Мочевой пузырь в норме 1 page

Анатомия и физиология

Мочевой пузырь

Мышечная оболочка мочевого пузыря — детрузор — состоит из переплетенных разнонаправленных пучков гладких мышц. У внутреннего отверстия мочеиспуска­тельного канала различимы три слоя детрузора: наруж­ный и внутренний продольные и средний циркулярный. Наружный слой продолжается в мышечную оболочку мочеиспускательного канала и у женщин прослежива­ется на всем его протяжении, а у мужчин заканчивается на уровне верхушки предстательной железы. В прокси­мальной части мочеиспускательного канала продольные гладкомышечные пучки наружного слоя становятся цир­кулярными и у мужчин участвуют в формировании сфинктера мочевого пузыря. Средний циркулярный слой детрузора заканчивается у внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, он наиболее выражен спе­реди. Гладкие мышцы внутреннего продольного слоя на-

правления не меняют. Плотно переплетенные гладко- I мышечные пучки детрузора в шейке мочевого пузыря I формируют утолщение — сфинктер мочевого пузыря.

В норме мочевой пузырь вмещает до 400—500 мл мо- I чи. Пока моча накапливается, мочевой пузырь постелен- I но растягивается и благодаря его сферической форме I внутрипузырное давление растет незначительно. Когда I объем мочи достигает некоторой пороговой величины, I афферентные импульсы от рецепторов растяжения по- I ступают в спинальный центр мочеиспускания, распо- I ложенный в крестцовых отделах спинного мозга. Если I произвольный контроль за мочеиспусканием отсутст­вует (например, у ребенка), срабатывает эфферентное j звено вегетативной рефлекторной дуги — возникает! мощное длительное сокращение детрузора и мочеис­пускание. При наличии центрального контроля за мо-чеиспусканием (ребенок его приобретает по мере мие-линизации ЦНС) человек произвольно управляет моче­испусканием — в зависимости от обстоятельств подавляет I или вызывает его.

Функциональные характеристики мочевого пузыря в норме: 1) емкость 400—500 мл; 2) ощущение наполне-. ния; 3) способность накапливать мочу без существен­ного повышения внутрипузырного давления; 4) полное | опорожнение при мочеиспускании, обеспечиваемое способностью детрузора к длительному сокращению; 5) подчиненность произвольному контролю, несмотря на вегетативную регуляцию.

Сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

И у мужчин, и у женщин выделяют два сфинктера: не- I произвольный гладкомышечный сфинктер мочевого пузыря и произвольный поперечнополосатый сфинк­тер мочеиспускательного канала, который у мужчин ок- | ружает перепончатую часть, а у женщин — среднюю треть мочеиспускательного канала.

Сфинктер мочевого пузыря представляет собой пере-; плетение гладкомышечных волокон в шейке мочевого пузыря и обладает богатой симпатической иннерваци­ей. Этот сфинктер активно сокращается во время эмис­сии. В фазе наполнения мочевого пузыря он сомкнут и удерживает мочу. Раскрывается сфинктер мочевого пу­зыря при произвольном или вызванном стимуляцией тазовых внутренностных нервов сокращении детрузора. В этом процессе, по-видимому, играет роль сокращение продольных гладкомышечных пучков детрузора.

Поперечнополосатый сфинктер мочеиспускательно­го канала состоит из коротких красных мышечных воло­кон и расположен между фасциями мочеполовой диа­фрагмы. Этот произвольный сфинктер играет ведущую роль в удержании мочи. В покое он пребывает в состоя­нии тонического сокращения, которое обеспечивают красные мышечные волокна. Тонус сфинктера можно произвольно повысить сокращением мышцы, подни-мающей задний проход, волокна которой способны как к длительным тоническим, так и к быстры м сокращени- |

v

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

ям. Кроме того, мышца, поднимающая задний проход, создает опору для мочевого пузыря, поэтому недоста­точность тазового дна приводит к недержанию мочи даже при нормальном состоянии мочевого пузыря и сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Рост внутрибрюшного давления при сокраще­нии диафрагмы и мышц передней брюшной стенки со­провождается усилением давления на мочевой пузырь. В ответ мышцы тазового дна рефлекторно сокращаются и сжимают мочеиспускательный канал, не допуская вы­деления мочи.

Расслабление сфинктера мочеиспускательного кана­ла, необходимое для мочеиспускания, в значительной мере происходит произвольно. Нарушение этого про­цесса бывает причиной задержки мочи у детей. Такие нарушения иногда возникают, когда ребенок учится контролировать мочеиспускание: сначала он не может подавлять сокращения детрузора, но по мере развития ЦНС обучается задерживать или начинать мочеиспус­кание, произвольно сокращая и расслабляя мышцы та­зового дна.

Пузырно-мочеточниковый сегмент

Пузырно-мочеточниковый сегмент должен предотвра­щать заброс мочи из мочевого пузыря в верхние моче­вые пути. Продольные гладкомышечные пучки моче­точника переходят на треугольник мочевого пузыря, поэтому при его растяжении устья мочеточников смы­каются. В норме это предотвращает пузырно-мочеточ­никовый рефлюкс во время мочеиспускания — детру-зор сокращается, устья мочеточников смыкаются. При накоплении остаточной мочи, однако, этот механизм нарушает поступление мочи в мочевой пузырь: устья мочеточников сужаются из-за гипертрофии детрузора и постоянного натяжения треугольника мочевого пузыря.

Иннервация и нейрофизиология

Иннервация

Афферентную и эфферентную иннервацию нижних мочевых путей осуществляют как вегетативная, так и соматическая нервная система. Преганглионарные па­расимпатические нервные волокна начинаются в кре­стцовых сегментах спинного мозга (S2—S4) и вступают в нижнее подчревное сплетение. Постганглионарные парасимпатические (холинергические) волокна иннер-вируют и мочевой пузырь, и сфинктер мочеиспуска­тельного канала. Преганглионарные симпатические волокна начинаются в нижних грудных и верхних по­ясничных сегментах спинного мозга (ThlO— L2). Пост­ганглионарные симпатические (норадренергические) волокна проходят через нижнее подчревное сплетение и иннервируют дно и сфинктер мочевого пузыря, а также проксимальный отдел мочеиспускательного канала. Сфинктер мочеиспускательного канала получает со­матическую эфферентную иннервацию по половым

нервам (S2—S3). Как уже отмечалось, эфферентная ин­нервация поперечнополосатых мышечных волокон этого сфинктера осуществляется и из нижнего подчревного сплетения.

Афферентные импульсы от мочевого пузыря и моче­испускательного канала поступают по соматическим и вегетативным нервам: соматические — по половому нер­ву, вегетативные — по симпатическим и парасимпати­ческим нервам к соответствующим сегментам спинного мозга. На растяжение мочевого пузыря реагируют ре­цепторы в его стенке, импульсы от них поступают в спинной мозг по миелиновым волокнам крестцовых спинномозговых нервов. В слизистой и подслизистом слое мочевого пузыря имеются окончания афферент­ных безмиелиновых волокон крестцовых спинномозго­вых нервов, но они являются латентными и активиру­ются при воспалении. Боль и неприятные ощущения передаются также по афферентным волокнам симпати­ческой нервной системы (ThlO—L2).

Мочеиспускание

Нормальное мочеиспускание возможно только при со­хранности проводящих путей от спинного мозга до мос­та головного мозга. Афферентные волокна спинномоз­говых нервов передают импульсы от мочевого пузыря в спинальный центр мочеиспускания, где замыкается мо­чеиспускательный рефлекс — возникают сокращение детрузора, расслабление сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Стволовой центр моче­испускания, расположенный в мосте головного мозга, управляет мочеиспускательным рефлексом посредст­вом возбуждающих и тормозных влияний. При элек­трической или химической стимуляции нейронов этого центра детрузор сокращается, а сфинктер мочеиспуска­тельного канала расслабляется. В отсутствие контроля со стороны стволового центра (например, при повреж­дении верхних отделов спинного мозга) координация деятельности детрузора и сфинктера мочеиспускатель­ного канала может нарушаться: детрузор сокращается, а сфинктер мочеиспускательного канала не расслабляет­ся (асинергия детрузора и сфинктера мочеиспускатель­ного канала).

Усиление мочеиспускательного рефлекса, проявляю­щееся непроизвольными сокращениями детрузора, воз­никает при уретрите, простатите, а также при патологии мочевого пузыря (например, при цистите, гипертрофии детрузора вследствие инфравезикальной обструкции) (рис. 29.1).

Удержание мочи

Важную роль в удержании мочи играет сфинктер моче­испускательного канала. Афферентные импульсы от ре­цепторов растяжения стенки мочевого пузыря переда­ются по тазовым внутренностным и половым нервам. Они активируют спинальный и стволовой центры моче­испускания. Последний стимулирует двигательные нер­вы, иннервирующие сфинктер мочеиспускательного ка-

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Рисунок29.1. Регуляция мочеиспускания.

нала (тонус его возрастает), подавляет парасимпатиче­ские импульсы к детрузору (детрузор расслабляется) и усиливает симпатическое влияние на сфинктер мочево­го пузыря (его тонус повышается) (рис. 29.2). Сдержи­вать мочеиспускание помогает также произвольное сокращение сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна.

Интегрирующая функция головного мозга

Хотя за мочеиспускание и удержание мочи отвечает ве­гетативная нервная система, эти функции подчиняются произвольному контролю со стороны головного мозга. Головной мозг координирует эти функции и деятель­ность различных групп мышц, обеспечивая уместное и своевременное мочеиспускание. При поражении голов­ного мозга (при опухолях, паркинсонизме, инсульте и т. д.) нарушается восприятие ощущения наполнения мо­чевого пузыря и возникают расстройства мочеиспуска­ния.

Медиаторы и рецепторы

Медиатором парасимпатической нервной системы яв­ляется ацетилхолин. Передачу импульсов с преганг-лионарных на постганглионарные нервные волокна обеспечивают N-холинорецепторы, а с постганглио-нарных волокон на гладкие мышцы — М₂-холиноре-цепторы. У некоторых видов животных в парасимпати­ческой передаче наряду с ацетилхолином участвуют АТФ и пуриновые рецепторы (Р₂) гладких мышц. Окон­чания симпатических постганглионарных волокон вы­деляют норадреналин, который при взаимодействии с Р₂-адренорецепторами вызывает расслабление детру­зора, а с сц-адренорецепторами — сокращение сфинк­теров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Помимо классических медиаторов в регуляции функ­ций мочевых путей участвуют различные нейропепти-ды. Так, окончания постганглионарных холинергиче-ских волокон секретируют нейропептид Y, энкефалины и вазоактивный интестинальный полипептид, а окон­чания афферентных волокон в ядрах крестцовых сег-

I

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

ментов спинного мозга — серотониноподобный пептид, вазоактивный интестинальный полипептид, вещество Р, холецистокинин и энкефалины. По-видимому, эти ве­щества влияют на передачу эфферентных и афферент­ных импульсов.

Уродинамические исследования

См. также гл. 30.

Мочеиспускание

Мочеиспускание находится под полным произвольным контролем. Сокращение детрузора при растяжении мо­чевого пузыря можно как произвольно подавить (моча при этом продолжит накапливаться), так и произвольно вызвать, начав мочеиспускание до заполнения мочево­го пузыря. Сокращению детрузора предшествует расслаб­ление мышц тазового дна и сфинктера мочеиспускатель­ного канала. В результате просвет мочеиспускательного канала открывается, дно мочевого пузыря опускается и, надавливая на мочеиспускательный канал, еще больше снижает сопротивление току мочи. Затем сокращается треугольник мочевого пузыря. При этом пузырно-мо-четочниковый сегмент натягивается и устья мочеточни­ков смыкаются, что предотвращает пузырно-мочеточ-никовый рефлюкс при повышении внутрипузырного давления. Одновременно натягивается и сглаживается шейка мочевого пузыря. Только после этого начинается сокращение детрузора. Оно приводит к резкому повы­шению внутрипузырного давления. Поскольку продоль­ные пучки гладких мышц детрузора переходят на моче­испускательный канал, при их сокращении расширяется его внутреннее отверстие и еще больше сглаживается шейка мочевого пузыря. Создаваемое детрузором высо­кое гидростатическое давление (30—40 см вод. ст.) из мочевого пузыря передается на мочеиспускательный ка­нал. Сокращение детрузора длится до полного опорож­нения мочевого пузыря.

Когда мочевой пузырь опорожнен, детрузор расслаб­ляется, шейка мочевого пузыря смыкается, тонус сфинк­тера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна восстанавливается. Мочеиспускание можно прервать произвольным сокращением сфинктера мочеиспуска­тельного канала. При этом детрузор рефлекторно рас­слабляется, а шейка мочевого пузыря смыкается.

Уродинамические исследования позволяют получить сведения о работе мочевого пузыря, сфинктера моче­испускательного канала и мышц тазового дна в гра­фической форме. Сегодня используют три вида иссле­дований, все они основаны на регистрации давления воздуха или жидкости в нижних мочевых путях специ­альными датчиками — либо внешними, либо встроен­ными в катетер. У любого метода имеются недостатки, наименее точны исследования с воздухом. Уродинами­ческие исследования часто дополняют ЭМГ тазового дна, УЗИ или рентгенологическими исследованиями (рис. 29.3).

Урофлоуметрия

Несомненно, урофлоуметрия — самое информативное уродинамическое исследование, которое должно быть включено в число обязательных методов обследования и наблюдения. Урофлоуметрия существенно помогает при изучении функционального состояния нижних мо­чевых путей. При урофлоуметрии определяют объемную

Рисунок 29.3. Одновременная регистрация давления в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале, а также ЭМГ сфинктера мочеиспускательного канала при асинергии детрузора и сфинк­тера мочеиспускательного канала. При сопоставлении графи­ков давления в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале и ЭМГ видно, что при сокращении детрузора возрастает тонус сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна.

х

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

скорость мочеиспускания. Это исследование предпочти­тельно проводить отдельно от других исследований. В норме максимальная объемная скорость мочеиспуска­ния у мужчин составляет 20—25 мл/с, у женщин — 20—30 мл/с. Ее снижение свидетельствует об инфраве-зикальной обструкции или о слабости детрузора, а по­вышение — о высоком тонусе мочевого пузыря или чрез­мерном напряжении мышц передней брюшной стенки во время мочеиспускания. Прерывистость мочеиспус­кания указывает на спазм сфинктера мочеиспускатель­ного канала или наличие препятствия току мочи, кото­рое больной преодолевает, напрягая мышцы передней брюшной стенки.

Существует множество электронных приспособлений для регистрации объемной скорости мочеиспускания. Больной может провести это исследование самостоя­тельно, определив объем выделенной мочи и длитель­ность мочеиспускания. Для определения максимальной объемной скорости мочеиспускания достаточно опреде­лить объем мочи,' выделенной за определенный проме­жуток времени в середине мочеиспускания, когда поток мочи наиболее сильный.

Цистометрия

Цистометрию используют для изучения резервуарной функции мочевого пузыря. Это исследование проводят с газом или жидкостью. Раньше предпочитали исполь­зовать газ (его проще и быстрее вводить в мочевой пу­зырь), но оказалось, что полученные при этом резуль­таты по достоверности и информативности уступают результатам цистометрии с жидкостью. Иными слова­ми, газовая цистометрия подходит лишь для начального обследования, а любые выявленные отклонения необ­ходимо подтверждать цистометрией с жидкостью.

При цистометрии определяют емкость мочевого пу­зыря, внутрипузырное давление (в фазе наполнения, при появлении первого позыва на мочеиспускание и во время мочеиспускания), способность детрузора к дли­тельному сокращению, ощущение наполнения мочево­го пузыря, возможность произвольно начинать и преры­вать мочеиспускание, выявляют преждевременные или прерывистые сокращения детрузора, а также наличие остаточной мочи. Цистометрия наиболее информатив­на в сочетании с исследованиями функции сфинктера мочеиспускательного канала и тазового дна.

В норме функциональная емкость мочевого пузыря составляет 400—500 мл. Первый позыв на мочеиспуска­ние возникает, когда в мочевом пузыре скапливается 150—200 мл жидкости. В фазе наполнения внутрипу­зырное давление должно оставаться постоянным и воз­растать только тогда, когда возникает сильный позыв на мочеиспускание — для этого в мочевом пузыре должно находиться 350—450 мл жидкости. Преждевременные сокращения детрузора — признак нейрогенной дис­функции мочевого пузыря гиперактивного типа. В нор­ме давление в мочевом пузыре во время мочеиспускания не превышает 30 см вод. ст. Мочеиспускание должно

проходить без натуживания и заканчиваться полным опорожнением мочевого пузыря.

Профилометрия

Сокращения детрузора направлены на выведение мо­чи, а не на преодоление сопротивления мочеиспуска­тельного канала. Высокое внутрипузырное давление во время мочеиспускания — признак инфравезикаль-ной обструкции. Ее причины — аденома предстатель­ной железы, стриктуры мочеиспускательного канала, контрактура шейки мочевого пузыря или спазм сфинк­тера мочеиспускательного канала. Недостаточное со­противление току мочи возникает при слабости сфинк­теров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Регистрируя давление в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре в покое и во время мочеиспускания, обнаруживают функциональные или органические на­рушения, оценивают состояние сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

эмг

Оценить функцию поперечнополосатых мышц мочеис­пускательного канала можно и без его катетеризации -с помощью ЭМГ. В норме при наполнении мочевого пу­зыря электрическая активность сфинктера мочеиспус­кательного канала очень медленно растет, а непосред­ственно перед мочеиспусканием резко падает. При нарушении иннервации сфинктера мочеиспускатель­ного канала наблюдаются общее снижение его био­электрической активности и признаки денервации. Гиперрефлексия сфинктера мочеиспускательного ка­нала проявляется повышением его электрической ак­тивности. Достоверность ЭМГ зависит от точности вве­дения игольчатого электрода. Однако при правильном проведении это исследование выявляет даже незначи­тельные нарушения функции сфинктера мочеиспуска­тельного канала и мышц тазового дна.

НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Классификация

Классифицировать нейрогенную дисфункцию мочево­го пузыря пытаются давно. Наиболее распространена классификация, основанная на уровне нарушения ин­нервации. Если она нарушена выше крестцовых сег­ментов спинного мозга, говорят о гиперактивном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (нарушени­ях мочеиспускания центрального типа, рефлекторном нейрогенном мочевом пузыре или гиперрефлексии дет­рузора). Нарушение координации деятельности детрузо­ра и сфинктера мочеиспускательного канала называют асинергией. Если повреждены центр мочеиспускания в крестцовых сегментах спинного мозга или нижележа­щие нервные пути, то исчезает мочеиспускательный рефлекс. В этом случае говорят о гипоактивном типе

ива 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

шрогенной дисфункции мочевого пузыря (нарушени-I мочеиспускания периферического типа, гипоактив-|ости, арефлексии или гипорефлексии детрузора). Соче­нные нарушения называют нейрогенной дисфункцией ючевого пузыря смешанного типа. I Каждый случай нейрогенной дисфункции мочевого

рзыря требует особого подхода, поскольку наруше-шя индивидуальны даже при одной и той же патоло-тни. Сегодня создана новая — функциональная — клас-лфикация нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

■табл. 29.1). Она проста и помогает при выборе метода рения.

Нейрогенная дисфункция мочевого рыря при поражении спинного мозга пыше крестцовых сегментов

■ большинстве случаев поражение ЦНС выше спиналь-юго центра мочеиспускания приводит к нейрогенной мсфункции мочевого пузыря гиперактивного типа. Дуга мочеиспускательного рефлекса не нарушена, а тормоз­ные влияния коры на него отсутствуют, поэтому детру-юр и сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательно­го канала сокращаются и расслабляются, следуя только импульсам из крестцовых сегментов спинного мозга. Нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря часто со­провождаются деменция, инсульт, рассеянный скле­роз, опухоли и воспалительные заболевания ЦНС, в частности энцефалит и менингит. Как уже отмечалось, возникающие нарушения очень индивидуальны: могут наблюдаться императивные позывы, учащенное моче­испускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, задержка и недержание мочи. Часто развиваются реци-: дивирующие инфекции мочевых путей. Иногда симпто-|мы незначительны, иногда очень выражены. Больше

1 всего неудобств для больного приносит, безусловно, не­держание мочи. Поражения выше моста (стволового центра мочеиспускания) к асинергии детрузора и сфинк-i тера мочеиспускательного канала обычно не приводят, 1 но часто сопровождаются недержанием мочи. Причины 1 недержания мочи в этом случае — отсутствие позывов к 1 мочеиспусканию либо снижение тонуса сфинктера мо­чеиспускательного канала и его неспособность удержи-I вать мочу.

Поражения внутренней капсулы встречаются при ин-1 сультах и паркинсонизме. Это приводит к формирова-1 нию гиперрефлекторного и реже гипорефлекторного 1 мочевого пузыря.

Спинной мозг страдает при травмах, грыже межпо­звоночного диска, сосудистых нарушениях, рассеянном! склерозе, опухолях, сирингомиелии, миелите и в ре-! зультате медицинских манипуляций. Клинически наи­более значимы травмы спинного мозга. Нарушения мо-I чеиспускания бывают одинаково тяжелыми и при над­рыве, и при перерыве спинного мозга. Высокий тонус сфинктера мочеиспускательного канала и асинергия дет­рузора и сфинктера мочеиспускательного канала приво-

дят к гипертрофии детрузора и чрезмерно высокому внутрипузырному давлению при мочеиспускании — развивается пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция мочеточников. Со временем начинает сни­жаться функция почек. Повреждение почек прогресси­рует особенно быстро, когда к описанным нарушениям присоединяется инфекция мочевых путей.

При повреждении шейных сегментов спинного мозга часто наблюдаются вегетативные нарушения. Поскольку симпатические волокна покидают спинной мозг ниже этого уровня, раздражение мочевых путей (при перепол­нении мочевого пузыря, катетеризации или затруднен­ном мочеиспускании) приводит к резкому повышению симпатического тонуса, что проявляется брадикардией, резкими колебаниями АД, потливостью.

Таблица 29.1. Классификации нейрогенной дисфунк­ции мочевого пузыря

Международная функциональная

Детрузор: нормальная функция (N), гиперрефлексия (+), ги-порефлексия (—)

Сфинктер мочеиспускательного канала: нормальный тонус (N), высокий тонус (+), низкий тонус (—) Чувствительность: нормальная (N), повышенная (+), сни­женная (—) Борса—Комарра

Нарушение чувствительной иннервации Нарушение двигательной иннервации (с асинергией детрузо­ра и сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного ка­нала или без нее) Нарушение чувствительной и двигательной иннервации

Поражение центральных мотонейронов

Поражение периферических мотонейронов

Поражение центральных и периферических мотонейронов Несбита—Лапидеса—Бома Нарушение чувствительной иннервации Нарушение двигательной иннервации Гиперрефлекторный мочевой пузырь Рефлекторный мочевой пузырь Арефлекторный мочевой пузырь Крэйна Гиперрефлексия детрузора

Деятельность детрузора и сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала согласована

Асинергия детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала

Асинергия детрузора и сфинктера мочевого пузыря Арефлексия детрузора

Деятельность детрузора и сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала согласована

Нарушение расслабления сфинктера мочеиспускательного канала

Денервация сфинктера мочеиспускательного канала

Нарушение расслабления сфинктера мочевого пузыря Уэйна—Бенсона—Рейзера

Нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря Нарушение резервуарной функции мочевого пузыря

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Итак, характерные проявления нейрогенной дис­функции мочевого пузыря гиперактивного типа: 1) сни­жение емкости мочевого пузыря; 2) спонтанные сокра­щения детрузора; 3) высокое внутрипузырное давление во время мочеиспускания; 4) гипертрофия детрузора; 5) высокий тонус мышц тазового дна и сфинктера моче­испускательного канала; 6) при повреждении шейных сегментов спинного мозга — вегетативные наруше­ния.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря при повреждении крестцовых сегментов и нижележащих нервных путей

Повреждение спинального центра мочеиспускания

Самая частая причина нейрогенной дисфункции моче­вого пузыря гипоактивного типа — травма спинного мозга на уровне спинального центра мочеиспускания (S2—S4). Среди других причин следует отметить пораже­ние клеток передних рогов спинного мозга при инфек­ции (в частности, при полиомиелите или опоясывающем лишае) или медицинских вмешательствах (облучении или операциях). Грыжа межпозвоночного диска сдав­ливает крестцовые сегменты спинного мозга редко, ча­ще при этом страдают конский хвост и спинномозговые корешки. Среди причин повреждения крестцовых сег­ментов спинного мозга необходимо упомянуть и пороки развития спинного мозга, при которых нарушается фор­мирование клеток передних рогов. Спинальный центр мочеиспускания нередко повреждается частично, что проявляется нейрогенной дисфункцией мочевого пузы­ря смешанного типа. При этом может развиваться не­значительная трабекулярность мочевого пузыря. Тонус сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазо­вого дна снижен. В то же время недержания мочи обыч­но не возникает, поскольку компенсаторно повышается резервуарная функция мочевого пузыря: внутрипузыр­ное давление снижено, и для удержания мочи высокого тонуса сфинктера мочеиспускательного канала не тре­буется. Более или менее полно опорожнить мочевой пу­зырь позволяет натуживание.

Повреждение афферентных путей

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гипоактив­ного типа развивается также при нейропатиях (в том числе диабетической), спинной сухотке, болезни Адди-сона—Бирмера, повреждении задних столбов спинного мозга. Во всех этих случаях спинальный центр мочеис­пускания не страдает, а отсутствуют афферентные им­пульсы от мочевого пузыря либо нарушена их передача в задних рогах спинного мозга. В результате больной не ощущает наполнения мочевого пузыря и детрузор пере­растягивается. Тонус детрузора низок, сокращения сла­бые, мочевой пузырь опорожняется не полностью: он растянут, содержит остаточную мочу.

Таким образом, для нейрогенной дисфункции моче­вого пузыря гипоактивного типа характерны: 1) увеличе­ние мочевого пузыря; 2) отсутствие произвольных сокра­щений детрузора; 3) низкое внутрипузырное давление; 4) умеренная трабекулярность (гипертрофия) мочевого пузыря; 5) низкий тонус сфинктера мочеиспускательно­го канала.

Нарушение растяжимости детрузора

Причиной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гипоактивного типа бывает повреждение нервов, ин-нервирующих мочевой пузырь. Такая травма может воз­никать во время операций: передней резекции прямой кишки, расширенной экстирпации матки и т. д. Этот вид нейрогенной дисфункции мочевого пузыря иногда называют автономным мочевым пузырем, поскольку детрузор, сохраняя тонус, не сокращается, будучи изо­лирован от спинального центра мочеиспускания. В ито­ге страдает резервуарная функция мочевого пузыря - в фазе наполнения он не растягивается. На фоне высоко­го тонуса детрузора накопление мочи приводит к быст­рому росту внутрипузырного давления.

Иногда причиной денервации детрузора или сфинк­тера мочеиспускательного канала служит лучевая тера­пия. При этом чаще страдает детрузор — развивается его фиброз, он становится ригидным. Растяжимость детру­зора снижается также при хронических инфекциях мо­чевых путей, интерстициальном цистите, раке in situ. Все эти заболевания приводят к фиброзу мочевого пу­зыря и потере эластичности его стенки.

Изолированное поражение сфинктера мочеиспускательного канала

Нервы сфинктера мочеиспускательного канала часто повреждаются при переломах таза. Изолированная де-нервация этого сфинктера приводит к недержанию мо­чи только при недостаточности сфинктера мочевого пу­зыря. Во время операций на промежности двигательные нервы сфинктера мочеиспускательного канала повреж­дают крайне редко, чувствительные — несколько чаще.