Мочевой пузырь в норме 2 page

Спинальный шок и восстановление функции мочевого пузыря после травмы спинного мозга

Первым проявлением тяжелой травмы спинного мозга на любом уровне является вялый паралич и анестезия ниже уровня повреждения. Гладкие мышцы мочевого пузыря и прямой кишки не сокращаются — возникают переполнение мочевого пузыря с парадоксальной ишу­рией и запор. Спинальный шок длится от нескольких недель до полугода (чаще 2—3 мес). После травмы сухо­жильные рефлексы снижены, но полностью обычно не исчезают, со временем развивается спастичность. В от­личие от поперечнополосатых гладкие мышцы гораздо дольше остаются в арефлекторном состоянии, а их спон­танная активность исчезает сразу после травмы. Следо-

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

вательно, в первые месяцы после травмы у всех больных наблюдается задержка мочи.

Наблюдать за восстановлением функции мочевого пузыря позволяют регулярные уродинамические иссле­дования. В начале появляются отдельные слабые сокра­щения детрузора. Затем (при повреждении спинного мозга выше крестцовых сегментов) восстанавливается рефлекторная активность детрузора. В арефлекторной стадии спинального шока важно определить тонус дет­рузора. Если он низкий, достаточно регулярной перио­дической катетеризации мочевого пузыря. При высо­ком тонусе детрузора к катетеризации необходимо при­бегнуть как можно раньше, поскольку высокое внутри-пузырное давление чревато повреждением верхних мо­чевых путей.

Достоверно оценить функциональное состояние дет­рузора позволяет редко используемая цистометрическая проба с ледяной жидкостью: мощное сокращение детру­зора в ответ на введение в мочевой пузырь холодного (3,3°С) физиологического раствора — первый признак восстановления его рефлекторной активности. Уже в са­мом начале восстановительного периода эта проба по­зволяет выяснить, какие мотонейроны поражены — цен­тральные или периферические.

По прошествии арефлекторной стадии спинального шока нарушения функции мочевого пузыря зависят от уровня и обширности повреждения спинного мозга. Ес­ли повреждены центральные мотонейроны, на поздних стадиях спинального шока появляются явные признаки гиперрефлексии, в том числе и детрузора. Наблюдаются судороги в конечностях, недержание мочи и кала, иногда отчасти восстанавливается чувствительность. На этом этапе уже можно составлять план лечения. У небольшого числа больных удается выработать рефлекторное моче­испускание нате или иные раздражители (например, по­стукивание над мочевым пузырем, почесывание лобка, стимуляцию наружных половых органов). Обычно для устранения недержания мочи применяют М-холинобло-каторы, а для отведения мочи — периодическую катете­ризацию мочевого пузыря. Эти методы более эффектив­ны при неполном, но могут применяться и при полном пересечении спинного мозга (в 70% случаев). В осталь­ных случаях выполняют рассечение сфинктера мочеис­пускательного канала, заднюю ризотомию, операцию по отведению мочи, цистопластику или электростимуля­цию мочевого пузыря.

Если повреждены периферические мотонейроны (кре­стцовые сегменты или нижележащие нервные пути), мо­чевой пузырь остается арефлекторным и по прошествии арефлекторной стадии спинального шока. Уродинами­ческие исследования признаков не выявляют спонтан­ной активности детрузора. Если мочу не отводить, воз­никает парадоксальная ишурия. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Частично опорожнить моче­вой пузырь можно, надавливая на него через переднюю брюшную стенку, но лучше прибегать к периодической катетеризации.

Диагностика

Чтобы установить причину нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, необходимы тщательный сбор анам­неза и физикальное (в том числе неврологическое) ис­следование. Кроме того, информативны микционная цистоуретрография, экскреторная урография, КТ, МРТ, УЗИ, цистоскопия, уродинамические исследования (цис-тометрия, профилометрия, урофлоуметрия) и невроло­гические исследования (ЭМГ, исследование вызванных потенциалов). Регулярное обследование необходимо и при восстановлении функции мочевого пузыря.

Гиперрефлекторный мочевой пузырь

Гиперрефлекторный мочевой пузырь развивается после травм спинного мозга выше уровня S2—S4. Функция мо­чевого пузыря подчиняется мочеиспускательному реф­лексу, контроль высших центров над ней отсутствует. Клиническая картина зависит как от локализации и про­тяженности повреждения, так и от его давности. На­блюдается непроизвольное, обычно учащенное, моче­испускание с выделением небольшого объема мочи, провоцируемое судорогами в ногах. Наполнения моче­вого пузыря больной не ощущает, но обычно чувствует некоторую тяжесть в животе, которая обусловлена рас­тяжением брюшины. Помимо расстройств мочеиспус­кания наблюдаются спастический паралич и наруше­ния чувствительности.

Прежде всего необходимо полное неврологическое исследование. Следует установить уровень расстройств чувствительности, а затем исследовать рефлексы: аналь­ный, бульбокавернозный, коленный, ахиллов, большого пальца стопы. Выраженность гиперрефлексии оцени­вают в баллах — от 1 до 4. Тонус мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера заднего прохода оценивают тоже по четырехбалльной шкале.

Если травма произошла давно, емкость мочевого пузы­ря обычно не превышает 300 мл (нередко менее 150 мл) и перкуторно мочевой пузырь не определяется. В таком случае установить емкость мочевого пузыря позволяет УЗИ. Часто мочеиспускание можно вызвать штриховым раздражением кожи передней брюшной стенки, бедер, наружных половых органов. Нередко мочеиспусканию предшествуют судороги в ногах.

При поражении верхних грудных и шейных сегмен­тов спинного мозга в ответ на растяжение мочевого пу­зыря (при закупорке катетера, во время цистометрии или цистоскопии) возникают различные вегетативные расстройства: артериальная гипертония, брадикардия, головная боль, гусиная кожа, потливость. Они обуслов­лены резким повышением симпатического тонуса, ко­торое провоцируют импульсы, поступающие по аффе­рентным волокнам — вегетативным от тазовых органов (при растяжении прямой кишки или мочевого пузыря, эрекции) и соматическим (при эякуляции, судорогах в ногах, введении мочевого катетера, растяжении сфинк­тера мочеиспускательного канала). Головная боль при

л

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

этом состоянии бывает крайне сильной, а артериальная гипертония — опасной для жизни. Важно принять сроч­ные меры. Быстро нормализовать симпатический тонус позволяет катетеризация мочевого пузыря. Лабораторные исследования. Почти у каждого больного со спинальным шоком хотя бы один раз наблюдается инфекция мочевых путей. Она неизбежна, поскольку всем больным необходима периодическая или постоян­ная катетеризация мочевого пузыря. Застой мочи, дли­тельная неподвижность, инфекции мочевых путей пред­располагают к мочекаменной болезни. Пострадает ли функция почек, зависит от успешности лечения и нали­чия осложнений: гидронефроза, пиелонефрита, моче­каменной болезни. При многих нарушениях наблюда­ется гематурия. В отсутствие регулярного обследования и своевременного лечения осложнений возникает уре­мия. При современном уровне развития медицины ХПН у таких больных недопустима.

Лучевая диагностика. Ввиду высокой частоты осложне­ний требуется регулярно проводить экскреторную уро-графию и восходящую цистографию. Характерны умень­шение размеров и трабекулярность мочевого пузыря. Шейка мочевого пузыря бывает расширена. Нередко об­наруживают признаки нефросклероза (следствие пиело­нефрита), гидронефроза, мочекаменной болезни. Моче­точники нередко расширены в результате обструкции или пузырно-мочеточникового рефлюкса. При микци-онной цистоуретрографии часто видна зона сужения в области спазмированного сфинктера мочеиспускатель­ного канала, иногда обнаруживаются стриктуры мочеис­пускательного канала. Большинство этих нарушений выявляет УЗИ. МРТ используют, чтобы получить изобра­жение шейки мочевого пузыря и фиксированного отдела мочеиспускательного канала в сагиттальной проекции. Инструментальные исследования. Проводят уретро- и цистоскопию. Уретроскопия позволяет оценить состоя­ние мочеиспускательного канала и выявить его стрик­туры. Цистоскопия обнаруживает трабекулярность и дивертикулы мочевого пузыря. Кроме того, эти иссле­дования позволяют определить емкость мочевого пузы­ря, выявить камни мочевого пузыря, осложнения хро­нической инфекции или длительной катетеризации, оценить состояние шейки мочевого пузыря и сфинкте­ра мочеиспускательного канала.

Уродинамические исследования. Одновременная регист­рация давления в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале при наполнении мочевого пузыря показывает, что незначительное наполнение мочевого пузыря сопро­вождается неравномерными сокращениями сфинктера мочеиспускательного канала (рис. 29.4). Нередко обна­руживают высокое внутри пузырное давление при моче­испускании. Если оно превышает 40 см вод. ст., возника­ют пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция мочеточников. Профилометрия выявляет высокое дав­ление закрытия мочеиспускательного канала, а при на­полнении мочевого пузыря и мочеиспускании — беспо­рядочные сокращения сфинктера мочеиспускательного

канала. Нормальное ощущение наполнения мочевого пузыря заменяют всевозможные реакции — потливость, неприятные ощущения в животе, мышечные спазмы в ногах. Смещение катетера в мочеиспускательном кана­ле может приводить к сокращению детрузора и мочеис­пусканию.

Рефлекторный мочевой пузырь

При поражении коры, кортикоспинального пути или спинного мозга ослабевает центральный контроль за мочеиспускательным рефлексом. Возникают учащен­ное мочеиспускание, никтурия, императивные позывы с неудержанием мочи. Частые причины рефлекторного мочевого пузыря — опухоли головного мозга, паркин­сонизм, рассеянный склероз, деменция, инсульт, грыжа межпозвоночного диска, травма спинного мозга.

Нередко причина гиперактивности мочевого пузыря не ясна. Встречается нестабильность детрузора — ги­перактивность мочевого пузыря, обусловленная не нев­рологической патологией, а простатитом, аденомой пред­стательной железы, уретритом и другими причинами. Иногда гиперактивный мочевой пузырь развивается по­сле операций на органах малого таза (например, перед­ней кольпорафии). Недержание мочи пагубно отражает­ся на моральном состоянии больных. Клиническая картина. Основные жалобы — учащенное мочеиспускание, никтурия, императивные позывы. Час­то больных беспокоят затрудненное начало мочеиспус­кания, прерывистое мочеиспускание и неполное опо­рожнение мочевого пузыря. Степень недержания мочи различна: от подтекания по каплям перед мочеиспуска­нием или после него до недержания мочи в отсутствие позывов или неудержания мочи при императивных по­зывах.

Выраженность расстройства мочеиспускания и тя­жесть неврологических нарушений не взаимосвязаны; легкое неврологическое нарушение может сопровож­даться полным недержанием мочи, тяжелое, напро­тив, — легкими нарушениями мочеиспускания. Тем не

Рисунок 29.4. Травма спинного мозга на уровне сегмента ТЫ2. Одновременная регистрация давления в мочевом пузыре и мо­чеиспускательном канале при наполнении мочевого пузыря. Примечательно, что на фоне повышения внутрипузырного давления наблюдаются беспорядочные сокращения сфинкте­ра мочеиспускательного канала.

I

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

менее неврологическое исследование необходимо — важно проверить наличие двигательных и чувствитель­ных нарушений в зоне иннервации поясничных и кре­стцовых сегментов, исследовать рефлексы на ногах, бульбокавернозный и анальный рефлексы. Лучевая диагностика. Если нарушения мочеиспускания возникли недавно, изменений ни верхних, ни нижних мочевых путей обычно нет. Позже начинают опреде­ляться сниженная емкость и легкая трабекулярность мочевого пузыря.

Инструментальные исследования. Уретро- и цистоско­пия серьезных изменений не обнаруживают. Иногда от­мечаются повышенная возбудимость детрузора и сфинк­тера мочеиспускательного канала, сниженная емкость мочевого пузыря.

Уродинамические исследования. Изменения уродинами-ческих показателей сходны с таковыми при рефлектор­ном мочевом пузыре, но выражены в меньшей степени. Иногда выявляется бессимптомная гиперрефлексия мо­чевого пузыря. В одних случаях позывы и ощущение наполнения мочевого пузыря сохранены, а в других — отсутствуют, и основной жалобой больного является недержание мочи. Органические изменения в мочевом пузыре не выражены. Поскольку внутрипузырное давле­ние невелико, верхние мочевые пути страдают редко и только на поздних стадиях.

Гипорефлекторный и арефлекторный мочевой пузырь

Повреждение сегментов S2—S4 и нижележащих нерв­ных путей приводит к вялому параличу мочевого пузы­ря ^гипорефлексии илиарефлексии. Емкость мочево­го пузыря возрастает, внутрипузырное давление низкое, спонтанные сокращения детрузора отсутствуют. По­скольку детрузор сохраняет способность к сокращени­ям, иногда наблюдается легкая трабекулярность моче­вого пузыря. Частые причины гипорефлекторного и арефлекторного мочевого пузыря — травмы, опухоли, спинная сухотка, пороки развития (позвоночная рас­щелина, миеломенингоцеле и др.). Клиническая картина. Ниже уровня повреждения спин­ного мозга возникает вялый паралич, в соответствующих дерматомах выпадает чувствительность. Больных беспо­коят задержка мочи и парадоксальная ишурия. У мужчин развивается импотенция. Несмотря на низкий тонус сфинктера мочеиспускательного канала, недержание мочи не выражено. Это объясняется низким тонусом детрузора — внутрипузырное давление не превышает давления в мочеиспускательном канале.

Наблюдается типичная картина повреждения пери­ферических мотонейронов. Сухожильные рефлексы и чувствительность снижены или отсутствуют. Выявить чувствительные и двигательные нарушения позволяют исследование чувствительности полового члена (S2) и промежности (S2—S3) и сопоставление тонуса наруж­ного сфинктера заднего прохода (S2) и мышцы, подни­мающей задний проход (S3—S4). Выявить чувствитель-

ные нарушения можно также, сравнив чувствительность внешнего края стопы (S2), подошвы (S2—S3) и большо­го пальца стопы (S3). Иногда изменения чувствительно­сти и мышечного тонуса в стопах и промежности не одинаковы — в стопах они отсутствуют, а в промежно­сти ослаблены. Такая картина характерна для позвоноч­ной расщелины и миеломенингоцеле. Лабораторные исследования. Как и при гиперактивном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, регу­лярно проводят общий анализ мочи. Появление в моче лейкоцитов и бактерий свидетельствует об инфекции, риск которой повышен из-за катетеризации мочевого пузыря. Поскольку внутрипузырное давление невели­ко, функция почек снижается редко, но тем не менее ве­роятны пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная бо­лезнь, и как их следствие — ХПН. Лучевая диагностика. Рентгенография живота позволяет выявить перелом поясничных позвононков и позвоноч­ную расщелину, заподозрить мочекаменную болезнь. Первоначальное обследование должно включать экс­креторную урографию, которая выявляет камни в моче­вых путях, гидронефроз, нефросклероз (в исходе пие­лонефрита) и обструкцию мочеточников (вследствие перерастяжения мочевого пузыря). Другое необходимое исследование — микционная цистоуретрография. Она позволяет обнаружить увеличение мочевого пузыря (тра­бекулярность отсутствует) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В дальнейшем следить за состоянием верхних и нижних мочевых путей можно с помощью УЗИ. Инструментальные исследования. Уретро- и цистоско­пия позволяют исключить наличие камней в мочевом пузыре, стриктур мочеиспускательного канала, обструк­цию мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие нарушения. Спустя несколько месяцев после травмы спинного мозга или нервов, иннервирующих мочевой пузырь, при цистоскопии отмечаются призна­ки атонии и слабости детрузора, сфинктера мочеиспус­кательного канала и мышц тазового дна: шейка мочево­го пузыря обычно сглажена и открыта, мочевой пузырь увеличен, стенки его гладкие. Устья мочеточников, как правило, не изменены. Иногда выявляется легкая тра­бекулярность мочевого пузыря.

Уродинамические исследования. Профилометрия демон­стрирует снижение тонуса сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При цистометрии в фазе наполнения внутрипузырное давление низкое. Сокра­щения детрузора слабые или отсутствуют, вызвать моче­испускание удается только надавливая на мочевой пу­зырь через переднюю брюшную стенку, определяется большой объем остаточной мочи. Ощущение наполне­ния мочевого пузыря резко ослаблено, обычно его заме­няет ощущение распирания живота. Чтобы выяснить, какие мотонейроны поражены — центральные или пери­ферические, иногда проводят цистометрическую пробу с ледяной жидкостью.

Цистометприческая проба с бешанехолом. Сначала про­водят цистометрию. Затем больному вводят бетанехол

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

(обычно 15 мг п/к) и через 20 мин повторяют цистомет-рию. Сравнивают полученные результаты. Пробу счита­ют положительной, если при одинаковом наполнении мочевого пузыря внутрипузырное давление возрастает более чем на 15 см вод. ст. (цистометрическая кривая сдвинута влево), а одинаковые сокращения детрузора наблюдаются при меньшем наполнении мочевого пу­зыря и чуть большем внутрипузырном давлении. Поло­жительная проба характерна для арефлекторного моче­вого пузыря. Отрицательная проба свидетельствует о сохранности иннервации детрузора и указывает на его слабость. Существует более щадящий вариант пробы, когда сравнивают внутрипузырное давление до и после введения бетанехола при заполнении мочевого пузыря примерно на половину его объема.

Бетанехол не улучшает сократимость детрузора, он только повышает его тонус, а это уже способно вызвать мочеиспускательный рефлекс. Цистометрическая про­ба с бетанехолом направлена не на выяснение сохран­ности мочеиспускательного рефлекса, а на выявление денервации мочевого пузыря. Иными словами, она по­зволяет отличить нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря гипоактивного типа от слабости детрузора.

Цистометрическую пробу с бетанехолом не проводят при снижении емкости и малой податливости мочевого пузыря (на это указывает резкое повышение внутрипу-зырного давления в фазе наполнения), а также при на­личии мощных сокращений детрузора.

Дифференциальная диагностика

Как правило, диагноз нейрогенной дисфункции мочево­го пузыря очевиден — основания для него дают анамнез и физикальное исследование. О нарушении иннервации свидетельствуют снижение или отсутствие рефлексов, замыкающихся на уровне крестцовых сегментов, и сни­жение чувствительности промежности. Тем не менее нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря иногда пу­тают с циститом, хроническим уретритом, психогенны­ми расстройствами мочеиспускания, нестабильностью детрузора, интерстициальным циститом, цистоцеле и инфравезикальной обструкцией.

Цистит

Воспаление мочевого пузыря, как неспецифическое, так и, например, при туберкулезе, сопровождается уча­щенным мочеиспусканием и императивными позыва­ми, а иногда и недержанием мочи. Важно исключить вторичную инфекцию мочевых путей на фоне нейро­генной дисфункции мочевого пузыря.

Уродинамические показатели при цистите и нейро­генной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа схожи. Если после антимикробной терапии они нормализуются, у больного, скорее всего, был цистит. Если же нарушения сохраняются или быстро рецидиви­руют, необходимо искать неврологическую причину на­рушения функции мочевого пузыря, которой может ока-

заться, например, рассеянный склероз. Иногда обна- I руживают асинергию детрузора и сфинктера мочеис- I пускательного канала, причину которой установить не I удается.

Хронический уретрит

Учащенное мочеиспускание, никтурия, жжение примо- I чеиспускании наблюдаются при хроническом воспа- I лении (в том числе неинфекционном) мочеиспуска- I тельного канала. Уретроскопия обнаруживает признаки I воспаления, наиболее выраженные в области сфинкте- I ра мочеиспускательного канала. Уродинамические ис­следования демонстрируют повышенную возбудимость I сфинктера мочеиспускательного канала, его склонность I к беспорядочным и сильным сокращениям. Причина I подобных изменений не ясна, предполагают, что они развиваются на фоне хронической недостаточности сфинктера мочеиспускательного канала при присое­динении тяжелой инфекции мочевых путей.

Психогенные расстройства мочеиспускания

Многие тревожные больные и люди с психопатической фиксацией на половых органах и физиологических ак­тах могут время от времени жаловаться на учащенное мочеиспускание, боль в паховой области или внизу жи­вота. Клиническая картина во время подобных обостре­ний напоминает таковую при хроническом уретрите, но улучшение психического состояния обычно приводити к исчезновению расстройств мочеиспускания. Причи­ной таких нарушений служит перенапряжение мышц та­зового дна и, как следствие, — недостаточность сфинк­тера мочеиспускательного канала.

Интерстициальный цистит

Об интерстициальном цистите сегодня известно мало. Заболевание представляет собой тяжелое воспаление не­ясной этиологии. Этот диагноз часто ставят ошибочно и путают эту патологию с хроническим уретритом. Обычно болеют женщины старше 40 лет. Типичные жалобы -учащенное мочеиспускание, никтурия, императивные позывы, боль в надлобковой области. Все эти симптомы обусловлены растяжением мочевого пузыря, емкость ко­торого при интерстициальном цистите существенно сни­жена (в тяжелых случаях она не достигает 100 мл). Общий анализ мочи не выявляет отклонений. Уродинамические исследования свидетельствуют о чрезвычайно высоком тонусе детрузора и низкой податливости мочевого пузы­ря. Растяжение мочевого пузыря во время цистоскопии приводит к кровотечению из точечных кровоизлияний и трещин слизистой. При выраженных нарушениях един­ственным методом лечения служит цистопластика.

Цистоцеле

Ослабление мышц тазового дна после родов может вы­зывать учащенное мочеиспускание, никтурию и не­держание мочи при напряжении (подъеме тяжестей, вставании, кашле). Нередко наблюдается неполное опо-

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

рожнение мочевого пузыря, что предрасполагает к ин­фекциям мочевых путей. Гинекологическое исследова­ние выявляет опущение передней стенки влагалища, а при натуживании — выбухание в просвет влагалища зад­ней стенки мочевого пузыря (при цистоуретроцеле — еще и смещение проксимальной части мочеиспускатель­ного канала). О тех же нарушениях свидетельствует цис­тоскопия. Уродинамические исследования проводят в I положении больной лежа и стоя — в первом случае тонус j сфинктера мочеиспускательного канала существенно выше.

j Инфравезикальная обструкция

Причинами инфравезикальной обструкции являются стриктуры и клапаны мочеиспускательного канала, аде­нома и рак предстательной железы. Она проявляется ги­пертрофией детрузора (при цистоскопии видна трабеку-лярность мочевого пузыря) и неполным опорожнением мочевого пузыря с накоплением остаточной мочи. На этой стадии нередко наблюдаются непроизвольные со­кращения детрузора, как при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа. С истощением сократительных возможностей детрузора развивается его слабость — тонус детрузора падает, а емкость мочевого пузыря возрастает. Иногда развивается парадоксальная ишурия. На этой стадии клиническая картина напоми­нает таковую при нейрогенной дисфункции мочевого! пузыря гипоактивного типа.

В пользу диагноза инфравезикальной обструкции свидетельствуют нормальный тонус наружного сфинк­тера заднего прохода, сохранность бульбокавернозного рефлекса, чувствительности промежности и сухожиль­ных рефлексов, возможность произвольного управле­ния сфинктерами заднего прохода и мочеиспускатель­ного канала. Причину обструкции выявляют при уретро-и цистоскопии. После устранения инфравезикальной обструкции функция мочевого пузыря восстанавлива­ется, но часто не полностью.

Лечение

г Цель лечения нейрогенной дисфункции мочевого пу-1 зыря любого типа — восстановить деятельность детру-I зора и снизить внутри пузырное давление. Это необхо­димо, чтобы защитить почки, устранить недержание мочи, справиться с инфекционными осложнениями. 1 Если иннервация детрузора сохранена, рефлекторное мочеиспускание восстанавливается и больного учат управлять им.

j Спинальный шок

J Сразу после тяжелой травмы спинного мозга мочевой

пузырь становится арефлекторным. Если спинной мозг

поврежден выше крестцовых сегментов, сократитель-

I ная способность детрузора постепенно — в течение не-

1 скольких месяцев — восстанавливается и развивается

j нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперактив-

ного типа. Степень гиперрефлексии мочевого пузыря бывает различной и зависит от уровня повреждения спинного мозга. При полном или почти полном пересе­чении спинного мозга на уровне крестцовых сегментов рефлекторная активность детрузора часто не восстанав­ливается. Однако чаще травмы не столь серьезны, и со временем детрузор и сфинктер мочеиспускательного канала становятся в той или иной мере гипер- или гипо-рефлекторными.

На арефлекторной стадии спинального шока моче­вой пузырь следует начинать опорожнять как можно раньше. Длительное растяжение мочевого пузыря при­водит к повреждению детрузора, что сказывается при восстановлении его деятельности. Доказано, что лучше всего, соблюдая правила асептики, проводить периоди­ческую катетеризацию мочевого пузыря. Данный метод лечения позволяет предотвратить инфекции мочевых путей и избежать осложнений постоянной катетериза­ции (в частности, стриктур, абсцессов, эрозий, камней мочеиспускательного канала).

При использовании катетера Фоли важно соблюдать ряд правил. Катетер должен быть не более 16 F, желател ь-но силиконовый. Фиксировать катетер следует к животу, особенно у мужчин: при фиксации катетера к ноге сдав­ливается кожа в месте соединения полового члена и мо­шонки, а сам катетер давит на стенки мочеиспуска­тельного канала в области его изгибов (в частности, в луковичной части), что чревато образованием стриктур. Менять катетер следует каждые 2—3 нед. Некоторые урологи считают, что вместо постоянной катетериза­ции, которая связана с высоким риском осложнений, следует выполнять эпицистостомию. При развитии ос­ложнений, обусловленных катетером, она обязательна.

Антимикробная терапия, промывание мочевого пузы­ря и обработка наружного отверстия мочеиспускатель­ного канала антимикробными средствами мало влияют на риск поздних инфекционных осложнений. А вот сма­зывать наружное отверстие мочеиспускательного канала увлажняющим средством важно — эта мера существенно снижает риск его стеноза.

После восстановления рефлексов необходимо иссле­довать уродинамику. Пузырно-мочеточниковый реф-люкс исключают с помощью микционной цистоуретро-графии. Пока мочевой пузырь остается гиперрефлек­торным, исследования для выявления осложнений со стороны верхних мочевых путей проводят каждые 3 мес, позже — ежегодно.

Для предупреждения инфекции мочевых путей боль­ной должен пить не менее 2—3 л жидкости в сутки (каж­дый час по 100—200 мл). Это позволяет уменьшить за­стой мочи и снизить концентрацию кальция в моче. Чтобы улучшить отток мочи из почек и мочеточников, больного следует часто переворачивать, как можно рань­ше пересаживать в инвалидную коляску или хотя бы приподнимать изголовье кровати. Все это облегчает от­ток мочи по мочеточникам, уменьшает застой мочи и снижает риск инфекционных осложнений.

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Помимо прочего, необходимо заниматься профилак­тикой мочекаменной болезни: сократить содержание кальция и оксалатов в рационе, исключить из него вита­мин D и т. д.

Отдельные типы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Независимо от причины болезни важно установить тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперактивно­го типа. Емкость мочевого пузыря нормальная. О восста­новлении нормальной функциональной емкости моче­вого пузыря можно говорить, когда промежутки между мочеиспусканиями составляют 2—3 ч и отсутствует не­держание мочи. Стимулировать рефлекторное мочеис­пускание позволяют различные приемы: постукивание над мочевым пузырем, почесывание лобка, сжатие по­лового члена, раздражение кожи нижней части живота, половых органов иди бедер. Управлять мочеиспускани­ем с помощью этих приемов способен сам больной, ес­ли он не страдает квадриплегией.

Некоторые больные полностью опорожняют моче­вой пузырь, но при этом страдают недержанием мочи, поскольку случайно вызывают рефлекторное мочеис­пускание. При недержании мочи такого рода эффек­тивны М-холиноблокаторы в низких дозах и электро­стимуляция мочевого пузыря.