Операции на желудке без ваготомии

Классическим оперативным вмешательством на желудке при язвенной бо­лезни является его резекция, т.е.удаление части органа. Различают проксимальную, дистальную и частичную резекцию желудка.

Резекция желудка с удалением дна, тела и кардиального отдела носит название проксимальной. При частичной резекции ограничиваются удале­нием только пораженной патологическим процессом части желудка - это циркулярная и клиновидная резекция.

Наиболее часто в настоящее время применяется дистальная резекция желудка, что связано с наиболее частой локализацией язвы, и пилороду-оденальной зоне и по малой кривизне.

Основная цель резекции желудка -это удаление патологического.процес­са и предупреждение рецидива язвы.

Поставленная цель может быть достигнута удалением антрального отдела - места выработки гастрина и удалением массы клеток, которые проду­цируют соляную кислоту и пепсин.

Говоря о резекции желудка нельзя не вспомнить выдающегося отечественного хирурга С.С.Юдина, который внес огромный вклад в развитие желу­дочной хирургии. Высказанные и обоснованные им положения были признаны не только в нашей стране, но и за рубежом.

В зависимости от объема удаляемой части желудка различают резекцию 1/2, 2/3, 3/4 субтотальную резекцию желудка. Схема определения размеров удаляемой части желудка излагается по А.А.Шалимову (1972).

Под понятием "половина" имеется в виду удаление желудка в пределах от 12-перстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне,

­на 4 см от пищевода и по большой кривизне по средней линии. Резекция 2/3 желудка - подразумевают удаление его по линии, пересекающей малую кривизну, отступая влево от средней линии на 6-8 см, т.е.правее отхождения сосудистых веточек ко дну желудка от левой желудочно-сальниковой артерии. При резекции 3/4 желудка линия пересечения проходит по малой кривизне на 1-1,5 см от пищевода и по большой кривизне - у нижнего полюса селезенки.

Субтотальная резекция желудка - это когда линия пересечения идет по ма­лой кривизне у самого пищевода (отступя от него всего на 0,5-0,3 см) по большой кривизне левее полюса селезенки с пересечением 1-2 корот­ких артерий желудка.

По методу выполнения различают два основных типа операции:резекция желудка по Билърот-1 и по Бильрот - 2.

Наиболее физиологичной является операция по Бильрот-I.Однако не всегда она бывает технически выполнима. При выраженном рубцово-язвенном про­цессе 12-перстная кишка может быть непригодна для создания анастомоза по Бильрот-1 из-за боязни несостоятельности швов гастродуоденоанастомоза.

Мы являемся сторонниками операции по Бильрот-I. Этот вид операции удается выполнить у 98% больных. Наш опыт показывает, что этот вид анастомоза более выгодный даже при так называемых "низких" или "трудных" язвах. Нам всегда удается наложить двухрядный шов. Первым рядом серозномышечных швов (обычно 4 шва) фиксируем стенку желудка к рубцовоизмененной, вследствие пенетрации капсуле поджелудочной железы, и по возмож­ности с захватом в шов мышечной оболочки 12-ти перстной кишки.

Вторым рядом кетгутовых швов тщательно адаптируем слизистую желудка: слизистой 12-перстной кишки. При необходимости для этих це­лей проводим мобилизацию слизистой 12-перстной кишки. Недостаточности швов гастродуоденоанастомоза не было. Наш опыт позволяет считать, что резекция желудка по Бильрот-I при так называемых низких язвах служит профилактикой несостоятельности швов культи дуоденум.

По этой причине наиболее распространенной является операция резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера, Бальфуру, Ру. А.А.Шалимов (1980) считает, что резекция по Ру показана тогда, когда язвенная болезнь сочетается с дуоденостазом, доказанным рентгенологически и визуально во время операции.

Учитывая роль привратникового механизма в предупреждении ряда функ­циональных расстройств после операции резекции желудка по Бильрот-I начали применять пилоросохраняющие операции (А.А.Шалимов, А.И.Горбашко, П.М.Назаренко).

Таким образом, для лечения язвенной болезни предложено большое ко­личество различных оперативных вмешательств, которое может поставить в затруднительное положение даже опытного хирурга.

Важное значение при выборе операции имеют тонус и сократительная

активность желудка и 12-перстной кишки, функциональное состояние желудочно-двенадцатиперстного перехода. Наличие дуоденостаза, выраженного дуоденогастрального рефлюкса является противопоказанием к дренирую­щей операции типа пилоропластики или гастродуоденоанастомоза.

Следовательно, имеется настоятельная необходимость в детализации и систематизации показаний к выбору того или иного метода оператив­ного вмешательства.

А.А.Шалимов и соавт.(1980), Ю.М.Панцырев (1984) считают, что ваготомия показана при дуоденальной язве и язве, расположенной в районе З см от привратника. Эта язва патогенетически близка к дуоденальной (пилородуоденэльная зона).

Мы при благоприятных анатомических условиях (пилоричвский жом не разрушен язвенным процессом) выполняем пилоросохраняющую резекцию желудка по нашему способу:

Производится верхнесрединная лапаротомия, серозно~мышечная селектив­ная проксимальная ваготомия с сохранением вегетативной иннервации пилорическож части. Мобилизация желудка по большой кривизне осуществляет проксималънее пилорического жома на расстоянии 2-3 см с сохранением желудочно-сальниковых артерий. Что создает благоприятные условия для наложения гастропилороанастомоза и вместе с этим максимально удаляется гастрин-продуцирующая зона.

Производится циркулярная резекция (1/2-2/3) желудка на уровне его мобилизации с наложением гастропилороанастомоза по типу конец в конец, анастомоз по малой кривизне укрепляют выкроенным серозно-мышечным лос­кутом. Это позволяет сохранить вегетативную иннервацию пилорического отдела через волокна правого и левого блуждающих нервов, а кровоснабже­ние через правые желудочную и желудочно-сальниковую артерии. Этим достигается частичное выделение пепсиногенов, которые продуцируются в пилорической части, сохранение выделения слизи, защищающей слизистую оболочку от механических и химических раздражителей. Щелочной пилорический секрет участвует в пищеварении и частично нейтрализует кислое содержи­мое желудка. Тщательно выделяют луковицу двенадцатиперстной кишки, перевязывая по хода лишь ветви, идущие к удаляемой части двенадцати­перстной кишки. Мобилизованный участок (3-4 см) удаляется. Накладывается пилородуоденоанастомоз по типу конец в конец.

Существенным отличием является то, что при формировании данного анас­томоза убирается секреторная часть желудка с сохранением пилорической части без нарушения иннервации, выкроенным серозно-мъшечным лоскутом без нарушения иннервации укрепляется гастропилороанастомоз по малой кривизне. Вышеуказанное благоприятно влияет на процесс пищеварения в желудочно-кишечном тракте. Сохраненный пилорический жом предупреждает рефлюкс дуоденального содержимого в культю желудка, способствует вос­становлению физиологической регуляции пассажа пищи через анастомоз.

Удаляемая часть двенадцатиперстной кишки вместе с язвой ведет к более раннему излечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

При пилородуоденальной локализации язвы анатомически и функциональ­но неполноценном пилорическом жоме без хронических нарушений дуоде­нальной проходимости выполняем резекцию 1/2 или 2/3 желудка (с учетом кислотности желудочного сока) с воссозданием "пилорического жома".

Способ осуществляется следующим образом:

Выполняют лапаротомию. Производят мобилизацию желудка, двенадцатиперстную кишку пересекают. Удаляемую часть желудка прошивают с помощью аппарата УКЛ-60 и отсекают. Танталовый шов перитонизируют серо-сероз­ными швами, кроме участка у большой кривизны, который после иссечения шва с танталовыми скобками анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой. Вначале формируют узловыми швами заднюю губу гастродуоденоанастомоза, затем переднюю губу. На переднюю губу анастомоза накладывают узловые кетгутовые швы с завязыванием их со стороны просвета анастомоза. Вторым рядом на переднюю губу анастомоза накладывают П-образные серо-сероз­ные швы, отступая 1,0 см от линии анастомоза по стенке культи желудка и 1,0 см по стенке двенадцатиперстной кишки, так чтобы, сформировать складку из стенок культи желудка и двенадцатиперстной кишки, которая образует по передней полуокружности просчета анастомоза клапан.

Е.М.Благитько (1995) подчеркивает, что резекция желудка или ваго-томия не будет успешной, если во время операции не диагностированы хроническая дуоденальная непроходимость или недостаточность кардиалъного жома и рефлюкс эзофатит, аденома поджелудочной железы, желчекаменная болезнь и другие, которые требуют адекватных корректирующих опе­раций. Далее автор подчеркивает, что количество патологических синд­ромов как и в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде во многом будет определяться адекватно проведенной предоперационной подготовкой и послеоперационным введением больных.

В этом плане наш опыт хирургического лечения язвенной болезни показывает, что для улучшения отдельных результатов чрезвычайно важным является выявление и лечение хронических нарушений дуоденальной про­ходимости.

При хронических нарушениях дуоденальной проходимости в стадии субкомпенсации операцию дополняем продольной серомукозной дуоденотомией в зоне сфинктера, а при ХНДП в стадии декомпенсации операцию дополняем наложением поперечного дуоденоеюноанастомоза.

При ХНДП в стадии компенсации операцию дополняем проведением перед операцией и после операции интрадуоденальной капельной терапией по нашему способу.

Способ осуществляется следующим образом:

Больному перед резекцией желудка выполняют рентгеноскопию желудка

И 12-перстной кишки, при этом исследуется тонус нисходящего и восходящего отделов двенадцатиперстной кишки. Больным, у которых выявлена нормотония нисходящего и восходящего отделов, выполняют резекцию желудка по способу Бильрот-I. Больным, у которых диагно­стировано снижение тонуса нисходящего отдела, нормотония восходящего отдела, до операции проводят инфузионное интрадуоденальное капельное введение 0,5^-ного раствора новокаина и 0,1%-ного раствора соляной кислоты в течение 10-14 дней. В результате лечения уменьшается или устраняются дискоординированные патологически усиленные сокраще­ния сфинктера Окснера, при этом нормализуется или повышается тонус нисходящей части двенадцатиперстной кишки. После этого повторно, методом "открытого катетера", определяют интрадуоденалъное базальное давление в восходящем и нисходящем отделах, последовательно устанавливая и контролируя рентгенологически оливу дуоденального зонда в восходящий, а затем в нисходящий отделы двенадцатиперстной кишки. При нормотонии (80-130 мм вод.ст.) нисходящего отдела выпол­няют резекцию желудка по Бильрот-I, при снижении тонуса только в нисходящем отделе (ниже 80 мм вод.ст.) выполняют резекцию желудка по Бильрот-I в сочетании с серомиотомией сфинктера Окснера. Больным, у которых при рентгенологическом исследовании диагностировано сниже­ние тонуса в нисходящем и восходящем отделах двенадцатиперстной киш­ки, выполняют резекцию желудка, исключающую пассаж пищи по двенад­цатиперстной кишке.