегда;

• может, но не во всех случаях;