Патогенез язвенной болезни

Сформулированное еще в начале века положение: «без кислоты нет язвы» остается незыблемым до настоящего времени, Полученные многочисленные данные о гиперсекреции соляной кислоты при язвенной болезни 12-перстной кишки (ДПК) позволили теоретически постулировать, что гиперхлоргидрия является ключевым патофизиологическим механизмом этого заболевания, Это подтверждается результатами исследований желудочной секреции, которые показали, что у 70-80% больных с дуоденальными язвами наблюдается усиление кислотовыделения с возрастанием ночной секреции в 3,5-4 раза по сравнению со здоровыми. Уровень кислотной продукции оказывает существенное влияние на течение и прогноз данного заболевания. Частота обострений, осложнений и сроки заживления язв оказываются более высокими у больных с непрерывным интенсивным кислотообразованием в течение суток. Об этом свидетельствует также высокая противоязвенная активность новых антисекреторных препаратов – блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы обкладочных клеток.

Известно, что продукция соляной кислоты осуществляется обкладочными клетками слизистой оболочки тела желудка. На базолатеральных мембранах последних выявлены гистаминовые (Н2), ацетилхолиновые (М3) и гастриновые рецепторы, возбуждение которых стимулирует образование соляной кислоты.

У больных язвенной болезнью ДПК наблюдается нарушение практически всех механизмов регуляции кислотообразования, что в сочетании с увеличением массы обкладочных клеток в конечном итоге приводит к повышению продукции соляной кислоты, пепсина и агрессивности желудочного содержимого.

Обобщая значение агрессивных факторов в патогенезе язвенной болезни ДПК, можно выделить следующие патофизиологические расстройства и их последствия:

- увеличение числа обкладочных и главных клеток приводит к повышению кислотной продукции и сывороточного пепсиногена 1, который признан маркером дуоденальной язвы;

- повышенное кислотообразование (базальное и стимулированное пищей) ассоциированно с длительной гипергастринемией, нарушением ингибиторного механизма продукции гастрина, повышением чувствительности париетальных клеток к гастрину и с увеличением вагальных стимулов на прием пищи;

- быстрое опорожнение желудка со сбросом в луковицу ДПК кислого содержимого приводит к повреждению ее слизистой и развитию желудочной метаплазии.

Определенную роль в патогенезе язвенной болезни отводят нарушению цитопротекции способности слизистой оболочки предохранять клетки эпителия от гибели в результате воздействия агрессивных факторов желудочного содержимого, Основное звено цитопротекции представлено антикислотным антипепсиновым слизисто –бикарбонатным барьером,.который формируется желудочной слизью и бикарбонатными ионами, секретируемыми слизистой оболочкой желудка (СОЖ) и ДПК.

Не так давно в эксперименте было показано, что между просветом желудка и поверхностью покровно-ямочного эпителия существует градиент рН, обусловленный секрецией бикарбонатов СОЖ, которая обеспечивает на поверхности клеток рН 6-8. Именно этот градиент препятствует повреждению клеток водородными ионами (Н+), поскольку слизистый гель значительно замедляет скорость обратной диффузии Н+, в результате чего последние успевают нейтрализоваться бикарбонатом.

К факторам цитопротекции относят нормальную регенеративную активность покровно-ямочного эпителия, достаточный кровоток в слизистой оболочке желудка и ДПК, наличие в ней биологических субстанций (простогландины и др.), обеспечивающих протективные свойства.

В последние годы большое внимание в патогенезе язвенной болезни ДПК уделяют микроорганизму Helicobacter pylori (НР) как одному из ведущих факторов, способствующих нарушению защитного барьера слизистой оболочки повышенному риску развития заболевания.. Установлено, что НР – грамотрицательная, оксидазокаталазоположительная бактерия содержит много уреазы, играющей важную роль в обеспечении жизнедеятельности ее, а также в механизме повреждающего действия НР на слизистую оболочку, Уреаза расщепляет мочевину пищевых продуктов благодаря этому НР окружает себя аммиаком и СО2, обеспечивая тем самым защиту от повреждающего действия соляной кислоты. В окружении уреазы и аммиака из просвета желудка НР проникает в защитный слой слизи, чему способствуют спиралеобразная форма и и высокая подвижность микроорганизма Далее бактерия адгезируется на покровно-ямочном эпителии антрального отдела желудка и на участках желудочной метаплазии слизистой оболочки ДПК. Часть микробов пенетрирует в собственную пластинку через межэпителиальные контакты.

НР обладают и еще одним защитным механизмом - они вырабатывают большое количество супероксидисмутазы и каталазы, которые препятствуют фагоцитозу. Расположение бактерии под слоем слизи, где рН приближается к нейтральному, также защищает НР от разрушения соляной кислотой. В участках слизистой с наибольшим скоплением НР обнаруживается Н+ и токсичные вещества бактериальной природы. В том числе и «малые протеины «, оказывающие хемотоксическое действие с вовлечением в процесс полиморфноядерных нейтрофилов, а также «большие протеины», дающие иммунологический эффект. Длительное присутствие этих бактерий и активное поступление в слизистую оболочку токсичных веществ активируют иммунокомпетентные клетки, обусловливая развитие хронического воспаления. Однако это не сопровождается ликвидацией НР, хотя наблюдаются колебания их количества в сторону уменьшения или увеличения. При этом у больных, инфицированных НР, диагностируются хронический гастрит и дуоденит различной степени активности, в том числе с мало- и бессимптомным течением. Такой гомеостаз может сохраняться на протяжении многих лет до преклонного возраста. У некоторых больных этот баланс может нарушаться в связи с ослаблением иммунной защиты более значительным бактериальным ростом, что сопровождается увеличением агрессивности бактериальных токсинов, усилением клеточной инфильтрации и воспалительно-деструктивного процесса.

Если эти участки слизистой оболочки становятся доступными воздействию соляной кислоты, пепсина и других агрессивных факторов, то возникают эрозии, язвы, В других отделах слизистой оболочки сохраняется активное воспаление с продукцией цитотоксинов, с развитием кишечной метаплазии эпителия и участков атрофии. Таким образом, в настоящее время установлено, что этот микроорганизм, инфицируя слизистую оболочку, вызывает гистологически подтвержденный хронический гастрит и дуоденит, а также участвует в патогенезе язвенной болезни.

Изъязвления возникают только при инфицировании штаммами НР, способными к адгезии, Кроме того, возможно, что эпителиальные клетки желудка обладают способность к эндоцитозу и тогда НР оказывается не на поверхности, а внутри клеток. Эти данные объясняют, почему антимикробная терапия не всегда достаточно эффективна, эндоцитоз может способствовать персистенции НР в ткани желудка, делая ее недоступной для антибактериальных средств. Полученные данные убедительно свидетельствуют, что персистенция НР и связанный с ней хронический активный гастродуоденит являются ведущими факторами снижения защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны к воздействию агрессивного желудочного содержимого.

В последние годы уточняется роль НР- инфекции в механизме нарушения секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью. Предполагают, что постоянное образование аммиака в процессе жизнедеятельности НР вызывает непрерывное защелачивание антрального отдела желудка, нарушает ингибиторный механизм секреции гастрина и приводит к гипергастринемии. Длительная гастринемия способствует постепенному увеличению массы обкладочных клеток, что является морфологической основой гиперпродукции соляной кислоты у больных язвенной болезнью ДПК даже после ликвидации НР –инфекции и нормализации уровня гастрина в крови.

Таким образом, в патогенезе язвенной болезни ДПК ведущая роль принадлежит 2 факторам - избыточной секреции соляной кислоты и воспалительному процессу гастродуоденальной зоны, вызванному персистенцией НР. Следовательно, разработка и усовершенствование методов лечения, направленных на снижение интрагастральной кислотности ликвидации НР, являются чрезвычайно актуальными.

Селье (1953) в развитии язвенной болезни большое значение придает гиперсекреции гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечников и считает, что любой раздражитель (нервно-психический фактор, физический, инфекционный и др.) ведет к повышенному выделению этих гормонов, которые усиливают желудочную секрецию. Аденома коры надпочечников может быть причиной язвенной болезни.

По мнению С.М.Рисса, различные стрессоры могут воздействовать на гастродуоденальную систему двумя путями: нервным гормональным. Первый – включает кору больших полушарий, межуточный мозг, центр блуждающего нерва и желудок, Наступает дискординация работы коры и подкорки, что приводит к повышению активности кислотно-пептического фактора, перистальтической активности желудка и спазму его сосудов.

Гормональный путь стресса проходит через гипоталамус (суправентикулярные ядра), который выделяет гормон, действующий на переднюю долю гипофиза,выделяющей АКГТ, а затем через кору надпочечников (экскрекция глюкокортикоидов) на желудок.

Глюкокортикоиды усиливают выделение кислотно-пептического фактора, разрушают защитный барьер слизистой оболочки желудок, оказывают отрицательное влияние на восстановительные процессы в ней.

Все это создает возможность образования язвы в желудке или 12-перстной кишке.

Следовательно, всеми признан тот факт, что при многообразии причин, приводящих к нарушению кислотно- и ферментнообразующей функции желудка, непосредственной причиной образования язвы является кислотно-пептический фактор, когда нарушается динамическое равновесие между факторами агрессии и факторами защиты.

Следует подчеркнуть значение наследственной предрасположенности к язвенной болезни. Факт, который в настоящее время не вызывает сомнения.

Увеличенная секреция гиперацидного желудочного сока имеет место при гиперфункции паращитовидных желез.

Повышение уровня кальция в крови выше нормы (2,5 г/л) вызывает усиленную секрецию желудочного сока высокой переваривающей силы. Золинген-Элиссон (1955) описали синдром, который проявляется выраженной гастринемией, желудочной гиперсекрецией и пептическими язвами верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гипергастринемия при этом заболевании связана с наличием гормонально-активной опухоли – гастриномы. Гастриномы относятся к аденомам АРУД клеток (клетки Кульчицкого) (А.Охлобыстин, 2000).

Среди факторов язвообразования, тяжелого течения язвенной болезни, развития ее осложнений в последние годы существенное значение придается хроническим нарушениям дуоденальной проходимости (ХНДП) и дуоденагастральному рефлюксу (Никитина М.В.,1985; Нестеренко Ю.А. и соавт. 1990 г..; Назаренко П.М. 1992), Проведенные, совместно с кафедрой гистологии (Должиков А.А., Самгина Т.А., 1998) морфологические исследования показали, что имеется тесная связь между степенью нарушений дуоденальной проходимости и характером изменений слизистой оболочки: чем больше степень ХНДП, тем выраженнее признаки рефлюкс-гастрита. Стр.23 автореферата?

Клинические наблюдения, относящиеся как к язвенной болезни желудка, так и 12-персной кишки позволили высказать точку зрения о том, что причина этих двух заболеваний, вероятно, различна. Следует также подчеркнуть о существовании хронической язвенной болезни желудка как самостоятельном заболевании.

Могут появляться острые язвы в желудке при тяжелой интоксикации, приеме гормонов, Оправдано в этом случае говорить о симптоматической язве, как симптоме другого заболевания.

У больных язвенной болезнью 12-перстной кишки отмечается, прежде всего, значительное увеличение желудочного сока большой переваривающей силы, особенно в периоды между приемами пищи. Нередко количество сока у этих больных превышает 5 литров в сутки, причем значительное количество его выделяется во время сна. У этих больных наблюдается значительное усиление перистальтики желудка, в результате чего ускоряется прохождение содержимого из желудка в 12-перстную кишку. Это позволяет предположить, что у этих больных на первый план выходит увеличение тонуса блуждающих нервов. Язвенная болезнь 12-перстной кишки чаще возникает в 25-30 летнем возрасте. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще чем женщин.

Иначе обстоит дело с язвой желудка. У этих больных обычно выделяется нормальное количество желудочного сока, кислотность которого редко бывает повышенной. А иногда даже понижена. При рентгенологическом исследовании видна ослабленная перистальтика желудка, что приводит к задержке содержимого в его полости.

Заболевание не имеет тенденции к ремиссиям, скорее носит прогрессирующий характер, развивается в более позднем возрасте, примерно после 40 лет.

Соотношение мужчин к женщинам равно 3:2 и приближается к тому, которое имеет место при раке желудка, Замедленное продвижение содержимого из желудка и задержка его в желудке проводит к увеличенному выделению гастрина; поэтому можно предположить, что при этой форме язвенной болезни преобладает нейрогуморальная фаза секреции.

При сочетании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка большинство авторов склоняется к тому, что возникновение язвы желудка связано с затруднением эвакуации из его полости вследствие развивающегося органического или функционального стеноза выходного отдела желудка и длительным пребыванием содержимого в желудке.