Особенности остеомиелита челюстей у детей

Симптоматика острого остеомиелита верхней челюсти довольно четкая, при правильном обследовании верхней челюсти снаружи и со стороны полости рта, диагностика этого заболе- вания у детей раннего возраста больших трудностей не представляет. Некоторые симптомы непостоянные и наблюдаются не у всех больных. К их числу относятся выделение гнойного со- держимого из полости носа и из-под век, абсцессы в области нижнеглазничного края. Другие симптомы у новорожденных и детей раннего возраста являются патогномоничными и их отсут- ствие исключает наличие остеомиелитического процесса. Проявляются эти симптомы в зави- симости от стадии воспалительного процесса и характеризуются развитием инфильтратов, абс- цессов, свищей на альвеолярном отростке верхней челюсти или на твердом нёбе. Поэтому при подозрении у детей наличия остеомиелита верхней челюсти необходимо провести тщательное обследование полости рта (A.M. Солнцев, 1970).

Очень рано (в течение первых суток) в полости рта на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта или на нёбе возникают небольшие инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой. В ближайшие 2-3 дня инфильтраты быстро увеличиваются, затем раз- мягчаются и возникает флюктуация. Появившиеся абсцессы чаще всего вскрываются сами по себе, после чего остаются свищи с гнойным отделяемым. Открывание рта не затруднено. До- вольно часто (примерно у половины больных) в первые дни заболевания появляется серозное или серозно-гнойное выделение из одной ноздри. Общее состояние ребенка, как правило, тя- желое. Помимо высокой температуры может возникнуть рвота, срыгивание пищи, понос. Возбу- ждение сменяется апатией, ребенок перестает реагировать на окружающую обстановку, а ино- гда и теряет сознание, бредит. Пульс достигает 150 ударов в минуту, иногда его трудно даже сосчитать из-за большой частоты. Дыхание порой становится затрудненным, частота дыха- тельных движений увеличивается. К концу первой недели заболевания у большей части боль- ных детей вдоль нижнеглазничного края у внутреннего или наружного угла глаза появляются

* участки размягчения или расплавления тканей. Кожа над ними становится багрово- синюшной, истончается, появляется флюктуация. Если не предпринимается оперативное вмешательство, абсцессы вскрываются самостоятельно, что сопровождается образованием стойких свищей с довольно обильным гнойным отделяемым. Нередко абсцессы у нижнеглазничного края сооб- щаются с абсцессами в полости рта. В тех случаях, когда заболевание протекает с выделением гноя из полости носа, а абсцесс в области нижнеглазничного края возникает у внутреннего угла глаза, то полость этого абсцесса сообщается с верхнечелюстной пазухой. Надавливание на щеку у этих больных усиливает выделение гноя из носа.

Если воспалительный процесс первично локализуется в области фронтальных зубов верхней челюсти, то выделение гноя из носа, которое присоединяется в период заболевания, может быть обусловлено прорывом свища в полость носа без вовлечения в патологический процесс верхнечелюстной пазухи. Обычно же выделение гноя из одной ноздри является при- знаком воспалительного заболевания верхнечелюстной полости на почве остеомиелита верх- ней челюсти (A.M. Солнцев, 1970).

В тех случаях, когда у ребенка уже прорезались молочные зубы, часть из них иногда ста- новится подвижной, а из десневых карманов этих зубов может появляться гной.

У большинства больных детей острый остеомиелит верхней челюсти сопровождается симптомами со стороны глаз. Резкий отек век, особенно нижнего, может завершиться прорывом гноя в веко с последующим образованием свища как на нижнем, так и на верхнем веке. При на- сильственном открывании век отмечают хемоз конъюктивы. Конъюктивит может быть вторич- ным, обусловленным присоединившейся инфекцией. Роговица остается блестящей, склера - белой, зрачковый рефлекс, как правило, нарушен. Появляется экзофтальм и ограничение под- вижности глазного яблока. Воспаление глаза и нарушение зрения не наблюдается. Дакриоци- стит чаще симулируется, чем возникает в действительности. Выделение гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка может наблюдаться даже при проходимости слезных путей. Наличие гноя на конъюктивальной полости и обильное выделение его вместе со слезой, слипание век вследствие этого - явление довольно частое и не обусловленное закры- тием слезных путей.

Появление симптомов со стороны глазницы и самого глаза объясняется воспалением за- чатка молочного моляра. У новорожденных между зачатками молочных зубов и нижней стенкой

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

орбиты располагается относительно мощный слой кости. Поэтому возникновение абсцессов в области нижнеглазничного края, отек век, ограничение подвижности глазного яблока и экзоф- тальм являются следствием распространения воспалительного процесса в костной ткани, а не переходом его с первично пораженного зубного зачатка.

Иногда уже в острой стадии остеомиелита верхней челюсти происходит секвестрация зубных зачатков. Абсцессы, появившиеся на альвеолярном отростке, вскрываются и через свищ выталкиваются части зубного зачатка в виде минерализованных "черепков" или участков некротизированной ткани. Возможно отхождение всего зубного зачатка вместе с гноем. Секве- страция зубных зачатков продолжается и в хронической стадии заболевания в период обостре- ния воспалительного процесса. Секвестрация зубных зачатков, безусловно, является только одним из симптомов остеомиелита верхней челюсти у детей раннего возраста. Причем этот симптом не постоянный и не столь частый, как принято думать. Правда в хронической стадии остеомиелита верхней челюсти приходится прибегать к удалению зачатков не только молочных, но подчас и постоянных зубов. Чаще всего такая операция проводится од- новременно с секвестрэктомией.

Почти полное отсутствие секвестрации зубных зачатков можно объяснить двумя обстоя- тельствами: во-первых, ранним массивным применением антибиотиков, препятствующим рас- пространению воспалительного процесса с кости на зачатки зубов, и, во-вторых, ранним хирур- гическим вмешательством как в острой стадии, так и в период обострений. Таким образом, с одной стороны, удается предотвратить гибель некоторой части зубных зачатков, а с другой - по- гибшие зачатки удаляются, не ожидая их самостоятельного отхождения.

Не всегда острый остеомиелит начинается с внезапного повышения температуры. Одна треть больных детей в начале заболевания становится капризными, плохо спят, иногда отка- зываются от еды. В течение суток повышается температура до 37,5-38°С, а на второй день появляется припухлость щеки, отек век, вплоть до полного смыкания глазной щели. В полости рта и на альвеолярном отростке и на твердом нёбе возникают абсцессы. Нередко присоеди- няются гнойные выделения из носа. Со временем, к концу недели, у некоторых больных детей образуются абсцессы и у нижнеглазничного края. Общее состояние детей остается удовле- творительным.

В отдельных случаях заболевание начинается с серозного выделения из носа. Через 2-3 дня повышается температура тела до 37,5-38°С и возникает типичная клиническая картина ос- теомиелита верхней челюсти, симптомы которой описаны выше.

Можно установить определенную закономерность в проявлении симптомов остеомие- лита верхней челюсти в раннем возрасте (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989):

• в тех случаях, когда заболевание начиналось с выделений из носа, как правило, появлялись свищи в области нижнеглазничного края у внутреннего или наружного угла глаза;

• если же гнойное выделение из носа присоединялось к уже развившемуся остеомиелиту верхней челюсти, а не предшествовало ему, то свищи в области нижнеглазничного края возникали редко;

• острый остеомиелит верхней челюсти у детей раннего возраста имеет склонность к распро- страненному поражению кости и окружающих мягких тканей; строго ограниченные формы остеомиелита в этом возрасте мы не наблюдали;

• при остеомиелите верхней челюсти определяется преимущественное поражение либо лате- ральной, либо медиальной части верхнечелюстной кости;

• гноетечение из носа свидетельствует о преимущественном распространении воспаления на медиальную часть верхней челюсти с вовлечением в патологический процесс верхнечелю- стной пазухи;

• нижнеглазничный край полностью или частично может поражаться остеомиелитическим про- цессом;

• начальными проявлениями вовлечения нижнеглазничного края в остеомиелитический про- цесс служат абсцессы у внутреннего или наружного угла глаза, позже - свищи в этой облас- ти, а в хронической стадии - секвестрация кости и возникновение изъяна.

Следует остановиться на появлении гноетечения из десневых карманов интактных про- резавшихся молочных зубов. У детей старше 6 месяцев остеомиелит верхней челюсти, рас- пространяясь на альвеолярный отросток, иногда вызывает расшатывание молочных зубов. Из десневых карманов одного или двух подвижных зубов появляется гнойное отделяемое, вслед- ствие чего эти зубы могут быть приняты за причину заболевания и удалены. Необходимо пре- достеречь от подобного вмешательства, т.к. удаление интактных молочных зубов резко ухуд- шает общее состояние ребенка, способствует распространению воспалительного процесса и обширной секвестрации кости. Подвижность молочных зубов и гнойное отделяемое из десне-

6.4. Особенности остеомиелита у детей

вых карманов является только следствием, а не причиной остеомиелита верхней челюсти у де- тей раннего возраста, и после выздоровления, как правило, исчезают (A.M. Солнцев, 1970).

Несмотря на обширность поражения остеомиелитическим процессом верхнечелюстной кости и окружающих мягких тканей у детей раннего возраста, воспаление на клетчатку подви- сочной ямки обычно не распространяется. Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок, височной области у детей раннего возраста представляют большую редкость. Не отмеча- ется вовлечения в воспалительный процесс жевательных мышц и, как следствие этого, затруд- ненного открывания рта. Подобные явления у взрослых при остеомиелите верхней челюсти, исходящие от моляров, встречаются не очень редко.

Остеомиелит нижней челюсти у детей до прорезывания молочных зубов представляет большую редкость. В литературе описаны единичные случаи и это, естественно, не дает осно- ваний для обобщения.

Остеомиелит нижней челюсти у детей старше 3-х лет, как и остеомиелит верхней челю- сти, имеет особенности (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989):

• чаще является следствием заболевания зубов, другими словами, это одонтогенный остео- миелит;

• клиническое течение данного заболевания у детей очень напоминает течение остеомиелита у взрослых;

• процесс ликвидируется у ребенка обычно быстрее, что обусловлено возрастными топографо- анатомическими особенностями нижней челюсти;

• более бурное начало, быстрое развитие воспалительного процесса и более быстрое выздо- ровление при радикальном лечении весьма характерно для этого заболевания в детском возрасте;

• переход в хроническую стадию заболевания наблюдается у детей реже, чем у взрослых;

• в детском возрасте остеомиелит чаще осложняется лимфаденитами различной локализа- ции, более часты абсцессы и флегмоны;

• вовлечение в воспалительный процесс зубных зачатков может приводить к частичной аден- тии;

• поражение остеомиелитом ветви нижней челюсти и, особенно, мыщелкового отростка у де- тей до полного сформирования постоянного прикуса в ряде случаев ведет к деформации всей челюсти и к нарушениям прикуса; по данным A.M. Короленко (1958), у 7% детей, пере- несших остеомиелит нижней челюсти, возникает односторонняя микрогения.

Характер течения остеомиелита челюсти помимо реактивности и резистентности орга- низма, возраста больного определяется рядом факторов: во-первых, локализацией гнойного очага - альвеолярный отросток, тело челюсти, ветви; ВО-ВТОРЫХ, ИСТОЧНИКОМ инфицирования - местом нахождения причинного зуба; в-третьих, распространением патологического процесса и присоединившимися осложнениями.

Остеомиелит альвеолярного отростка протекает относительно легко, с повышением температуры тела до 38-38,5°С, без выраженных изменений в периферической крови. Воспали- тельный процесс, как правило, ограничен, быстро появляются поднадкостничные абсцессы в преддверии рта, после чего стихают болевые явления. Свищи редко открываются на коже лица, подвижными бывают 2-3 зуба. Симптом парестезии нижней губы отсутствует. Осложнений в ви- де разлитых флегмон, сепсиса, воспалительной контрактуры и патологического перелома не бывает. В хронической стадии секвестрация омертвевшей кости не обширная, секвестры мел- кие, отторжения их происходит довольно рано, на третьей неделе, секвестральная капсула во- круг них не образуется, следовательно, заметной деформации лица нет. Регенерация кости выражена слабо. В сущности альвеолярный отросток после его гибели на почве остеомиелита не восстанавливается. Рецидивы после секвестрэктомии не наступают.

Легко протекают остеомиелиты тела нижней челюсти, исходящие из группы фрон- тальных зубов. Буквально на 2-3 день гной проникает через тонкую наружную костную пла- стинку под надкостницу, образуя абсцесс. Вскрытие абсцесса и удаление "причинного" зуба не- редко приводит к полному выздоровлению без перехода остеомиелита в хроническую стадию. Из осложнений заслуживает внимание воспаление лимфатических узлов, которые располага- ются по средней линии в глубине между мышцами- опускателями нижней челюсти. Лимфадени- ты этой локализации, особенно частые у детей, очень упорные, нередко рецидивируют и тре- буют длительного лечения.

Несколько тяжелее протекают остеомиелиты тела нижней челюсти, причиной кото- рых являются заболевания премоляров и особенно моляров. Довольно толстые корти- кальные пластинки препятствуют быстрому прорыву гноя за пределы кости, увеличивая внутри- костное напряжение. Непосредственное прилегание к телу челюсти рыхлой клетчатки, соседст-

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

во межфасциальных пространств создают условия для возникновения тяжелых осложнений - абсцессов, флегмон и контрактур.

Остеомиелиты угла нижней челюсти отличаются значительной тяжестью, причем и в этих случаях сохраняется зависимость между тяжестью заболевания и локализацией "причин- ного" зуба. Наиболее распространенные формы остеомиелита нижней челюсти, сопровождаю- щиеся опасными осложнениями, возникают чаще всего вследствие заболевания моляров. Ос- теомиелиту угла нижней челюсти нередко сопутствуют обширные инфильтраты в окружности кости и в межфасциальных пространствах. Флегмоны могут локализоваться в поднижнечелюст- ной области, под жевательной мышцей, в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, в поза- дичелюстной, подвисочной и височной ямках, между крыловидными мышцами, в окологлоточ- ном пространстве, в тканях дна полости рта. Последние два вида флегмон нарушают глотание, а в более редких случаях и дыхание, угрожая механической асфиксией.

В хронической стадии возникают секвестры, мощные секвестральные капсулы вокруг них вызывают деформацию лица. При омертвении всей толщи тела челюсти возможен патоло- гический перелом. Секвестрация тела наступает значительно позже, чем на альвеолярном от- ростке, т.е. через 2 и даже 3 месяца.

Наиболее длительно протекает остеомиелит ветви нижней челюсти, что обусловлено, как уже упоминалось, чрезвычайной плотностью наружной и внутренней кортикальных пластинок, небольшим количеством губчатого вещества, наличием мышечно-фасциального футляра во- круг ветви, а также особенностью ее кровоснабжения.

Что касается секвестрации, то при локализации остеомиелитического процесса в области ветви челюсти, она, как уже сказано, наступает поздно, через несколько месяцев, иногда полго- да, и протекает двояко. В одном случае могут образоваться обширные секвестры, отторгается вся ветвь с отростками в виде одного куска, иногда в виде 2-3 кусков кости с суставным отрост- ком. В другом случае омертвение кости происходит отдельными небольшими единичными или множественными участками (диаметром до 1 см) самой разнообразной формы. Иногда погиба- ет наружный кортикальный слой и губчатое вещество, вплоть до внутренней кортикальной пла- стинки, которая сохраняется. В других случаях некротический участок идет через все слои вет- ви нижней челюсти, так что после секвестрэктомии возникает сквозной дефект кости.

В некоторых случаях некротические очаги располагаются только с внутренней стороны ветви нижней челюсти, что чрезвычайно затрудняет их поиски как на рентгенограммах, так и в ране во время операции. Нераспознанные, а следовательно, неудаленные патологические очаги служат источником рецидивов, с чем мы нередко сталкиваемся у больных остео- миелитом ветви нижней челюсти как у детей, так и у взрослых. В указанных небольших по размеру секвестральных полостях можно обнаружить мелкие одиночные секвестры, которые порой почти полностью расплавляются, а вся полость оказывается заполненной гнойными гра- нуляциями.

Лечение хронического одонтогенного остеомиелита ветви нижней челюсти представляет наиболее сложную задачу, нередко требуются повторные оперативные вмешательства и чрез- вычайно упорные мероприятия для устранения контрактуры нижней челюсти - воспалительной и рубцовой.

На так называемой гиперостозной форме остеомиелита ветви нижней челюсти у детей мы останавливаться не будем, поскольку убедительных данных в пользу того, что это остео- миелит, а не нагноившаяся остеобластома. в сущности, нет. Наши наблюдения этого довольно редкого заболевания, сочетающиеся с рентгенографическим исследованием челюсти и гисто- логическим исследованием ткани, полученной во время операции, свидетельствуют в пользу остеобластомы.

Резюмируя сказанное, следует отметить особенности течения остеомиелита у детей:

• одонтогенный остеомиелит верхней челюсти в детском возрасте протекает зна- чительно легче, чем на нижней;

• секвестрация обычно не обширная и наступает значительно раньше, чем на ниж- ней челюсти;

• секвестральная капсула практически не образуется;

• чаще наблюдаются ограниченные формы.

Изменения в периферической крови при остеомиелите челюстей в детском возрасте своеобразны, что обусловлено особенностью кроветворения в определенном возрасте. Как из- вестно, у детей раннего возраста кроветворение происходит в костном мозгу всех костей. Пер- вые признаки превращения красного костного мозга в жировой отмечается только на 4-м году жизни ребенка.

Уже в начальной стадии острого остеомиелита челюсти у детей значительно понижается содержание гемоглобина. Количество эритроцитов также нередко уменьшается до 3,5x1012/л и

6.4. Особенности остеомиелита у детей

даже ниже. Значительные изменения отмечаются и в белой крови. Количество лейкоцитов уве- личивается до 20,0-30,0x109. Сдвиг лейкоцитарной формулы непостоянен. Анэозинофилия имеет место только при осложнении процесса сепсисом. Появление эозинофилов при повтор- ных исследованиях прогностически благоприятно. СОЭ колеблется в больших пределах, дохо- дя до 40 мм/час и выше. Прямой зависимости между тяжестью течения заболевания и величи- ной СОЭ нам выявить не удалось.

После стихания острых явлений картина крови постепенно нормализуется. В хронической стадии остеомиелита челюстей у детей раннего возраста в крови заметных изменений не нахо- дим. Иногда наблюдается небольшая анемия, умеренное увеличение числа лейкоцитов и по- вышенное СОЭ в период обострения воспалительного процесса.

В моче у детей могут быть обнаружены следы белка. Других патологических признаков обычно нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Диагностика острого остеомиелита челюсти у детей в начальной стадии заболевания затруднительна, т.к. имеется клиническое сходст- во с другими заболеваниями.

Непроходимость носо-слезного канала ведет к его расширению, который может инфици- роваться и возникает острое воспаление слезных путей. Появляется припухлость в области слезного мешка и век. Отечность век сопровождается смыканием глазной щели, несколько на- поминая начальные явления остеомиелита верхней челюсти. Однако воспаление слезных пу- тей никогда не сочетается с воспалительными изменениями в полости рта. Появление воспалительных инфильтратов на альвеолярном отростке верхней челюсти и твердом нёбе дает возможность полностью исключить дакриоцистит.

Гонорейное поражение глаз у новорожденных появляется обычно в течение первых трех суток после рождения и, как правило, бывает двухсторонним. Даже по этому признаку дифференциальная диагностика острого остеомиелита верхней челюсти с гонококковым блефоритом не представляет труда.

Рожистое воспаление кожи лица, фурункул губы у детей сопровождается припуханием лица, губ, щеки и век. Отсутствие при этих заболеваниях воспалительных изменений в полости рта облегчает правильную диагностику остеомиелита челюсти.

Остеомиелит верхней челюсти у новорожденных и детей раннего возраста приходится дифференцировать с воспалением ячеек решетчатой кости. К общим симптомам следует от- нести отек и неподвижность век, экзофтальм и хемоз. Абсцессы и свищи у нижнеглазничного края могут наблюдаться как при одном, так и при другом заболевании. Только, при этмоидите абсцессы располагаются исключительно у внутреннего угла глаза, в то время, как для остео- миелита характерно появление свищей не только у внутреннего, но и у наружного угла глаза. При этмоидите припухают только веки, остеомиелит же сопровождается припуханием не только век, но и щеки, верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, а иногда и твердого нёба. Следующим общим симптомом, характерным для этмоидита и остеомиелита, является выделение из носа. Однако в первом случае оно бывает из одной половины, а во втором, как правило, из обеих. Этмоидит раньше, чем через полгода после рождения не появляется, а ос- теомиелит может возникнуть у новорожденных начиная с 8-9 дня жизни ребенка. Ценность рентгенографического метода исследования незначительна. Зачатки зубов, накладываясь друг на друга, на основание черепа и пирамиду височной кости, затрудняют правильную оценку рентгеновского снимка. Беспокойство ребенка сводит на нет достоинство этого метода ди- агностики (A.M. Солнцев, 1970).

Нередко остеомиелит челюсти у детей, вызываемый кокковой микрофлорой, особенно в хронической стадии, принимается за туберкулезное поражение кости. Наличие стойкого сви- ща у нижнеглазничного края без выраженных воспалительных явлений в окружающих мягких тканях напоминает клиническую картину туберкулезного остеомиелита. Однако туберкулезный процесс изолированно не поражает нижнеглазничный край. Обычно в патологический процесс вовлекаются другие кости лицевого скелета, лимфатические узлы и даже кожные покровы. Для подтверждения диагноза туберкулезного остеомиелита можно также воспользоваться бакте- риологическим исследованием отделяемого из свища и туберкулиновыми пробами.

От рецидива остеомиелита челюсти у детей и взрослых следует отличать появление абсцессов в области рубца. Такой абсцесс может возникнуть через несколько лет после пол- ной ликвидации остеомиелитического процесса. Появлению абсцесса обычно предшествует по- краснение кожи по ходу рубца и чувство зуда, затем припухают мягкие ткани. Через 3-4 дня ко- жа в этом участке становится синюшной и появляется флюктуация. Весь период, предшест- вующий абсцессу и период его возникновения протекают при удовлетворительном состоянии больного без температурной реакции и выраженных болевых ощущений. Через 2-3 дня абсцесс вскрывается сам по себе, выделяется небольшое количество гноя. Свищ закрывается пример- но через неделю. В гное можно обнаружить стафилококк, устойчивый к наиболее распростра-

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

ненным антибиотикам. В отличие от рецидива остеомиелита здесь отсутствуют какие-либо вос- палительные изменения в полости рта и после вскрытия абсцесса воспалительный процесс бы- стро ликвидируется, не оставляя стойких свищей, общей реакции организма не наблюдается. У некоторых больных мы предприняли операцию - ревизию свищевого хода после вскрытия абс- цесса. Кроме рубцовой ткани и небольшого количества грануляций в полости абсцесса ничего не обнаружили. Костных секвестров не было. Свищевой ход до кости не проникал. Можно по- лагать, что возникновение абсцессов в области рубца через несколько лет после пере- несенного остеомиелита обусловлено либо заворотом кожи в процессе формирования рубца, либо дремлющей инфекцией, которая изобилует в рубцовой ткани. С целью про- филактики рецидивов абсцесса можно применять УФ-облучение, но наиболее радикальным является полное иссечение рубцовой ткани в сочетании с местной пластикой по показаниям (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989). Иссечение рубцовой ткани в тех местах, где возникают абсцессы, приводит к полному излечению, в то время, как иссечение свищевых ходов при ос- теомиелите челюсти оказывается безрезультатным.

Дифференциальная диагностика во всех этих случаях имеет принципиально важное зна- чение, так как лечебные мероприятия при этих заболеваниях различны.

Date: 2016-11-17; view: 508; Нарушение авторских прав