VIII. Клиническая картина

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) – группа заболеваний, имеющих сходные клинические и патоморфологические проявления, характеризующиеся сочетанием системной воспалительной реакции с воспалительным процессом в мягких мозговых оболочках, в ответ на инвазию различных бактериальных агентов. Клинически, БГМ- острая нейроинфекция, проявляющаяся симптомами повышения внутричерепного давления (ВЧГ), раздражения мозговых оболочек (т.н. менингеальными симптомами) и общеинфекционной симптоматикой. БГМ – являются одной из наиболее тяжелых форм инфекционной патологии, отличающейся высокой летальностью, и грубыми резидуальными нарушениями в двигательной и психо-эмоциональной сферах.

II. СОКРАЩЕНИЯ

АБТ – антибактериальная терапия

АГ-антиген

АД – артериальное давление

АМГ-аминогликозиды

АСВП-акустические стволовые вызванные потенциалы

БГМ - бактериальные гнойные менингиты

ВВЗ – вирус варицеллы зостер

ВМ – вирусные менингиты

ВПГ – вирус простого герпеса

ВСК – время свертывания крови

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ГМ-менингит, вызванный гемофильной палочкой типа «b»

ГМИ – генерализованная менингококковой инфекции

ДВС-с-м – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДН – дыхательная недостаточность

ДК – длительность кровотечения

ИТ – инфузионная терапия

КТ - компьютерная томография

ЛП – люмбальная пункция

МБТ – микобактерия туберкулеза

МКБ – международная классификация болезней

МИ – менингококковая инфекция

ММ-менингококковый менингит

МПК – минимальная подавляющая концентрация антибиотика

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСГ- нейросонография

ОГМ – отек головного мозга

ОРПН – органы Роспотребнадзора

ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПКТ – прокальцетонин

ПМ - пневмококковый менингит

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАЛ - реакция агглютинации латекса

СРБ – С –реактивный белок

СДВ – субдуральный выпот

СНСАДГ – синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

СНТ - сенсоневральная тугоухость

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

СШ – септический шок

ЧД – частота дыхания

ЧСС-частота сердечных сокращений

ТКДГ – транскраниальная допплерография

ФП – физиологическая потребность

ЦНС - центральная нервная система

ЦС – цефалоспорины

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

N.М -.Neisseriae meningitidis-

Hib - Haemophilus influenzae серотипа «b»

SР- Streptococcus pneumoniae

III. МКБ ШИФРЫ

В Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10, 1995.) гнойные менингиты находятся в различных рубриках: G.00.0-G00.3, G0.08, G0.09, G02., A39.0 и рассматриваются в разделах, посвященных инфекционным болезням и заболеваниям нервной системы.

IV. ЧАСТОТА

Заболеваемость БГМ в зависит от региональных особенностей, социальных условий и наличия специфической профилактики от наиболее частых возбудителей БГМ в той или другой стране.

Общая заболеваемость БГМ колеблется от 2-5 случаев на 100 тысяч населения в развитых странах, до 40 -100 и более на 100 тысяч населения в странах менингитного «пояса» на Африканском континенте.

В Российской Федерации заболеваемость БГМ у детей до 18 лет составляет 4-6 на 100 тысяч.

V. ЭТИОЛОГИЯ

Этиология БГМ варьирует в разные возрастные периоды и во многом зависит от предшествующих заболеванию факторов. БГМ может развиваться как первично, без предшествующей общей инфекции или заболевания какого-либо органа, либо вторично, осложняя течение других инфекционных заболеваний, воспалительных поражений органов и систем. В период новорожденности и у детей первых 3-х месяцев жизни основными возбудителями являются Escherichia coli, Streptococcus agalactiae (B), Staphylococcus spp., Proteus murabilis, Proteus morganii, Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp,. Streptococcus spp (non B), Enterobacter spp. У детей в возрасте от 3-х месяцев до 5 лет наиболее часто менингиты вызывают Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilis influenzae (b) (в странах, где не проводится плановая иммунизация от гемофильной инфекции в том числе в Российской Федерации); у детей старше 5 лет и у взрослых подавляющее число менингитов (до 90-95%)обусловлено Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae. При вторичных менингитах наиболее часто встречаются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. (Таблица 3).

Таблица 3. Этиология бактериальных гнойных менингитов в различных возрастных группах у детей

Факторами по развитию БГМ у детей являются: ранний возраст, аспления, серповидно-клеточная анемия, иммунодефицитные состояния (первичные и вторичные), воспалительные заболевания, пороки развития со стороны ЛОР органов, мозговые грыжи, черепно-мозговые травмы, нейрохирургические вмешательства.

VI. ПАТОГЕНЕЗ

По механизму возникновения менингиты подразделяются на первичные и вторичные. Первичные менингиты развиваются у исходно здоровых детей, вторичные возникают вследствие развития гнойного процесса в организме (синуситы, отиты, мастоидиты), вследствие открытой травмы черепа, сопровождающейся ликвореей, при осложненном течение нейрохирургических операций.

В большинстве случаев первичных БГМ входными воротами инфекции являются носоглотка и бронхи, где возможно носительство бактерий их размножение и колонизация. Заболевание часто развивается на фоне дентации, после перенесенной вирусной инфекции. Выброс микробных токсинов вызывает в организме ответный "цитокиновый взрыв" с развертыванием системной воспалительной реакции, на фоне которой повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, обуславливая вторжение микроорганизмов в ЦНС. Попадая в субарахноидальное пространство бактерии активно размножаются чему способствует практически полное отсутствие в ЦСЖ механизмов противоинфекционной защиты - иммуноглобулинов, комплемента и антител.

Бактерии и их токсины индуцируют эндотелий мозговых капилляров к выработке большого числа провоспалительных цитокинов и хемокинов, определяющих остроту и выраженность воспалительных реакций в ЦНС. Прогрессирование внутричерепной гипертензии в ответ на воспалительный процесс, приводит к нарушению кровотока и метаболизма мозга. Гиперпродукция ЦСЖ при ее гипорезорбции приводит к гипернатриемии, вследствие гиперсекреции антидиуретического гормона. Нарушение секреции, циркуляции и резорбции ликвора приводит к нарастанию ВЧГ, отеку головного мозга. Вследствие прогрессирования ишемически-гипоксических процессов в нервной ткани стимулируется анаэробный гликолиз, проявляющийся гипогликемией, лактатацидозом. Накопление глютамата, усиление продукции оксида азота и свободных радикалов ведут к эксайтотоксичности, приводя к апоптозу и гибели нейронов. Возникающее паренхиматозное повреждение мозга - наиболее серьезное последствие БГМ, проявляющееся двигательными, сенсорными синдромами, нарушением эмоционально-волевой и интеллектуальной сферах.

VII. КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой, общепринятой классификации БГМ нет. Принято разделение БГМ: 1) по первичности поражения ЦНС на первичные и вторичные.

2) по этиологии: менингококковый, пневмококковый, гемофильный, стафилококковый, стрептококковый, эшерихиозный, клебсиеллезный, протейный, сальмонеллезный, синегнойный и др.

3) По характеру течения: - молниеносное, - острое (до 4 недель), - затяжное (до 3 мес), - хроническое (более 3 мес), - рецидивирующее, - осложненное.

4). По форме тяжести - средне-тяжелое, - тяжелое, - очень тяжелое.

Осложнения БГМ подразделяются:

1) на интракраниальные - отек головного мозга, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, субдуральный выпот, гипоталамическая дисфункция, вентрикулит, эпендиматит, инфаркт, гидроцефалия, дислокационный синдром, синдромы вклинения;

2) общеинфекционные - септический шок, ДВС-синдром, синдром полиорганной недостаточности и др.

VIII. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

БГМ- характеризуются сочетанием общеинфекционной симптоматики, наличием менингеального и общемозгового синдромов, реже очаговых неврологических симптомов. Классическая триада БГМ представлена сочетанием лихорадки, ригидности мышц затылка и нарушением сознания. Клиника заболевания во многом определяется возрастом больного. Чем младше пациент, тем менее специфичны проявления болезни. «Классическую» картину БГМ чаще можно наблюдать у детей старше 6 месяцев жизни и у взрослых. В ряде случаев отсутствие типичных для БГМ симптомов отмечается не только у младенцев, но и в дебюте заболевания у детей более старшего возраста и подростков, что делает затруднительным клиническую диагностику БГМ, основанную на доказательной базе.

Общеинфекционная симптоматика представлена вялостью, слабостью, снижением аппетита, в сочетании с различными проявлениями интоксикационного синдрома, могут отмечаться катаральные и диспептические явления. Заболевание обычно начинается остро, с внезапного подъема температуры тела до 38-40° С. Характерна ригидность температуры к введению «литических» смесей. В некоторых случаях неблагоприятного течения температура тела после краткого подъема или даже без него падает до нормальных или субнормальных цифр, что не соответствует тяжести состояния ребенка, и связано, как правило, с развитием септического шока.

У 10-20% детей с БГМ имеются различные высыпания на кожных покровах. Сыпь в дебюте заболевания м.б. как изначально геморрагической, так и пятнисто-папулезной, что часто расценивается как аллергическая реакция на прием препаратов. В течение последующих нескольких часов появляются геморрагические элементы различного размера и формы от 1-2-х мелких пятен до массивной, звездчатой распространенной сыпи со склонностью к слиянию (характерно для менингококковой, реже для гемофильной инфекции).

Менингеальный синдром представляет собой комплекс симптомов, обусловленных раздражением или воспалением мозговых оболочек. Он включает общемозговые и собственно менингеальные симптомы.

Общемозговые симптомы проявляются интенсивной распирающего характера головной болью, гиперестезией, повторной рвотой, нарушением сознания.

Для детей грудного возраста характерно резкое беспокойство, пронзительный немотивированный «мозговой» крик, тремор ручек, подбородка, обильные срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головы кзади. Визуально может выявляться выбухание большого родничка, расхождение сагиттального и коронарного швов, увеличение окружности головы с расширением венозной сети; более редко можно наблюдать западение родничка как признак внутричерепной гипотензии.

Дети старшего возраста жалуются на сильную распирающую головную боль. Одним из типичных симптомов является повторная рвота, обычно «фонтаном», не связанная с приемом пищи, особенно в утренние часы или ночью. Характерна общая гиперестезия (кожная, мышечная, оптическая, акустическая).

Нарушения сознания характеризуются сменой периода возбуждения в дебюте заболевания, оглушением, сопором и комой. В 30-40% случаев в первые сутки от начала заболевания отмечается развитие судорог, которые могут быть как кратковременными и носить характер фебрильных, так и длительных с развитием судорожного статуса в структуре судорожно-коматозного синдрома на фоне нарастающего отека головного мозга (ОГМ).

Менингеальные симптомы.

Ригидность мышц затылка: невозможность пригибания головы к груди в результате напряжения мышц - разгибателей шеи.

Менингеальная поза («поза ружейного курка» или «лягавой собаки»), при которой больной лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами.

Симптом Кернига: невозможность разгибания в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах (у новорожденных он является физиологическим и исчезает к 4-му месяцу жизни).

Симптом Брудзинского средний (лобковый): при надавливании на лобок в позе лежа на спине происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах.

Симптом Брудзинского нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах.

Выраженность менингеальных симптомов зависит от сроков заболевания и возраста больного. У детей первых месяцев жизни даже при выраженном воспалении оболочек типичных менингеальных симптомов выявить не удается более чем в половине случаев. У детей старше 6 месяцев клиника более отчетливая, а после года, те или иные менингеальные симптомы могут быть определены практически у всех пациентов.

Для диагностики БГМ у детей наиболее значимо определение ригидности мышц затылка

C}.

Очаговые нарушения обусловлены инфарктом, тромбозом корковых вен и синусов, отеком мозга, ликворологическими нарушениями, субдуральным выпотом, развитием энцефалита, непосредственным токсическим воздействием не структуры нерва. Из черепных нервов чаще вовлекаются глазодвигательные, лицевые, слуховые и вестибулярные.

Мышечный тонус у больных в начале заболевания обычно понижен, глубокие рефлексы высокие, часто отмечается анизорефлексия, двусторонний симптом Бабинского. В коматозном состоянии может наблюдаться атония и арефлексия.

Учитывая тот факт, что отсутствие типичных менингеальных симптомов не исключает диагноза БГМ, у всех детей со стойкой лихорадочной реакцией, особенно при неэффективности традиционно используемых антипиретиков, проявлениями общемозгового синдрома (симптомы угнетения/раздражения ЦНС) и /или судорогами на фоне гипер- или нормотермии должен проводиться дифференциальный диагноз с бактериальным гнойным менингитом. {C}

IX. ДИАГНОСТИКА.

Диагностика БГМ у детей производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести состояния и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:

- наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

- неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;

- угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю;

- отказ от лечения.