Классификация одонтогенных воспалительных заболеваний

Таблица 5.4

челюстно-лицевой области и их осложнений (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989)

В результате проведенных исследований И.П. Днистрянским (1994) было установлено, что во внешней среде клиники ортопедической стоматологии циркулируют микроорганизмы, которые способны вызвать гнойно-воспалительные заболевания. Доказана контаминация мик- роорганизмами стоматологических материалов и изделий, которые используются во время зуб- ного протезирования. На этапах лечения соотношения монокультур и ассоциаций микроорга- низмов, выявленных в полости рта больного, изменялось в сторону их увеличения, что свиде- тельствует об инфицированности пациентов при зубном протезировании.

У больных, находящихся на лечении в стационаре, ежегодно регистрируется большое число случаев внутригоспитальной инфекции. В последние годы клиницисты все чаще сталки- ваются с госпитальным стафилококком - наиболее вирулентной и опасной его разновидностью, возникающей в результате циркуляции устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидным пре- паратам штаммов этих микробов. Уже через несколько дней пребывания в хирургических отделениях стационаров больные становятся носителями микробной флоры, специфич- ной для данного лечебного учреждения, то есть происходит вторичное инфицирование ран (С.Д. Воропаева и соавт.,1980).

Отмечены идентичность штаммовых культур, выделенных от больных, персонала, с объ- ектов внешней среды, и их полирезистентность к антибиотикам. Послеоперационные воспали- тельные осложнения чаще возникают у больных с низким содержанием в организме стафило- коккового антитоксина, основным возбудителем при этом являются штаммы стафилококков, циркулирующие в стационаре. У больных, иммунизированных стафилококковым антитоксином, послеоперационные гнойные осложнения развиваются реже.

Гнойно-воспалительные процессы имеют полимикробный характер и возникают в резуль- тате действия аэробных, факультативных и анаэробных бактерий.

В последние десятилетия отмечен рост числа гнойно-воспалительных заболеваний че- люстно-лицевой области, вызываемых стафилококком. Монокультуры стрептококка выделены в 11,8%, стафилококка - в 19,6%, ассоциации последнего с другими микроорганизмами - в 58,8% (Ю.В. Дяченко,1981). Изучен уровень обсемененности микроорганизмами воспалительных оча- гов, находящихся в полости рта и носа у больных острым одонтогенным остеомиелитом челю- стей. На основании данных Ю.В Дяченко, доказано, что основным резервуаром стафилококков в организме человека является слизистая оболочка полости носа, а также показана идентич- ность стафилококков слизистых оболочек полостей носа и рта. Можно предположить, что боль- шая роль в возникновении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области принадлежит микроорганизмам полости носа. Следовательно, ее санация может предупредить развитие воспалительных осложнений.

5. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

Возникновение и течение неспецифического воспалительного процесса зависит от вида микроорганизма, послужившего причиной развития заболевания. При одонтогенной инфекции, вызванной патогенными штаммами стафилококка, чаще наблюдается развитие остеомиелита челюстей, тогда как непатогенные штаммы этого микроба обусловливают возникновение пе- риоститов, абсцессов и флегмон (М.М. Соловьев, И. Худояров, 1979).

До настоящего времени с помощью методов микробиологической диагностики не удалось расшифровать весь спектр возбудителей гнойно-воспалительных процессов. Поэтому клиници- сты и микробиологи считали, что этиологическим фактором этих заболеваний являются аэро- бы, так как только эти бактерии выявляли в исследуемом материале, полученном от больных. Усовершенствование микробиологических методов исследования позволило получить убеди- тельные доказательства того, что возбудителями одонтогенной инфекции могут быть анаэробы. При этом значительное место среди них занимают бактероиды, фузобактерии, пептококки, пеп- тострептококки, вейлонеллы и другие анаэробные микроорганизмы. Патологический процесс вызванный этими возбудителями, характеризуется различной локализацией и многообразием клинических проявлений, зависящих от видового состава возбудителей. Кроме того, устойчи- вость бактероидов, особенно вида фрагилис, к широкому спектру антибиотиков создает трудно- сти в лечении больных.

Исследованиями последних лет отмечено, что к основным возбудителям острой одонто- генной инфекции относятся не только стафилококки, но и различные представители грамотри- цательной микрофлоры: протей, кишечная палочка, Klebsiella и др. Все чаще появляются сооб- щения о том, что гнойное содержимое очагов одонтогенного воспаления бывает стерильным. Причиной такого вывода является то, что в данном случае развитие воспалительного процесса происходит под воздействием анаэробных микроорганизмов, обнаружить которые на обычных средах невозможно. Поэтому для выявления анаэробов применяют специальные транспортные среды (И.И. Олейник и соавт., 1984; А.Г. Тышко и соавт., 1984).

В последнее время все большее значение в этиологии воспалительных заболеваний ли- ца и шеи уделяют условно-патогенным микроорганизмам - облигатным неспорообразующим анаэробным бактериям. Среди них наиболее часто встречаются бактероиды и фузобактерии. Бактероиды - одни из основных представителей нормальной микрофлоры человека. Они представляют собой грамотрицательные палочки с биполярной окрашиваемостью, размером от 0,5 до 3 мкм. Фузобактерии - облигатные анаэробные грамотрицательные бактерии палочко- видной или веретенообразной формы. В норме эти микроорганизмы обитают на слизистых оболочках полости рта. При снижении иммунологической реактивности организма, нарушении гемодинамики в очаге воспаления бактероиды, фузобактерии и другие условно- патогенные анаэробные микроорганизмы могут вызывать гнойно-воспалительные процессы. В настоящее время различают свыше 20 видов бактероидов. Многие из них встречаются в патологических материалах, полученных от больных. Самое широкое распространение имеют бактероиды ви- дов меланиногеникус и фрагилис. По мнению А.Г. Тышко и соавторов (1984), бактероидная инфекция может развиваться:

• на фоне факторов, способствующих гипоксии, нарушению микроциркуляции и снижению окислительно-восстановительного потенциала тканей (при опухоли, кистах, отеках, сдавливании мягких тканей тугими повязками и др.);

• при снижении резистентности слизистых оболочек, возникающем при травмах, оперативных вмешательствах, шоке и других заболеваниях и патологических со- стояниях (экзогенный характер проникновения микроорганизмов);

• в результате повреждения мягких тканей, в которых бактероиды могут нахо- диться в ассоциации с другими анаэробными, аэробными и факультативными бактериями, относящимися к условно- патогенным микроорганизмам (кишечная палочка, протей, Klebsiella и др.)- В среднем в материале одновременно можно обнаружить 3-5 видов бактерий;

• при выработке некоторыми бактероидами бета- лактомазы, снижающей кон- центрацию соответствующих антибиотиков в окружающих их тканях.

Автор указывает и на тот факт, что с помощью применения традиционных профилактиче- ских мер асептики не всегда возможно предупредить развитие воспалительных заболеваний.

Наличие в очагах острого одонтогенного воспаления как спорообразующих, так и неспо- рообразующих анаэробных микроорганизмов подтверждено результатами бактериологических исследований. Выявлены такие возбудители, как Clostridium perfringens, Clostridium septicum, непатогенный клостридий, анаэробный стафилококк, а также симбиоз кишечной палочки, ана- эробного стрептококка, фузобактерии и симбиоз анаэробного стрептококка и стафилококка (И.М. Федяев и соавт., 1982; Н.И. Иващенко, 1984). Н.И. Бажанову и соавторам (1985) удалось выделить анаэробные микроорганизмы у 81,8% больных с флегмонами челюстно-лицевой об-

5. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

(И.М. Федяев и соавт., 1982; Н.И. Иващенко, 1984). Н.И. Бажанову и соавторам (1985) удалось выделить анаэробные микроорганизмы у 81,8% больных с флегмонами челюстно- лицевой об- ласти. Среди микроорганизмов преобладали представители анаэробных кокков: Peptostreptococcus, Peptococcus, Veillonelae. Из бактероидов обнаружены B.fragilis, Fusobacterium, melaninogenicus. Во всех случаях анаэробы выделяли в ассоциации с факульта- тивным микроорганизмами (стафилококками, стрептококками). Высокая частота присутствия анаэробов в очаге воспаления позволяет предположить, что они либо являются непосредст- венным этиологическим фактором заболевания, либо влияют на его течение.

Исследование содержимого гнойного очага, направленное на поиск анаэробных микроор- ганизмов, в большинстве случаев дает возможность их обнаружить, что, в свою очередь, по- зволяет назначить больным этиотропную химиотерапию.

На основании микробиологических исследований установлено (Тимофеев А.А., 1988), что из одонтогенных очагов наиболее часто высевались монокультуры золотистого (47,6%) и эпидермального (33,3%) стафилококков, реже - стрептококк (19,1%).

При нагноении лимфатических узлов в 95,5% случаев в гнойном экссудате обнаруживали монокультуры аэробных микроорганизмов, а в 4,5% - их ассоциации. В виде монокультур наи- более часто был золотистый (63,6%) и эпидермальный (20,5%) стафилококки, редко - гемоли- тический стрептококк (9,1%), кишечная палочка (4,6%) и протей (2,3%). Ассоциации образовы- вал золотистый стафилококк со стрептококком и кишечной палочкой.

Микроорганизмы, которые высеяны из гнойных очагов у больных одонтогенными абсцес- сами были представлены как аэробной (94,5%), так и анаэробной (5,5%) микрофлорой. Моно- культуры бактерий встречались чаще (в 92,7%), чем их ассоциации (в 7,35%). Среди аэробов наиболее часто встречались золотистый (52,9%) и эпидермальный (19,7%) стафилококки, реже - стрептококк (11,8%), кишечная (5,9%) и синегнойная (5,9%) палочки, протей (3,8%). Грамотри- цательные анаэробы (вейлонеллы, бактероиды) и грамположительные анаэробы (эубактерии) находились только в ассоциативных связях с аэробными микробами.

У больных одонтогенными флегмонами в гнойных очагах обнаружены не только аэробы (в 78,8%), но и анаэробы (21,2%). Микроорганизмы были как в монокультуре - 67,5% (аэробы - 56,7%, анаэробы - 8,8%), так и в ассоциациях- 32,5% (только аэробов - 20,0%, только анаэробов - 2,5%, аэробов и анаэробов -10,0%). Аэробы были представлены золотистым и эпидермальным стафилококками, кишечной палочкой, гемолитическим стрептококком, энтерококком, протеем и диплококком. Среди анаэробов встречались грамотрицательные (бактероиды, вейлонеллы) и грамотрицательные бактерии (пептострептококки, эубактерии). В монокультуре чаще высевали золотистый и эпидермальный стафилококки, вейлонеллы, пептострептококки и эубактерии (Ти- мофеев А.А., 1988).

Таким образом, при ограниченных одонтогенных гнойно- воспалительных процессах мяг- ких тканей, в гнойных очагах наиболее часто обнаруживались монокультуры аэробных микро- организмов, которые представлены, в основном, грамположительной микрофлорой (золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки) и редко - грамотрицательными микроорганиз- мами (кишечной и синегнойной палочками, протеем). Анаэробы, при ограниченных гнойно- вос- палительных процессах мягких тканей, всегда находились в ассоциациях с аэробами. Больные, у которых из гнойных очагов высеяны ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, отличались особой тяжестью течения заболевания, выраженностью общей и местной клиниче- ской симптоматики. При разлитых гнойных процессах мягких тканей, которые располагались в одной анатомической области (чаще аденофлегмоны) выявлены монокультуры аэробных мик- роорганизмов, а у больных флегмонами, занимавших две и более анатомических областей (дна полости рта, половины лица) - монокультуры анаэробов, ассоциации только анаэробов, ассо- циации различных видов аэробов, а также анаэробных и аэробных микробов.

Определение антибиотикочувствительности показало, что монокультуры стафилококков при ограниченных одонтогенных гнойно- воспалительных заболеваниях мягких тканей прояв- ляют чувствительность к большинству из исследуемых антибиотиков. В группе препаратов пе- нициллина они были устойчивыми к калиевой и натриевой соли пенициллина и имели чувстви- тельность к полусинтетическим пенициллинам (метициллину, ампициллину, оксациллину, кар- бенициллину), а также к противостафилококковым антибиотикам резерва (эритромицин, олеан- домицин, линкомицин, ристомицин). Проявляли малую чувствительность к стрептомицину, по- лимиксину и левомицетину. Наиболее высокая чувствительность монокультуры стафилококка отмечена к аминогликозидным антибиотикам и цефалоспоринам. Стафилококки в ассоциации с аэробами мало изменяли свою антибиотикочувствительность, а с анаэробами - были чувстви- тельны только к аминогликозидным препаратам (Тимофеев А.А., 1988).

У больных с разлитыми гнойно-воспалительными процессами мягких тканей монокульту- ры стафилококков проявляли чувствительность к аминогликозидным препаратам и в меньшей степени - к полусинтетическим пенициллинам и противостафилококковым антибиотикам резер- 178

5. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

ликозидов и цефалоспоринов. Гемолитические стрептококки проявляли чувствительность к большинству из исследуемых антибиотиков, что не зависело от их ассоциативных связей. Наибольшую устойчивость к антибиотикам проявляли грамотрицательные аэробные микро- организмы (кишечная и синегнойная палочки, энтерококк, протей) и их ассоциации, которые имели чувствительность к аминогликозидным и цефалоспориновым препаратам, редко - к другим антибиотикам.

Рассматривая вопрос патогенеза острых одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тканей, попытался выяснить где же образуется гной, который мы обнаруживали на ран- них стадиях заболеваний в околочелюстных мягких тканях. В литературе существует различное мнение. Принципиальная возможность механического распространения гноя их лунки зуба в ко- стномозговое пространство нижней челюсти и околочелюстные мягкие ткани была подтвержде- на экспериментальными исследованиями А.Н. Василенко (1966). Однако этим механизмом трудно объяснить, почему в большинстве случаев признаки острого воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях появляются почти одновременно с признаками острого воспа- лительного процесса в пародонте. Г.А. Васильев (1973) считает, что инфекционный процесс распространяется от одонтогенного очага в мягкие ткани по лимфатическим сосудам. По мне- нию же М.М. Соловьева и И. Худоярова (1979), формирование гнойника в мягких тканях вокруг челюсти связано не с прорывом гноя через костный дефект, а с образованием в патологиче- ском очаге "собственного" гноя под влиянием микроорганизмов, бактериальных токсинов и про- дуктов тканевого распада, проникших сюда вдоль сосудов, проходящих в каналах компактного вещества кости.

Для выяснения механизма образования гноя мною изучен морфологический его состав у больных острыми одонтогенными гнойными лимфаденитами, абсцессами и флегмонами (Ти- мофеев А.А., 1988). Цитологическими исследованиями установлено, что гнойный экссудат пригнойных лимфаденитах и аденофлегмонах состоит из дегенеративно-измененных сегментоя- дерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, единичных эозинофилов, базофи- лов и плазматических клеток. Значительное число типичных и атипичных форм лимфоцитов (20-26 шт. и более на 100 подсчитанных клеток в мазке) указывает на то, что гнойник происхо- дит из лимфатического узла. У больных одонтогенными абсцессами в гнойном содержимом встречаются дегенеративно- измененные сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, макрофа- ги, а также единичные клетки лимфатического ряда, эозинофилы, плазматические клетки. Гной- ный экссудат больных одонтогенными Флегмонами был представлен почти одними дегенера- тивно-измененными сегментоядерными нейтрофилами. В мазке обнаруживали единичные мо- ноциты, макрофаги и лимфоциты. Отмечена закономерность, что чем тяжелее протекалфлегмонозный процесс, тем меньше сопутствующих дегенеративно-измененным сегмен-тоядерным нептрофилам клеток мы встречали (вплоть до полного отсутствия сопутст-вующихк леток).

Таким образом выяснено, что гнойный экссудат у больных острыми одонтогенными гной- но- воспалительными процессами мягких тканей представлен только клетками крови. Костно- мозговых клеток, в отличие от Е.К. Зеленцовой (1948), в гнойном содержимом мы не обнаружи- ли. Этот факт, по моему мнению, подтверждает правильное предположение М.М. Соловьева и И. Худоярова (1979) о том, что при острых одонтогенных воспалительных процессах в околоче- люстных мягких тканях формируется "собственный" гной и его образование не связано с меха- ническим прорывом из лунки зуба в костномозговое пространство челюсти, а затем в околоче- люстные мягкие ткани.

Через кариозную полость в зубе микроорганизмы попадают в ткань пульпы. Если эти бак- терии лишены патогенных свойств, то первый контакт их с тканями пульпы, возможно, не будет сопровождаться развитием выраженной воспалительной реакции. Однако, проникновение про- дуктов жизнедеятельности микроорганизмов по системе лимфатических сосудов в регионарные лимфатические узлы с последующей фиксацией их иммунокомпетентными клетками, уже на этой фазе развития патологического процесса может вызвать выработку антител и сенси- билизацию организма. В результате последующего поступления тех же непатогенных мик- робов в ткань пульпы сенсибилизированного организма может развиться аллергическое воспаление. Иногда проникновению микроорганизмов в ткань пульпы зуба предшествует сенсибилизация организма к идентичной микрофлоре какого-либо другого очага инфекции. В этом случае уже первое внедрение микробов в пульпу зуба может сопровождаться разви- тием аллергического воспаления.

Особенностью одонтогенных очагов воспаления является то. что дефекты твердых тка-ней зуба, являющиеся входными воротами инфекции, не возмещаются естественным путем. Это обусловливает постоянное дополнительное инфицирование тканей челюстно-лицевой об- ласти и способствует формированию очагов хронической инфекции. Между таким очагом ин- фекции и организмом больного устанавливается своеобразное динамическое равновесие. Оно

5. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

может быть нарушено в результате иммунологической реактивности организма больного, по- вышения вирулентности инфекционного начала, либо при повреждении соединительнотканной капсулы, окружающей инфекционный очаг (М.М. Соловьев, И. Худояров, 1979).

Применяемые в настоящее время методы лечения различных форм осложненного карие- са - пульпитов, периодонтитов - нельзя признать совершенными. Полноценность пломбирова- ния каналов зуба составляет 60-70% (Н.Ф. Данилевский, 1990, Л.А. Хоменко и соавт., 1999;

A.M. Политун и соавт., 2000 и др.). Хронические очаги воспаления при терапевтическом лече- нии периодонтитов исчезают не сразу после завершения пломбирования каналов в зубе даже в том случае, если это лечение оказывается полноценным. У 22% больных очаги хронического одонтогенного воспаления исчезают через 4-8 мес, а у 68% - только через 1-2 года и бо- лее (М.И. Грошиков, 1966; А.И. Рыбаков, 1976; Ю.М. Максимовский, 1998).

Нарушение определенных методик и сроков лечения больных с периодонтитами, пульпи- тами приводит к тому, что очаги открытого инфицирования превращаются в закрытые, недре- нируемые, и становятся одним из основных источников, вызывающих сенсибилизацию орга- низма к бактериям, токсинам и продуктам распада поврежденных тканей.

Сенсибилизация организма может происходить вследствие наличия в организме больно- го различных очагов хронической инфекции. У 30% больных причиной аллергизации организма могут быть тонзиллиты, у 64% - одонтогенные очаги инфекции (кариозные зубы, пародонтит, зубные отложения и др.) и у 6% - очаги воспаления других локализаций.

На современном этапе развития учения о патогенезе острых одонтогенных воспалитель- ных заболеваний значительное место отводится иммунологическому состоянию организма.

Тяжесть течения острого одонтогенного воспаления челюсти зависит не столько от вида возбудителя, сколько от степени сенсибилизации и уровня неспецифической реактивности ор- ганизма (А.З. Шалумов,1975). Жизнеспособность костной ткани при острых одонтогенных вос- палительных заболеваниях челюстей изучена в эксперименте. Выявлено, что у предварительно сенсибилизированных животных ранняя фаза острого воспаления (1-е-З-и сутки) характеризо- валась тромбозами сосудов, на 5-10-е сутки продолжали нарастать деструктивные изменения костной ткани, на 20-30-е сутки в местах пазушного рассасывания по периферии очага некроза появлялись разрастания остеоидной каймы, размножение остеобластов было замедленным (Н.А. Груздев, 1978).

Прогноз в отношении жизнеспособности костной ткани в очаге воспаления челюстной кос- ти зависит от общей неспецифической резистентности организма больного, вирулентности микрофлоры и уровня сенсибилизации организма, которые и обусловливают клиническое тече- ние воспалительного процесса. Среди сочетаний указанных факторов выделяют 3 основных:

• 1) при достаточной напряженности неспецифической реактивности организма, низ- ком уровне сенсибилизации и высокой вирулентности микрофлоры воспалительная реакция протекает по типу нормергической;

• 2) при низком уровне неспецифического иммунитета, выраженной сенсибилизации организма и значительной вирулентности микрофлоры развивается гиперергиче- ская форма воспаления;

• 3) при низком уровне неспецифической реактивности и сенсибилизации организма к микрофлоре, имеющей слабо выраженную вирулентность, воспалительная реакция протекает по типу гипоергической.

Выявлены факторы, которые определяют объем поражения костной ткани при одонтогенном остеомиелите челюстей - это вирулентность инфекционного начала, уро- вень общей иммунологической и специфической (аллергической) реактивности организ- ма, функциональное состояние местных иммунных систем челюсти, топографоанатоми- ческие особенности челюстей (М.М. Соловьев, И. Худояров, 1979).

5. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ