В) обострившимся хроническим одонтогенным гайморитом.

На рентгенограмме при остром гайморите наблюдается ее затемнение различной степени интенсивности (рис. 7.3). На прицельных рент- генснимках зубов верхней челюсти определяется очаг одонтогенного воспаления, чаще он

располагается в периапикальной области премоляров или моляров, реже - клыков. При изуче-нии рентгенограмм следует проводить сравнение пневматизации верхнечелюстных пазух с дос-таточно устойчивой прозрачностью орбит.

В нашей клинике нашел широкое применение метод дистанционной инфракрасной тер- модиагностики острых одонтогенных гайморитов. При остром воспалении имеются повышение кожной температуры над проекцией верхнечелюстной пазухи и термоасимметрия лица (от 1,5 до 2,5°С). По мере стихания воспалительного процесса местная температура снижается. Учи- тывая абсолютную безвредность и безопасность метода термографии для больного и персона- ла, его используют как для диагностики, так и для контроля за эффективностью проводимого лечения. Сочетание воспалительных процессов в околочелюстных мягких тканях и верхнече- люстной пазухе составляет 11,2% от общего числа гнойно-воспалительных заболеваний челю- стно-лицевой области (В.А. Шевчук, 1994). В клинической картине сочетанных воспалительных процессов на первый план выступают признаки флегмоны. Лишь через 1-3 суток после вскры- тия гнойника в мягких тканях появляется клиническая симптоматика гайморита.

Пункция верхнечелюстной пазухи проводится через нижний носовой ход. Наиболее легко прокалывается стенка пазухи в куполе нижнего носового хода у места прикрепления ниж- ней раковины на 2,0-2,5 см кзади от его переднего конца. Ю.И. Вернадский (1979) считает, что пункция верхнечелюстной пазухи возможна и по переходной складке верхнечелюстной кости. Однако это требует значительного усилия, так как передняя стенка верхней челюсти бывает очень плотной. При гнойном гайморите для выявления наличия гнойного экссудата в полости проводят диагностическую пункцию через нижний носовой ход.

При лечении острого одонтогенного гайморита необходимо устранить источник ин- фекции - удалить причинный зуб, создав отток гнойному экссудату. Для улучшения оттока экс- судата средний носовой ход смазывают сосудосуживающими препаратами (3-5% раствор эфедрина гидрохлорида, галазолина, нафтизина, санорина и др.). На область верхнечелюстной

7. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

пазухи назначают СВЧ- и УВЧ- терапию, что способствует разжижению экссудата и уменьше- нию напряжения мягких тканей. Одновременно необходимо применять антибактериальные пре- параты, анальгетики, жаропонижающие средства.

Мы установили, что у больных с одонтогенным гайморитом имеется предварительная микробная сенсибилизация к бактериальным аллергенам, которая устраняется путем примене- ния неспецифической гипосенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, тавегил, лора- тадин, кетотифен и др.).

При лечении острого гайморита особое значение имеет пункция верхнечелюстной пазухи и промывание ее антисептическими растворами риванола, фурацилина, диоксидина, хлор- гексидина и др.

Если лечение острого одонтогенного гайморита было начато своевременно и проводи- лось правильно, то в большинстве случаев наступает полное выздоровление. Лишь при запо- здалом и неправильном лечении, а также сниженной иммунологической резистентности орга- низма больного, воспалительный процесс переходит в хроническую форму.

При сочетанном воспалении верхнечелюстной пазухи и околочелюстных мягких тканей проводится вскрытие флегмоны, при гнойном гайморите - пункция пазухи и ее катетеризация (через ее медиальную стенку), при серозной форме - медикаментозное лечение.

Острый одонтогенный гайморит может осложняться распространением воспалительногопроцесса в подвисочную и крылонёбную ямки, на клетчатку орбиты, лобную и решетчатую па-зухи. Возможны и такие редкие, но грозные осложнения, как тромбоз пещеристого синуса, сеп-сис, менингит и медиастинит.

Хроническая форма одонтогенного гайморита имеет характерную клиническую кар- тину. Одним из симптомов данной формы воспаления верхнечелюстных пазух является выде-ление из соответствующей половины носа гнойного содержимого, нередко имеющего зловон- ный запах и наблюдается у 23,1-48,2% больных (А.К. Левенец, 1966; Г.Н. Марченко, 1966). По нашим данным, процент этих выделений еще меньше. Это можно объяснить, с одной стороны, тем, что хронический одонтогенный гайморит часто сопровождается перфорацией дна верхне- челюстной пазухи и в таких случаях гнойное содержимое выделяется через лунку в полость рта. С другой стороны, хронический гайморит нередко носит продуктивный характер. Верхнече- люстная пазуха может быть выполнена полипами либо выстлана гиперплазированной, резко утолщенной слизистой оболочкой со скудным отделяемым. У этих больных после прокола и промывания верхнечелюстной пазухи в промывных водах можно обнаружить хлопьевидные об- разования, прожилки гноя. Головная боль у них не в ыражена, чаще носит перемежающийся ха- рактер, что объясняется ограниченной локализацией процесса и оттоком экссудата через пер- форационное отверстие. Но при затруднении оттока воспалительного экссудата и его скопле-нии в верхнечелюстной пазухе может возникать сильная головная боль, иррадиирующая по хо-ду второй ветви тройничного нерва. В этих случаях возникает чувство тяжести в половине голо- вы на стороне поражения, повышение температуры тела, нарушение сна и снижение работо- способности.

Хронические одонтогенные, риногенные и риноодонтогенные гаймориты при сочетанном воспалении с околочелюстными флегмонами, клинически себя не проявляли на высоте обост- рения. Только через 24-72 часа после вскрытия околочелюстных флегмон и снятия синдрома взаимного отягощения появлялась тенденция к клиническому проявлению гайморита (В.А. Шев- чук, 1994).

Вскрытие интактной верхнечелюстной пазухи во время экстракции зубов без проталкива- ния корней в нее также может осложниться гайморитом, особенно в тех случаях, когда остается стойкое сообщение между ртом и верхнечелюстной пазухой (через лунку удаленного зуба) - ороантральное сообщение. Постоянное раздражение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи слюной, богатой микрофлорой и остатками пищи, проникающими изо рта во время еды через свищ, может привести к воспалению. Промывание верхнечелюстной пазухи через соустье или свищ, закрытие их обтуратором не всегда предупреждает развитие гайморита. Мы наблю- дали больных со стойкими свищами верхнечелюстной пазухи с полостью рта, у которых не бы- ло воспаления слизистой оболочки.

Зная причину возникновения одонтогенного гайморита, ее всегда можно устранить, что не удается при других видах гайморитов. Это чрезвычайно важное обстоятельство в значительной мере сказывается и на исходах лечения одонтогенных гайморитов.

Особенностью одонтогенного гайморита является то, что он чаще имеет первично хроническое происхождение, в чем мы смогли убедиться, наблюдая больных, большинство из которых не отмечали признаков острого воспаления, предшествовавшего хроническому за- болеванию.

Отсутствие симптомов острого воспаления особенно часто наблюдалось в тех случаях, когда верхнечелюстная пазуха сообщалась с полостью рта через лунку удаленного зуба. На-

7. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

блюдаются и острые одонтогенные гаймориты, характеризующиеся повышением температуры тела, резкой болью в области верхней челюсти, иррадиирующей в глаз и висок, выделением гнойного содержимого из соответствующей половины носа, особенно при наклоне головы, сим- птомами обострения хронического одонтогенного очага. Но необходимо подчеркнуть, что все приведенные выше явления острого воспалительного процесса нечасты и не обязательно предшествуют хроническому гаймориту.

Необходимо подчеркнуть, что одонтогенные гаймориты часто носят ограниченный ха- рактер с преимущественным поражением ее нижней и наружной стенок, реже в процесс вовлекается внутренняя стенка. Слизистая оболочка верхней и задней стенок верхнече- люстной пазухи остается интактной. Преимущественное поражение нижней и наружной стенок объясняется локализацией одонтогенного очага - источника заболевания в альвео- лярном отростке, который граничит с указанными стенками верхнечелюстной пазухи.

При хроническом периодонтите и перфорации верхнечелюстной пазухи в первую очередь поражается нижняя стенка, при остеомиелите - нижняя и наружная. Растущая киста зубного происхождения также, как правило, разрушает наружную и нижнюю стенки, и при ее нагноении весь участок слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, прилегающий к кисте, оказывается воспаленным. При прорыве гнойного содержимого кисты в верхнечелюстную пазуху возникает воспаление всей выстилающей ее слизистой оболочки. Ограниченный характер гайморита дает возможность на довольно большом протяжении верхнечелюстной пазухи сохра- нить интактную слизистую оболочку, которая служит источником регенерации слизистой оболочки в тех местах, где она была удалена во время операции. Благодаря этому отпа- дает необходимость в заворачивании лоскута слизистой оболочки носа в верхнечелюст- ную пазуху, что упрощает оперативное вмешательство, не влияя на его исход.

Одонтогенные гаймориты, как правило, односторонние. Двустороннее заболевание верхнечелюстной пазухи одонтогенного характера отмечено нами редко. Вовлечение в воспа- лительный процесс других придаточных полостей, в частности лабиринта решетчатой кости, мы наблюдали не очень часто.

Таким образом, в отличие от риногенного гайморита, при котором воспалительный процесс поражает обычно всю слизистую оболочку или верхнюю и медиальную часть верхне- челюстной пазухи, одонтогенный гайморит довольно часто имеет ограниченный характер и по- ражает слизистую оболочку дна, передней или латеральной стенки пазухи. Риногенный гаймо- рит нередко бывает двусторонним и сочетается с заболеванием других придаточных полостей носа, вплоть до пансинусита, что нехарактерно для одонтогенного гайморита. Очевидно, аллер- гический фактор, имеющий определенное значение, в патогенезе риногенного гайморита, в развитии одонтогенного менее выражен.

Заслуживает внимания еще одна чрезвычайно важная особенность одонтогенных гай-моритов. Возникая как первично хронические, они могут протекать бессимптомно и обна-руживаются при обследовании больных по поводу тех заболеваний, которые являются при-чиной г айморита. Как правило, больные обращаются к врачу при наличии свища с гнойным от- деляемым на альвеолярном отростке верхней челюсти (хронические периодонтиты, хрониче- ские остеомиелиты), появлением выпячивания в области щеки или твердого нёба (кисты), на попадание жидкой пищи в нос во время еды (перфорация верхнечелюстной пазухи).

Подчас даже при тщательной риноскопии не удается обнаружить следов гнойного отде- ляемого из соответствующего носового хода. Возможно, это связано с тем, что в хроническом течении одонтогенных гайморитов превалирует продуктивная форма воспаления.

Отсутствие симптомов заболевания затрудняет его диагностику, вследствие чего одонто- генные гаймориты не всегда могут быть своевременно распознаны. И все же диагноз можетбыть поставлен на основании рентгенографических данных, результатов исследования про-мывных вод, обнаружения одонтогенного воспалительного очага на верхней челюсти. Поста-новка диагноза значительно упрощается при наличии свища верхнечелюстной пазухи.

Хронические одонтогенные гаймориты по патологоанатомическим данным целесообразно разделить на полипозные и неполипозные. При полипозной форме гайморита на слизистой оболочке имеются стекловидные серовато-голубого цвета выбухания, располагающиеся на ши- роком основании. При удалении измененной ткани из нее может выделяться серозная жид- кость. В.Е. Щегельский (1979) считает, что существует три формы хронических воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе: катаральная, экссудативная и пролиферативная.

В связи с приведенной выше особенностью клинического течения одонтогенных гаймори- тов следует отметить, что почти у половины наблюдаемых нами больных имелось расхождение в диагнозах (поставленном в лечебном учреждении, направившем их для лечения в стациона- ре и окончательно установленным).

При исследовании придаточных пазух носа применяются рентгенологические методы ди- агностики. В последние годы нашел применение новый метод рентгенологического исследова- 232

7. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

ния - электрорентгенография. По мнению ВТ. Пальчун и соавторов (1992), он дает возможность получить одновременное рельефное изображение тканей различной оптической плотности. Однако этот метод исследования по своей разрешающей способности уступает рентгеногра- фии.

Определенное значение для выявления патологического процесса в верхнечелюстной пазухе имеет контрастное рентгенографическое исследование. Показанием для его прове- дения являются развитие полипозных форм хронического одонтогенного гайморита или подоз- рение на наличие кист придаточных пазух носа. В качестве рентгеноконтрастного вещества обычно применяют йодолипол, подогретый до 37°С, в количестве 5-6 мл, который путем пунк- ции вводят в верхнечелюстную пазуху после отсасывания ее содержимого и промывания. Что- бы рентгеноконтрастное вещество не вытекло, после его введения средний носовой ход необ- ходимо закрыть ватным тампоном. При наличии на слизистой оболочке полипозных образова-ний тень контрастного вещества будет иметь неровные контуры, образуя дефекты на-полнения. При кистах верхнечелюстных пазух дефект наполнения будет иметь округлуюформу, а при опухолях - вид отдельных островков и у глублений. Контрастная рентгенография позволяет определить дренажную функцию верхнечелюстной пазухи. Следует помнить, что введение контрастного вещества в верхнечелюстную пазуху допустимо лишь у тех больных, у которых намечают провести оперативное вмешательство. Контрастная рентгенография, ис- пользуемая только для диагностики, без выполнения последующей операции, принесёт больному больше вреда, чем пользы, так как контрастное вещество само не выводится из верхнечелюстной пазухи.

Метод дистанционной инфракрасной термодиагностики при хронических одонтогенных гайморитах имеет малую информативность. Термоасимметрия кожи в проекции верхнечелюст- ных пазух находится в пределах 0,5°С как у здоровых людей, так и у больных с хроническим одонтогенным гайморитом.

У больных с хроническим одонтогенным воспалением верхнечелюстных пазух диагности- ческие ошибки встречаются в 46,8% случаев. Хронический одонтогенный гайморит следует дифференцировать с риногенными и аллергическими воспалениями придаточных полостей но- са, околокорневыми и ретенционными кистами, злокачественными новообразованиями верхней челюсти.

а) б)

Рис. 7.4(а,б). Рентгенограмма придаточных пазух больного с радикулярной кистой, проросшей в верхнечелюстную пазуху (стрелкой указана верхняя граница кисты).

Для одонтогенного гайморита, в отличие от риногенной формы воспаления, харак- терными клиническими признаками являются: наличие причинного зуба, односторонность поражения, умеренная головная боль или ее отсутствие, наличие перфорационного отверстия в области дна верхнечелюстной пазухи, выделение гнойного содержимого в полость рта (при на- личии свища или соустья), изолированность поражения слизистой оболочки пазухи (дно, пе- редняя или латеральная стенки), анамнестические данные.

В практике не всегда удается четко провести дифференциальную диагностику между одонтогенным и риногенным гайморитами, поэтому выделяется еще один вид - риноодонто- генный гайморит. Мы его наблюдали в 13% от всех воспалительных заболеваний верхнече- люстной пазухи.

7. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

Аллергические гаймориты, в отличие от одонтогенных, характеризуются, во- первых, отсутствием связи с острым или обострившимся хроническим периодонтитом; во- вторых, они протекают более продолжительно, с частыми обострениями и ремиссиями (сезон- ностью), при этом имеется сочетание воспалительного процесса и в других придаточных полос- тях, обильное выделение жидкого экссудата из носа; выраженный отек и синюшность слизистой оболочки носа. Применение сосудосуживающих средств в этом случае не достаточно эффективно.

При врастании околокорневых кист в верхнечелюстную пазуху (рис. 7.4) происходит истончение, а иногда и резорбция ее стенок. Чаще поражаются передняя или нижняя ее стенки. Клинически это определяется в виде деформаций костных стенок со стороны преддверия по- лости рта или в нижнем носовом ходу (валик Гербера).

Кисты, развивающиеся в верхнечелюстной пазухе, подразделяются на истинные (решен- ционные) и ложные (лимфангиэктатические). Ретенционные кисты возникают вследствие обтурации выводных протоков трубчато- альвеолярных желез слизистой оболочки верхнечелю- стной пазухи. Образование лимфангиэктатических кист объясняется развитием внутритканево- го отека (возникает на фоне аллергии), растяжением лимфатических сосудов слизистой обо- лочки и последующим их превращением в кистовидные образования. Большие кисты вызывают затруднение дыхания, больные жалуются на тупую боль в верхней челюсти и чувство тяжести в голове при ее наклоне. Самопроизвольное вскрытие кисты сопровождается внезапным выделе- нием серозной жидкости из одной половины носа. Это может повторяться 1-2 раза в год.

В диагностике кист верхнечелюстных пазух большое значение имеет их рентгенологи- ческое исследование в двух проекциях: носоподбородочной и боковой. На прямой рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного четко ограниченного затемнения полушаровидной формы, с ровными краями и основанием, которое обращено в область дна верхнечелюстной пазухи (рис.7.4). Боковой снимок позволяет определить топографию кисты в передне-заднем направлении. При радикулярных кистах, в отличие от ретенционных, на прицельном рентгенснимке альвеолярного отростка можно определить наличие причинного зуба.

В отличие от хронического одонтогенного гайморита, при злокачественных новообра- зованиях верхней челюсти боль носит более упорный характер, а выделения из носа имеют ихорозный запах и нередко содержат примеси крови. Могут наблюдаться носовые кровотече- ния. Обычно назначаемое при гайморите консервативное лечение не дает положительного эф- фекта, симптоматика заболевания нарастает. При помощи рентгенографии или компьютерной томографии можно уточнить размеры и локализацию опухоли.

Лечение хронического одонтогенного гайморита осуществляется консервативными и хирургическими методами. При катаральных формах хронического одонтогенного воспаления следует удалить причинный зуб и назначить сосудосуживающие средства и физиотерапевтиче- ские процедуры (УВЧ- и СВЧ- терапию, электрофорез с 10% раствором йодида калия). При ско- плении воспалительного экссудата в верхнечелюстной пазухе проводят ее пункцию с после- дующим промыванием антисептическими растворами, ферментативными препаратами, курио- зином. Растворы подогревают до 37°С, промывание осуществляют ежедневно до тех пор, пока промывные воды не будут чистыми. Одновременно больным назначают антибиотики, сульфа- ниламидные препараты и физиотерапевтическое лечение.

При пролиферативных формах воспалительного процесса (полипозном гайморите) и в случаях, когда ранее перечисленное лечение оказывается безуспешным, необходимо прово- дить гайморотомию, позволяющую удалить измененную слизистую оболочку и создать широкое соустье между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом для оттока экссудата в по- слеоперационный период. Оперативное лечение показано также при обнаружении в пазухе корня зуба и остеомиелитическом поражении альвеолярного отростка верхней челюсти с пер- форацией дна верхнечелюстной пазухи. Наибольшее распространение в настоящее время по- лучила радикальная гайморотомия по Калдвеллу - Люку. Оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе осуществляют под центральной или периферической анестезией с нейролептанальгезией. При одонтогенных гайморитах чаще всего пользуются доступом по спо- собу Неймана - Заславского (1961) - через трапециевидный разрез, вершины которого об- ращены к альвеолярному краю верхней челюсти в область причинного зуба. Мягкие ткани и надкостницу отодвигают кверху распатором и фиксируют тупыми крючками. Обнаженную переднюю стенку верхней челюсти удаляют долотом и костными кусачками. После вскрытия из верхнечелюстной пазухи удаляют гнойное содержимое, полипы и измененную слизистую оболочку. В дальнейшем проводят ревизию альвеолярного отростка и удаление причинного зуба (если он ранее не удален). Затем накладывают соустье с полостью носа, которое де- лается в переднем отделе нижнего носового хода. Освежают края раны и, мобилизуя сли- зисто-надкостничный лоскут, зашивают ее наглухо.